¿Cómo se diagnostica la leucemia mieloide aguda?

Ciertos signos y síntomas pudieran sugerir que una persona puede tener leucemia mieloide aguda (AML), aunque se necesitan realizar pruebas para confirmar el diagnóstico.

Señales y síntomas de la leucemia mieloide aguda

La leucemia mieloide aguda (AML) puede causar muchos signos y síntomas diferentes. Algunos ocurren más frecuentemente con ciertos subtipos.

Síntomas generalizados

Los pacientes con AML con frecuencia presentan varios síntomas no específicos (generales). Éstos pueden incluir pérdida de peso, cansancio, fiebre, sudoraciones nocturnas, y pérdida del apetito. Por supuesto, estos síntomas no sólo son causados por la AML, y con más frecuencia son causados por otra afección que no es leucemia.

Problemas causados por bajos niveles de células sanguíneas

La mayoría de los signos y síntomas de la AML son el resultado de la carencia de células sanguíneas normales, lo que sucede cuando las células leucémicas desplazan las células productoras de sangre normales en la médula ósea. En consecuencia, las personas no tienen suficientes glóbulos rojos, glóbulos blancos ni plaquetas normales. Estas carencias se manifiestan en las pruebas de sangre, y también pueden causar síntomas.

Los recuentos bajos de glóbulos rojos (anemia) que pueden causar:

• Cansancio (fatiga).




• Debilidad.




• Sensación de frío.




• Mareo o aturdimiento.




• Dolores de cabeza.




• Dificultad para respirar.

Las infecciones pueden ocurrir debido a una escasez de glóbulos blancos normales (una afección llamada leucopenia) o una escasez de neutrófilos normales (neutropenia). Los neutrófilos son un tipo de glóbulos blancos necesarios para combatir las infecciones bacterianas. Los pacientes con AML pueden contraer infecciones que no parecen desaparecer o pueden contraer una infección después de otra. A menudo, la fiebre va acompañada de la infección.

Aunque las personas con AML pueden tener un recuento alto de glóbulos blancos debido al número excesivo de células leucémicas, estas células no les protegen contra las infecciones de la manera en que lo hacen los glóbulos blancos normales.

Un número disminuido de plaquetas sanguíneas (trombocitopenia) puede causar.

• Exceso de hematomas y sangrado.




• Sangrado nasal frecuente o severo.




• Sangrado de las encías.

Síntomas causados por un elevado número de células leucémicas

Las células cancerosas en la AML (blastos) son más grandes que los glóbulos blancos normales y tienen más dificultad en pasar por diminutos vasos sanguíneos. Si el recuento de blastos sube mucho, estas células tapan los vasos sanguíneos y dificultan que los glóbulos rojos normales (y oxígeno) alcancen los tejidos. A esto se le llama leucostasis. La leucostasis se presenta en pocas ocasiones, aunque es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediatamente. Algunos de los síntomas son parecidos a los que se presentan con un infarto cerebral, e incluyen:

• Dolor de cabeza.




• Debilidad en un lado del cuerpo.




• Habla mal articulada.




• Confusión.




• Soñolencia.

Cuando se afectan los vasos sanguíneos en los pulmones, los pacientes presentan dificultad para respirar. También se pueden afectar los vasos sanguíneos en los ojos, lo que causa visión borrosa o incluso pérdida de visión.

Problemas con hemorragias y coagulación

Los pacientes con cierto tipo de AML llamada leucemia promielocítica aguda (APL) pueden acudir al médico porque presentan problemas con hemorragia y coagulación. Pueden tener muchos sangrados por la nariz, o sangrar en exceso cuando tienen una cortada. Además, estos pacientes pueden presentar inflamación en la pantorrilla debido a un coágulo sanguíneo llamado trombosis venosa profunda (DVT) o dolor en el pecho y dificultad para respirar a causa de un coágulo sanguíneo en los pulmones (embolia pulmonar).

Dolor de huesos o de articulaciones

Algunos pacientes presentan dolores en los huesos o en las articulaciones causados por la acumulación de las células leucémicas en estas áreas.

