Artículo de opinión de Jaume Puig Junoy, Distinguished Professor, UPF-Barcelona School of Management, sobre su visión acerca del Proyecto de Real Decreto por el que se regula el procedimiento de financiación y fijación de precios de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud a lo largo de una serie de cinco artículos que iremos publicando en Diariofarma (3/5).
Una arquitectura ambiciosa, pero demasiado compleja
El Proyecto de Real Decreto por el que se regula el procedimiento de financiación y fijación de precios de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud pretende ordenar un proceso que hasta ahora ha sido poco explícito en algunas de sus fases. La dirección general es adecuada: separar la evaluación técnica de la decisión de financiación y precio y hacer más trazable el recorrido entre ambas. La CNMC también valora positivamente esta mayor estructuración del procedimiento. El problema aparece cuando esa separación se traduce en una sucesión excesiva de órganos y procedimientos.
El caso más discutible es el Grupo de Adopción de medicamentos. El Real Decreto 415/2026 le atribuye una “valoración final sobre la posición relativa” del medicamento, que posteriormente se traslada a los órganos competentes para la toma de decisiones de financiación y precio. Por su composición y funciones, corre el riesgo de convertirse en un pequeño parlamento difícil de gestionar, situado entre quienes realizan la evaluación y quienes finalmente deben decidir. La dificultad no es solo su tamaño. También resulta cuestionable añadir una nueva capa de valoración cuando la responsabilidad de financiación y precio corresponde a otro órgano.
Una alternativa institucional, que requeriría modificar el Real Decreto 415/2026, sería prescindir del Grupo de Adopción y organizar esta deliberación mediante ponencias reducidas dentro de la propia CIMP, con apoyo técnico estable y posibilidad de incorporar expertos cuando sea necesario. Estas ponencias podrían estudiar el expediente, integrar los informes disponibles y formular una propuesta para el pleno. Se mantendría así la separación entre evaluación técnica y decisión, pero la deliberación previa quedaría situada dentro del órgano que debe asumir la responsabilidad final.
La comparación reciente de diez sistemas de HTA documenta una gran diversidad: agencias independientes, comités asesores y unidades integradas en ministerios o autoridades nacionales. No emerge un modelo institucional único. En algunos sistemas las funciones están más separadas; en otros, como los arreglos descritos para Alemania o China, el pagador o el órgano de decisión participa directamente en la valoración o en la decisión. La conclusión prudente es que la separación funcional debe ser clara, pero no exige reproducir una misma arquitectura institucional.
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Por tanto, separar funciones no exige multiplicar instituciones. Una arquitectura eficiente debería mantener independencia técnica allí donde es necesaria, pero reducir pasos intermedios que no aporten una función diferenciada. El criterio no debería ser cuántos órganos participan, sino qué aporta cada uno y quién responde finalmente por la decisión.
Decidir en un SNS descentralizado: responsabilidad y presupuesto
La arquitectura institucional española tiene además una característica que no puede tratarse como secundaria: el SNS es un sistema descentralizado. Las decisiones de financiación y precio se adoptan fundamentalmente en el nivel central, mientras que las comunidades autónomas gestionan y soportan una parte muy importante de sus consecuencias presupuestarias. La gobernanza debería reflejar mejor esta relación entre capacidad de decidir y responsabilidad financiera.
La cuestión no consiste simplemente en aumentar la representación territorial. Hay que alinear participación en la decisión y responsabilidad presupuestaria. Cuando quien adopta una decisión no soporta plenamente sus consecuencias financieras aparecen incentivos débiles para internalizar su coste. Es el conocido problema del “yo invito, tú pagas”. La organización institucional debería reducir ese desacoplamiento, no reforzarlo.
Por ello, sería preferible reforzar el peso efectivo de las comunidades autónomas dentro de la CIMP —donde todas están representadas pero solo tres ejercen voto— antes que mantener una segunda estructura de amplia representación territorial. Su composición y reglas de funcionamiento deberían favorecer que quienes posteriormente financian e implementan las decisiones participen de forma coherente en su adopción. Esto reforzaría también la rendición de cuentas: resultaría más fácil identificar quién decidió y bajo qué responsabilidad.
Existe además una segunda condición para mejorar esa responsabilidad. Las decisiones centrales de financiación y precio deberían adoptarse dentro de una restricción presupuestaria plurianual. No se trata de asignar a cada medicamento un techo presupuestario automático ni de sustituir la evaluación de su valor por una regla fiscal. Se trata de impedir que cada decisión se adopte como si fuera independiente de las demás, cuando múltiples innovaciones compiten por recursos sanitarios limitados.
