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Ampliar el conocimiento “del complejo metabolismo del colesterol”, da pautas frente al Riesgo Residual

OLGA VILANOVA  |    29.11.2022 - 21:03

El riesgo cardiovascular residual lipídico (RCR) no cuenta con el suficiente conocimiento y la necesaria concienciación social, política e incluso profesional como para que sea tenido en cuenta e incluido en las estrategias sobre salud cardiovascular, pese a la constatación de que pacientes en tratamiento antilipídico, y supuestamente bien controlados, sufren eventos cardiovasculares de repetición.

Por ello, los expertos consideran prioritario avanzar en la formación de los profesionales y difundir los conceptos esenciales del RCR con la publicación de guías. Estas, han sido entre otras, las herramientas identificadas en el marco de un encuentro de expertos organizado por Diariofarma en Barcelona, con el objetivo de profundizar en los ‘Retos en el abordaje del riesgo cardiovascular’. Este encuentro ha contado con la participación de Antoni Pérez, director de Unidad del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau;  Xavier Pintó, director de la Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Bellvitge; Miquel Gual, coordinador Programa de Síndrome Coronario Agudo Hospital Sant Pau; Antonio Vallano de la Gerencia del Medicamento del Instituto Catalán de la Salud y Gustavo Vitale, director médico de Amarin.

El encuentro, más allá de un abordaje de las características del RCR, su importancia y epidemiología en nuestro país, donde los ponentes han realizado un análisis exhaustivo del RCR lipídico, ha girado en torno a la necesidad de mejora de los procesos asistenciales, así como la formación de los profesionales. En este contexto, Antoni Pérez consideró que uno de los grandes problemas de la atención sanitaria se circunscribe a la gestión. Desde su punto de vista, sería posible, “sin gastar más dinero, con una buena gestión, llegar más allá” en materia de resultados en salud. A este respecto, señaló como fundamental mejorar y lograr una relación fluida entre primaria y especializada. Por otro lado, este experto también abordó la necesidad de incrementar la formación de los profesionales en este campo para acabar con la “inercia terapéutica”, dinámica contra la que “hay que luchar” y ante lo que es necesario protocolizar y que los cambios en la manera de abordar las patologías “se recojan en guías”, aspecto que en el ámbito del RCR “está todo por hacer”.

En sintonía con Pérez, Miquel Gual incidió en la necesidad de protocolizar y “dejar claros los objetivos a seguir”, aunque consideró que más que contar con una unidad especializada debe irse hacía áreas más grandes a nivel poblacional, así como establecer vías o rutas asistenciales para determinados pacientes.

Respecto de los procesos y las rutas asistenciales, Antonio Vallano también destacó la necesidad de abordar el problema existente en la coordinación entre primaria y especializada, si bien no se trata de un problema específico ni de mayor relevancia en el ámbito del RCR, sino que es una cuestión mucho más general. En cualquier caso, Vallano consideró que, siendo el riesgo cardiovascular “una prioridad en general”, sí que existe un aspecto específico en el RCR, respecto del que, ante la falta de conocimiento existente, sería necesario establecer “unos criterios claros para definir este riesgo”. Además, señaló que esta condición debería tener un abordaje integral y, más allá del abordaje con fármacos, lo más relevante sería “apostar por la mejora de los estilos de vida” en cuestiones como la alimentación y la actividad física.

Por su parte, Xavier Pintó destacó que la formación en aspectos lipídicos y en dislipemias es esencial ya que se trata de trastornos que afectan a un porcentaje altísimo de población, por lo que si se pretende una asistencia de calidad y que se profundice en una medicina preventiva correcta, “es básico” que los médicos en general, y específicamente de familia, internistas y todos los profesionales que atienden a pacientes con patologías vasculares, incrementen su conocimiento sobre el metabolismo lipídico. De ahí que Pintó incidiera en la necesidad de avanzar en mejorar el conocimiento ya que existe una “gran laguna”.

Este experto, además, aseguró que existe mucha confusión e inercias que hacen posible que pacientes con isquemia y triglicéridos elevados, solo reciban como tratamiento una estatina “y nada más”. Ante ello, expuso que “no se controla el factor central, no se hace lo que se tiene que hacer”, lo que afianza la relevancia de la formación en conceptos y la utilización de guías, especialmente de cara a pacientes con multimorbilidades.

Respecto a la necesidad de contar con guías y el abordaje de la continuidad asistencial entre primera y especializada, Pintó resaltó la importancia de que los objetivos terapéuticos de ambos niveles estén “armonizados” ya que se observan casos de discrepancias relevantes. A este respecto citó la guía de lípidos y riesgo cardiovascular publicada por el Instituto Catalán de la Salud (ICS) para Atención Primaria. Según dijo, “es necesario que exista una coherencia” en la información que se traslada desde el hospital a la que se transmite en primaria, de otra manera, esta situación desconcierta a los pacientes y “ayuda mucho a la falta de adherencia”.

En relación con el papel que tienen los pacientes en el manejo de sus patologías cardiovasculares, el director de Unidad del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau añadió que también es necesario un cambio por parte de los profesionales que “no solo deben prescribir sino también explicar a los pacientes” diferentes aspectos de la enfermedad ya que, según dijo, “el gran enemigo de conseguir objetivos es la falta de adherencia”. Por ello, para Pérez es clave “explicar al paciente el porqué del tratamiento, la importancia de la regularidad”, así como trasladarles, para que lo asuman, que están ante “tratamientos para toda la vida”.