Inflamación en el abdomen

Las células leucémicas se pueden acumular en el hígado y el bazo y causar que estos órganos aumenten de tamaño. Esto puede notarse como llenura o inflamación del abdomen. Generalmente las costillas inferiores cubren estos órganos, pero cuando están agrandados es posible que el médico los sienta.

Propagación a la piel

Si las células de la leucemia se propagan a la piel, pueden causar protuberancias o manchas que pueden parecer una erupción común. Una acumulación parecida a un tumor de células de la leucemia mieloide aguda debajo de la piel o en otras partes del cuerpo recibe el nombre de cloroma, sarcoma granulocítico o sarcoma mieloide. Rara vez, la AML puede estar presente con solo un cloroma y sin células leucémicas en la médula ósea.

Propagación a las encías

Ciertos tipos de AML se pueden propagar a las encías, causando inflamación, dolor y sangrado.

Propagación a otros órganos

Algunas veces, las células leucémicas se pueden propagar a otros órganos. La propagación al sistema nervioso central (cerebro y a la médula espinal) puede causar dolores de cabeza, debilidad, convulsiones, vómitos, problemas de equilibrio, adormecimiento facial o visión borrosa. En pocas ocasiones, la AML se puede propagar a los ojos, los testículos, los riñones u otros órganos.

Inflamación de los ganglios linfáticos

En pocas ocasiones, la AML se puede propagar a los ganglios linfáticos. Los ganglios afectados en el cuello, en la ingle, en el área de las axilas, o sobre la clavícula, se pueden sentir como protuberancias debajo de la piel

Aunque cualquiera de estos síntomas y signos mencionados pueden ser causados por la AML, también pueden ser causados por otras afecciones. No obstante, si tiene cualquiera de estos problemas, es importante que consulte con su médico de inmediato para que se pueda determinar la causa y recibir tratamiento de ser necesario.

Antecedentes médicos y examen físico

Si los signos y los síntomas sugieren la posibilidad de leucemia, el médico querrá realizar un historial clínico exhaustivo, incluyendo cuánto tiempo se han experimentado los síntomas y si hay o no hay antecedentes de exposición a factores de riesgo.

Durante el examen físico, el médico probablemente prestará atención a los ojos, la boca, la piel, los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo, y el sistema nervioso. Además, buscará áreas de sangrado o hematomas o posibles signos de infección.

Si existe alguna razón para creer que pudiera haber problemas causados por células sanguíneas anormales (como anemia, infecciones, sangrado o hematomas, etc.), el médico analizará sus cuentas sanguíneas. Si los resultados sugieren que la leucemia puede ser la causa, el médico puede referirle a un médico especialista en cáncer, quien puede realizar una o más de las pruebas que se describen a continuación.

Tipos de muestras que se necesitan para confirmar el diagnóstico de leucemia mieloide aguda

Si los síntomas, signos y/o los resultados del examen físico sugieren que usted pudiera tener leucemia, el médico necesitará analizar muestras de células de sangre y médula ósea para estar seguro de este diagnóstico. También se pueden tomar muestras de otros tejidos y células para ayudar a planificar el tratamiento.

Muestras de sangre

Generalmente las muestras de sangre para las pruebas de detección de AML se toman de una vena del brazo.

Muestras de médula ósea

Las muestras de médula ósea se obtienen mediante dos pruebas que generalmente se hacen al mismo tiempo:

• Aspiración de la médula ósea.




• Biopsia de la médula ósea.

Generalmente se toma la muestra del hueso de la parte posterior de la pelvis (cadera), aunque otras veces se usan otros huesos. Si sólo se hace una aspiración, ésta se puede tomar del esternón.

En el procedimiento de aspiración de médula ósea, usted se acuesta en una mesa (ya sea sobre su costado o su barriga). El médico limpiará la piel sobre la cadera y adormecerá el área y la superficie del hueso con un anestésico local. Esto puede causar una breve sensación de escozor o ardor. Luego se inserta una aguja delgada y hueca en el hueso, y se usa una jeringa para aspirar una pequeña cantidad de médula ósea líquida (aproximadamente una cucharada). Hasta con el uso de un anestésico, la mayoría de los pacientes experimentan algo de dolor breve cuando se extrae la médula ósea.