Una referencia presupuestaria plurianual permitiría hacer más visible el efecto agregado de las decisiones y su coste de oportunidad. Su importancia aumenta precisamente en un sistema donde el nivel que decide y los niveles que ejecutan el gasto no coinciden plenamente. Cómo definir esa restricción —qué presupuesto debe incluir, qué horizonte temporal utilizar y hasta qué punto debe ser vinculante— merece, sin embargo, un análisis específico.
Desde un criterio de diseño institucional, la descentralización no obliga a duplicar la evaluación de un mismo medicamento o tecnología sanitaria. Pueden compartirse métodos, evidencia y evaluación técnica mientras determinadas decisiones de implementación se adaptan al contexto territorial. La comparación internacional muestra que la autoridad final sobre cobertura puede situarse en niveles nacionales o, en sistemas federales, subnacionales; a partir de ahí, corresponde a cada sistema definir con claridad quién evalúa, quién decide, quién financia y cómo se coordinan esos niveles.
Pero la descentralización no es solamente un problema que deba controlarse. También puede ser una fuente de experimentación y aprendizaje. Las comunidades autónomas pueden probar diferentes modelos de financiación, compra, contratación o gestión del acceso y aportar evidencia sobre qué soluciones funcionan mejor. La diversidad institucional puede convertirse así en una ventaja del SNS, siempre que los resultados sean comparables, se evalúen y exista capacidad para extender a otros territorios las experiencias que hayan demostrado mejores resultados.
La coordinación estatal debería, por tanto, evitar duplicaciones innecesarias sin eliminar la capacidad territorial para innovar. Métodos y evidencia comunes son compatibles con diferentes formas de compra o implementación. El objetivo no debería ser uniformar todo, sino combinar reglas comunes allí donde generan eficiencia con suficiente margen territorial para experimentar y aprender.
Menos capas y responsabilidades mejor alineadas
La comparación internacional permite extraer una conclusión más limitada, pero útil. No existe una única forma jurídica o institucional de organizar la HTA: los sistemas analizados difieren en independencia, capacidad técnica, autoridad sobre financiación y relación con los pagadores, y también en el carácter vinculante de sus resultados. Por ello, más que atribuir la calidad de la gobernanza a una forma organizativa concreta, conviene examinar cómo se distribuyen autoridad, funciones y responsabilidad.
Esta diversidad obliga a evitar una conclusión demasiado fácil: no existe una agencia o comité extranjero que pueda importarse directamente a España. Sí aparecen criterios de diseño relevantes. Uno es equilibrar independencia técnica y responsabilidad pública. Otro es conectar la evaluación con financiación, precio e implementación. Y un tercero es disponer de capacidad técnica suficiente. Dai et al muestran diferencias importantes en dotación de personal y modelos de trabajo, incluida la combinación de capacidad interna con revisión o apoyo externo. La capacidad institucional importa tanto como el organigrama.
Para España, esto apunta hacia una arquitectura relativamente sencilla: evaluación técnica independiente, deliberación eficiente próxima al órgano decisor y una CIMP reforzada como centro de responsabilidad sobre financiación y precio. Las comunidades autónomas deberían tener en ella una participación coherente con su responsabilidad presupuestaria, mientras equipos técnicos sólidos y ponencias específicas pueden proporcionar el análisis necesario sin añadir nuevas capas institucionales permanentes.
La CNMC acierta al insistir en una mayor trazabilidad entre la valoración previa y la decisión final. Ese mismo principio debería extenderse a toda la arquitectura: cada órgano debe justificar su existencia mediante una función necesaria y claramente diferenciada. Más estructuras no significan necesariamente más garantías. También pueden significar más tiempo, mayores costes de coordinación y una responsabilidad final más difícil de identificar.
La reforma ofrece, por tanto, una oportunidad para simplificar y, al mismo tiempo, reforzar la gobernanza. Menos complejidad no significa menos evaluación, menos participación ni menos garantías. Significa situar cada función donde puede desempeñarse mejor, acercar la deliberación a quien decide y alinear las decisiones con quienes soportan sus consecuencias.
En un SNS descentralizado, la buena gobernanza debería combinar finalmente cuatro elementos: evidencia común, responsabilidades claras, disciplina presupuestaria y capacidad para experimentar territorialmente. El objetivo no es centralizar todas las decisiones ni fragmentarlas entre diecisiete sistemas. Es conseguir que pueda saberse quién evalúa, quién decide, quién financia y quién responde, y que la descentralización se utilice también para aprender qué formas de financiación y compra funcionan mejor.
Jaume Puig Junoy es Distinguished Professor, UPF-Barcelona School of Management
María Jesús Lamas, directora de la Agencia Española de Medicamentos (Aemps).: 
César Hernández, director general de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia.: 
Raquel Yotti, comisionada del Perte para la Salud de Vanguardia: 
Juan Yermo, director general de Farmaindustria.: 