Reducir el Riesgo Cardiovascular Lipídico

La importancia de reducir los efectos cardiovasculares en pacientes supuestamente controlados, pero en los que se constata que el riesgo continúa existiendo, fue otro de los puntos clave que fueron abordados en el encuentro. De forma unánime los asistentes coincidieron en su relevancia y, en este contexto, Antoni Pérez resaltó que, pese a su reciente descripción, se trata de una condición que “existe y afecta a una proporción muy importante de la población y que se puede evaluar”. Además, destacó que, frente a la situación pasada, “vamos a tener o tenemos herramientas terapéuticas para reducirlo”. Por ello, según él, es necesario hacer todos los esfuerzos necesarios para atajar estas situaciones de riesgo.

Con el objetivo de reducir este riesgo, entra también en juego el papel de la industria farmacéutica. En este sentido, el director médico de Amarin, compañía que ha colaborado en la realización de este encuentro, destacó su compromiso respecto a lo que puede aportar la industria, más allá del fármaco. En concreto, señaló que, en unión con la administración, podrán suplir “parte de la formación que se está demandando”, así como apoyar para lograr una mejor definición y agilización en los procesos asistenciales, “especialmente en ese nexo entre primaria y especializada”. El objetivo sería hacer posible “un seguimiento de los pacientes y que no se pierdan o dejen de tomar los medicamentos”.

Respecto de la terminología, Vitale apuntó que el término utilizado ‘residual’, desde su punto de vista, “no es acertado” ya que podría ser percibido tanto por profesionales como por pacientes “como de menor importancia, cuando en realidad no lo es”.

El papel de la Apo B

A lo largo del debate se profundizó en diversas cuestiones fisiopatológicas, así como de índole bioquímica que parecen estar relacionadas con el RCR y sobre las que es necesario incidir en su conocimiento y hacia las que hay que dirigir los esfuerzos terapéuticos.

En este contexto, Antoni Pérez señaló que más allá de conseguir el objetivo de colesterol LDL (cLDL), es necesario conocer que “aún quedan alteraciones lipídicas relevantes y que conllevan un riesgo adicional y que van a permanecer”, por lo que, según explicó, “no hay que empecinarse en mejorar algo en un solo factor ya que es mucho más rentable cuando se abarcan diferentes mecanismos”. Con la reducción del LDL es posible alcanzar un límite de resultados, por lo que es necesario “actuar por otras vías” para conseguir mayor eficacia, aseguró.

Por su parte, Xavier Pintó confirmó que, aunque con el control del LDL se obtiene “un beneficio enorme”, queda un gran riesgo residual, “debido a que el metabolismo del colesterol es muy complejo”. A este respecto, señaló como necesario impulsar el control de los triglicéridos, así como otras partículas lipoproteicas. Este experto, hizo hincapié en que existen muchos aspectos del metabolismo lipídico que “se nos escapan”, por lo que aseguró que existe un “amplio margen de mejora” a nivel global.

Miquel Gual confirmó que existen otros marcadores para el RCR, cuyos valores se pueden medir y que tendría un valor predictivo. Por tanto, desde su punto de vista, y coincidiendo con Pintó y Pérez, explicó que se podría ir más allá que los propios criterios clásicos de centrarse solo en LDL.

En este contexto, los expertos profundizaron en la importancia de asumir que “los triglicéridos serían el segundo punto central después del colesterol LDL a valorar”. En este sentido, confirmaron que la forma de medirlo sería mediante la determinación de apolipoproteína B (apo B). Antoni Pérez aseguró que en todos los estudios en los que se observan beneficios cardiovasculares “siempre baja la apo B”, mientras que, “cuando no baja no hay beneficios”, aseguró. Además, recalcó que respecto al LDL no importa tanto la cantidad, sino la calidad, es decir cómo actúa. En este sentido, Pintó coincidió con Pérez y aseguró que, tal y como señalan las guías europeas de 2019 y 2021, la apo B será el indicador “más relevante”, por lo que explicó que “siempre que sea posible, se tiene que medir” ya que según dijo, es “fundamental para predecir la evolución” y superará incluso al LDL como marcador.

Durante el encuentro también se abordó qué cambios se esperan en la terapéutica en un futuro, y en este contexto, Pintó explicó que en los pacientes que continúen con la apo B elevada, será necesario “intensificar los tratamientos o añadir un fármaco, si procede”. Por su parte, Pérez señaló que lo que es necesario es “estandarizar la evaluación” con el objetivo de identificar a los pacientes con riesgo ya que, según apuntó, el primer paso importante para hacer medicina de precisión es diagnosticar. Tras ese buen diagnóstico, Pérez señaló que se debería ir hacía el tratamiento, siendo necesario redoblar los esfuerzos en modificar el estilo de vida de estos pacientes, en coincidencia con Vallano. Además, recalcó que actualmente hay fármacos autorizados a nivel europeo, a punto de llegar a España de los que “sin lugar a duda, los pacientes se beneficiarán”.

 


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