Generalmente se realiza una biopsia de médula ósea inmediatamente después de la aspiración. Se extrae un pequeño trozo de hueso y de médula (aproximadamente 1/16 de pulgada de diámetro y 1/2 pulgada de largo) con una aguja ligeramente más grande que se hace girar al empujarse en el hueso. Esto causa una sensación de presión, y puede causar algo de dolor breve en pocas ocasiones. Una vez que se hace la biopsia, se aplica presión en el sitio para ayudar a prevenir el sangrado.

Estas pruebas de médula ósea se usan para ayudar a diagnosticar la leucemia. También se pueden repetir posteriormente para determinar si la leucemia está respondiendo al tratamiento.

Líquido cefalorraquídeo

El líquido cefalorraquídeo (CSF) es el que rodea el cerebro y la médula espinal. La leucemia se puede propagar al área que rodea el cerebro y la médula espinal. Para confirmar esta propagación, los médicos extraen una muestra de este líquido para realizar una prueba. Al procedimiento que se usa para extraer una muestra de este líquido se le llama punción lumbar.

Para esta prueba, el paciente puede sentarse o acostarse de lado. El médico primero adormece un área de la piel en la parte baja de la espalda sobre la columna vertebral. Entonces se dirige una pequeña aguja hueca entre los huesos de la médula espinal hacia el área que rodea la médula espinal para extraer algo de líquido.

La punción lumbar no se usa frecuentemente para detectar la AML, a menos que el paciente tenga síntomas que podrían ser causados por la propagación de células leucémicas en el sistema nervioso central.

Algunas veces, una punción lumbar se usa para administrar medicamentos de quimioterapia en el CSF a fin de prevenir o tratar la propagación de la leucemia a la médula espinal y al cerebro.

Pruebas de laboratorio usadas para diagnosticar y clasificar la leucemia mieloide aguda

Se puede usar una o más de las siguientes pruebas de laboratorio en las muestras para diagnosticar AML y/o determinar el subtipo específico de AML.

Recuento sanguíneo completo y frotis de sangre periférica

El recuento sanguíneo completo (complete blood count, CBC) es una prueba que mide las diferentes células en la sangre, tal como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. Esta prueba se hace a menudo junto con un diferencial, que indica los números de los diferentes tipos de glóbulos blancos. Para el frotis de sangre periférica, la muestra de la sangre se observa con un microscopio. A través de estas pruebas se analiza con un microscopio la apariencia de los diferentes tipos de células en la sangre, y cuántas de ellas están presentes. Los cambios en los números y en la apariencia de estas células a menudo ayudan a diagnosticar la leucemia.

La mayoría de los pacientes con AML tienen demasiados glóbulos blancos inmaduros en la sangre e insuficientes glóbulos rojos o plaquetas. Muchos de los glóbulos blancos pueden ser mieloblastos (a menudo llamados simplemente blastos), los cuales son células inmaduras formadoras de sangre que no se encuentran normalmente en el torrente sanguíneo. Estas células inmaduras no funcionan como los glóbulos blancos maduros normales. Estos hallazgos pueden sugerir leucemia, pero usualmente la enfermedad no se diagnostica hasta que se analiza una muestra de células de la médula ósea.

Química sanguínea y pruebas de coagulación

Estas pruebas miden las cantidades de ciertos químicos y la capacidad de coagulación de la sangre. Estas pruebas no se usan para diagnosticar leucemia, pero pueden ayudar a detectar problemas en el hígado o los riñones, niveles anormales de ciertos minerales en la sangre, o problemas con la capacidad de coagulación de la sangre.

Exámenes microscópicos rutinarios

Un patólogo (un médico que se especializa en pruebas de laboratorio) observa las muestras de sangre, médula ósea o líquido cefalorraquídeo con un microscopio, y el hematólogo/oncólogo (un médico que se especializa en cáncer y enfermedades de la sangre) del paciente pueden revisarlas.

Los médicos observarán el tamaño, la forma y otras características de los glóbulos blancos en las muestras para clasificarlos en tipos específicos.

Un factor elemental es si las células se ven maduras (como las células sanguíneas normales) o inmaduras (carentes de las características de estas células normales). Las células más inmaduras se llaman mieloblastos (o blastos en su versión abreviada).

El porcentaje de blastos en la médula ósea o sangre es un factor particularmente importante. Para un diagnóstico de la AML por lo general se requiere tener al menos un 20% de blastos en la médula o la sangre. También puede ser diagnosticada si los blastos contienen un cambio cromosómico que ocurre solamente en un tipo específico de AML, aun si el porcentaje no alcanza el 20%. Algunas veces los blastos se parecen a las células inmaduras normales en la médula ósea. Sin embargo, en una médula ósea normal, el recuento de blastos es de 5% o menos. Para considerar que un paciente está en remisión después del tratamiento, el porcentaje de blastos en la médula ósea no debe ser superior al 5%.

Algunas veces simplemente el recuento y el examen de las células no proporcionan un diagnóstico claro. Se pueden hacer pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico de AML.

Citoquímica

Para las pruebas de citoquímica, las células se exponen a tinciones (colorantes) químicas que reaccionan solamente con algunos tipos de células leucémicas. Estas tinciones causan cambios de color que se pueden observar con un microscopio y que pueden ayudar al médico a determinar los tipos de células presentes. Por ejemplo, un colorante puede ayudar a distinguir las células de AML de la leucemia linfocítica aguda (ALL). El colorante hace que los gránulos de la mayoría de las células de la AML aparezcan como puntos negros en el microscopio, pero no hace que las células de la ALL cambien de color.

Citometría de flujo e inmunohistoquímica

La citometría de flujo se usa con frecuencia para analizar las células de las muestras de médula ósea y sangre. Es muy útil para determinar el tipo exacto de leucemia.

La prueba busca ciertas sustancias en la superficie de las células, lo cual ayuda a identificar el tipo a que pertenecen. Una muestra de células se trata con anticuerpos especiales (proteínas inmunitarias sintéticas) que se adhieren sólo a las células si estas sustancias están presentes en su superficie. Las células son luego pasadas por delante de un rayo láser. Si se han adherido anticuerpos a las células, el rayo láser causa que reflejen luz, y esto se puede medir y analizar por medio de una computadora. Los grupos de células se pueden separar y contar mediante estos métodos.

En las pruebas de inmunohistoquímica, las células de las muestras de la sangre o de la médula ósea son tratadas con anticuerpos especiales. Pero en lugar de usar un rayo láser y una computadora, la muestra se trata para que ciertos tipos de células cambien de color cuando se observan con un microscopio.

Estas pruebas se usan para determinar el inmunofenotipo de las células; esto es, la clasificación de las células leucémicas de acuerdo con las sustancias (antígenos) presentes en su superficie. Los tipos específicos de células leucémicas tienen diferentes antígenos, dependiendo de su célula de origen y cuán maduras son, y esta información puede ser útil en la clasificación de AML.

Citogenética

Para esta prueba, se observan los cromosomas (cadenas largas de ADN) de una célula con un microscopio. Las células humanas normales contienen 23 pares de cromosomas, cada una de las cuales tiene cierto tamaño y se tiñe de cierta manera. En algunos casos de AML, las células han sufrido cambios cromosómicos que se pueden observar con un microscopio.

Por ejemplo, es posible que dos cromosomas intercambien algo de su ADN, de manera que parte de un cromosoma se adhiere a parte de un cromosoma diferente. Este cambio, llamado translocación, se puede observar usualmente con un microscopio. También son posibles otros cambios en los cromosomas (vea información más adelante). El reconocimiento de estos cambios puede ayudar a identificar ciertos tipos de AML, y puede ser importante para determinar el pronóstico del paciente.

El resultado de esta prueba normalmente tarda de 2 a 3 semanas porque las células leucémicas deben crecer en cajas de Petri durante un par de semanas antes de que sus cromosomas se puedan observar con un microscopio.

Los resultados de las pruebas citogenéticas se escriben en una forma abreviada que describe cuáles cambios en los cromosomas están presentes:

• Una translocación, escrita como t(8;21), por ejemplo, significa que una parte del cromosoma 8 está ubicada ahora en el cromosoma 21 y viceversa.




• Una inversión, escrita como inv (16), por ejemplo, significa que parte del cromosoma 16 está volteada y se encuentra en orden inverso, pero se mantiene unida al cromosoma de origen.




• Una supresión, escrita como del(7) o -7, por ejemplo, indica que se ha perdido parte del cromosoma 7.




• Una adición o una duplicación, +8, por ejemplo, significa que todo o parte del cromosoma 8 se ha duplicado, y se encuentran demasiadas copias de él dentro de la célula.

No todos los cambios cromosómicos se pueden ver en un microscopio. A menudo, otras pruebas de laboratorio pueden detectar estos cambios.

Hibridización in situ con fluorescencia (FISH)

Este procedimiento es similar a la prueba citogenética. Utiliza tintes fluorescentes especiales que sólo se adhieren a genes específicos o partes de cromosomas particulares. La prueba FISH puede encontrar los cambios cromosómicos (como translocaciones) que son visibles en un microscopio en las pruebas citogenéticas convencionales, así como algunos cambios que son demasiado pequeños para verlos con la prueba citogenética usual.

La prueba FISH se puede usar para detectar cambios en genes específicos o en partes de los cromosomas. Se puede usar en muestras regulares de sangre o de médula ósea sin necesidad de primero hacer cultivos de las células en un laboratorio. Esto significa que los resultados están frecuentemente disponibles con más rapidez que en la prueba de citogenética regular. La desventaja consiste en que solo identifica ciertos cambios genéticos o cromosómicos de modo que el médico tiene que saber lo que está buscando antes de realizar la prueba.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Esta prueba de ADN de alta sensibilidad también puede encontrar algunos cambios genéticos y cromosómicos tan pequeños que no se pueden ver con el microscopio. La prueba es útil en detectar cambios genéticos que están presentes solo en pocas células, constituyendo una buena herramienta para detectar pequeños números de células leucémicas en una muestra (como después del tratamiento). Al igual que la FISH, esta prueba solo identifica ciertos cambios genéticos o cromosómicos de modo que el médico tiene que saber lo que está buscando antes de realizar la prueba.

Estudios por imágenes para la leucemia mieloide aguda

Los estudios por imágenes utilizan rayos X, ondas sonoras, campos magnéticos o partículas radioactivas para obtener imágenes del interior del cuerpo. La leucemia por lo general no forma tumores visibles, por lo que los estudios por imágenes a menudo no son útiles para hacer el diagnóstico. Cuando los estudios por imágenes se realizan en personas con AML, habitualmente se hacen para detectar infecciones u otros problemas, no para detectar la leucemia misma. En pocos casos se pueden hacer los estudios por imágenes para ayudar a determinar la extensión de la enfermedad, si se piensa que puede haberse propagado más allá de la médula ósea y la sangre.

Radiografías

Las radiografías del tórax pudieran hacerse si se sospecha que hay una infección pulmonar.

Tomografía computarizada

Este estudio puede ayudar a detectar si cualquiera de sus ganglios linfáticos u órganos está agrandado. Generalmente no se necesita para diagnosticar la AML, pero puede hacerse si su médico sospecha que la leucemia se está desarrollando en un órgano, como su bazo.

La tomografía computarizada (computed tomography, CT) es un tipo de radiografía que produce imágenes transversales detalladas de su cuerpo. A diferencia de una radiografía regular, las CT pueden mostrar el detalle en tejidos blandos (tal como órganos internos).

El tomógrafo computarizado que se utiliza para este estudio consiste en un anillo similar a una rosca (dona) grande, con una camilla estrecha que se encuentra en la abertura central. Usted tendrá que acostarse inmóvil sobre la camilla mientras se realiza el examen. Las tomografías computarizadas toman más tiempo que las radiografías convencionales, y usted podría sentirse un poco confinado por el anillo mientras se toman las fotografías.

Antes del estudio, pueden pedirle que tome una solución de contraste y/o que reciba una inyección intravenosa (IV) de un material de contraste que ayuda a delinear mejor las áreas anormales del cuerpo. Puede que usted necesite una línea intravenosa (IV) para inyectarle el material de contraste. El tinte de contraste puede causar una sensación de sonrojo o calor en el rostro o en otras áreas del cuerpo. Algunas personas presentan ronchas o raras veces reacciones alérgicas más graves como dificultad para respirar y presión arterial baja. Asegúrese de decir al médico si alguna vez ha tenido alguna reacción a cualquier material de contraste usado para rayos X.

En algunos casos se puede usar una CT para guiar con precisión una aguja de biopsia hacia la anomalía sospechada, como un absceso. Para este procedimiento, llamado biopsia por aguja guiada por tomografía computarizada, usted permanece en la camilla de la CT, mientras un radiólogo mueve una aguja de biopsia a través de la piel y hacia la localización de la masa. Las tomografías computarizadas se repiten hasta que la aguja esté dentro de la masa. Entonces, se extrae una muestra y se observa con un microscopio.

Estudio PET/CT: algunas máquinas combinan una CT con una PET. Para la tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET) se inyecta glucosa (una forma de azúcar), la cual contiene un átomo radioactivo, en la sangre. Debido a que las células cancerosas en el cuerpo crecen rápidamente, éstas absorben grandes cantidades de azúcar radiactivo. Una cámara especial puede entonces crear una imagen de las áreas de radiactividad en el cuerpo. La PET/CT permite al médico comparar las áreas de mayor radioactividad en la PET con la apariencia más detallada de esa área en la CT.

Imágenes por resonancia magnética

Al igual que la tomografía computarizada (CT), las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) proveen imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Sin embargo, la MRI utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. La energía de las ondas de radio es absorbida por el cuerpo y luego liberada en un patrón formado por el tipo de tejido del cuerpo y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. El gadolinio, una sustancia de contraste, a menudo se inyecta en una vena antes de realizar el estudio para mostrar mejor los detalles. Este es un contraste diferente al usado para la CT. Por lo tanto, ser alérgico a un contraste no significa que usted es alérgico al otro tipo.

Las imágenes por resonancia magnética son muy útiles para examinar el cerebro y la médula espinal, pero a menudo no se necesitan en personas con AML.

Las imágenes por resonancia magnética toman más tiempo que las tomografías computarizadas, a menudo hasta una hora. Puede que durante la realización del estudio, permanezca acostado dentro de un tubo estrecho lo cual puede resultar incómodo y confinante para algunas personas. Las nuevas máquinas de MRI más abiertas pueden ser otra opción. La máquina de MRI produce un zumbido fuerte y martillante que puede resultar incómodo. En algunos lugares se proveen audífonos o tapones para los oídos con el fin de ayudar a bloquear este ruido.

Ecografía (ultrasonido)

La ecografía usa ondas sonoras y sus ecos para producir una imagen de los órganos internos o masas. Con frecuencia, para esta prueba se coloca un pequeño instrumento que parece un micrófono y que se llama transductor sobre la piel del área a examinarse (la piel primero se lubrica con gel). Un transductor emite las ondas sonoras y detecta los ecos a medida que rebotan de los órganos. Una computadora convierte el eco en una imagen que aparece en la pantalla.

Se puede usar para observar los ganglios linfáticos cercanos a la superficie del cuerpo o para observar órganos inflamados dentro de su abdomen, como los riñones, el hígado y el bazo.

Esta prueba es fácil de realizar y en ella no se utiliza radiación. Para la mayoría de las ecografías, usted simplemente se acuesta en una camilla, y un técnico mueve el transductor a la parte de su cuerpo que está bajo estudio.