La Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (Sefap) plantea incorporar la identificación de las cascadas de prescripción como una de las herramientas clínicas de seguridad en Atención Primaria. Esta medida responde a la necesidad de evitar que el sistema sanitario interprete un síntoma secundario como una afección diferente y añada un segundo fármaco para tratarlo. Este fenómeno en cadena incrementa la polifarmacia, complica los tratamientos y multiplica los riesgos para la salud de los pacientes.
La iniciativa forma parte del inicio de la campaña 'La necesidad invisible', orientada a visibilizar la utilidad de una revisión global y continuada de la medicación en el ámbito ambulatorio.
El punto de partida del proyecto se basa en una investigación reciente publicada en la revista The BMJ (The British Medical Journal of Medicine). El trabajo analizó los registros de dispensación de 2.297.942 personas de 66 o más años en Ontario, Canadá, que vivían en la comunidad. La investigación partió de un consenso internacional Delphi constituido por 65 combinaciones de riesgo. A través de este análisis, los investigadores identificaron 24 cascadas de prescripción prioritarias atendiendo a su frecuencia e impacto real en la población.
Entre las secuencias más habituales detectadas en dicha investigación destacó la prescripción de hierro seguida de laxantes, que se registró en un 11,9 por ciento de los casos analizados. A esta combinación le siguió el inicio de estatinas seguido de analgésicos, presente en un 10,9 por ciento de los registros, y el uso de inhibidores de la colinesterasa seguidos de fármacos hipnóticos, que alcanzó un 10,3 por ciento. El trabajo científico reveló también combinaciones caracterizadas por una fuerte relación temporal entre las dos prescripciones, como la toma de corticosteroides seguida de antipsicóticos, el uso de laxantes seguido de antidiarreicos o la administración de inhibidores de la colinesterasa seguida de antieméticos.
Ordenación de señales poblacionales
El objetivo esencial del estudio no consistió en elaborar una lista de combinaciones prohibidas. Algunas secuencias pueden estar plenamente justificadas desde el punto de vista médico y otras pueden responder a una indicación independiente dentro de la evolución del paciente. El interés principal del trabajo radica en ordenar señales según su posible impacto poblacional para ofrecer un punto de partida manejable durante la revisión de los tratamientos y el diseño de actuaciones de seguridad.
La secretaria de la junta de gobierno de la Sefap, Regina Sandra Benavente Cantalejo, explicó la trascendencia de este enfoque para la práctica diaria. De la señal poblacional a una herramienta clínica del FAP, la metodología del estudio identifica una tarea que requiere una integración clínica directa. Este proceso exige localizar la señal, comprobar la indicación de ambos medicamentos, reconstruir cuándo aparecieron el síntoma y la segunda prescripción, valorar las alternativas sobre el medicamento inicial, acordar la decisión con el profesional responsable e incorporar el seguimiento.
Benavente Cantalejo señaló que “una alerta aislada puede señalar una coincidencia; la seguridad aparece cuando esa información se transforma en una hipótesis clínica contextualizada, una actuación y una comprobación posterior”. A juicio de la portavoz de la organización, esta cadena de trabajo continuado es lo que “diferencia una herramienta clínica de una mera alerta informática”.
Integración en el trabajo del farmacéutico
El farmacéutico de Atención Primaria cuenta con la capacidad técnica para reconstruir la historia farmacoterapéutica del paciente, relacionarla con la evolución clínica, compartir la valoración con el resto del equipo sanitario y seguir la intervención realizada hasta comprobar si el problema se resolvió. Como destacó Benavente Cantalejo, “esa visión longitudinal permite hacer visible una necesidad que la fragmentación por enfermedades, prescriptores o episodios puede ocultar”.
La lista priorizada elaborada en la investigación ofrece además una aplicación directa a escala poblacional. Los sistemas de información de los servicios de salud podrían emplearse para localizar a los pacientes que presenten las secuencias de mayor interés, ordenar la revisión del tratamiento según el nivel de riesgo y facilitar listados de trabajo para los equipos de Atención Primaria.
Desde la Sefap se considera que “el FAP está en una posición adecuada para contribuir al diseño y la gobernanza clínica de estos programas: seleccionar señales de rendimiento suficiente, evitar alertas indiscriminadas, revisar cada caso con información clínica, registrar la actuación y evaluar sus resultados”. De este modo, la herramienta permite conectar la seguridad individual con la mejora de la calidad de la prescripción en el conjunto de la población.
Un enfoque continuo de la farmacoterapia
Con la campaña 'La necesidad invisible', la sociedad científica irá presentando de forma progresiva diversos problemas y herramientas que exigen una lectura longitudinal de la farmacoterapia del paciente ambulatorio complejo. Las cascadas de prescripción constituyen la primera entrega de esta serie de actuaciones. La entidad aclaró que no toda secuencia implica necesariamente un error médico, sino que reconocerla permite formular a tiempo una pregunta decisiva frente a un nuevo síntoma o un nuevo tratamiento: ante un nuevo síntoma o un nuevo tratamiento, ¿estamos ante una nueva enfermedad o ante una posible consecuencia de la medicación?
La respuesta a esta cuestión no se obtiene únicamente mediante una consulta a una base de datos automatizada. La resolución requiere conocimiento farmacoterapéutico especializado, acceso directo a la historia clínica del paciente, coordinación constante con el equipo de salud y seguimiento continuado. La Sefap recalcó que la revisión global es la vía para impedir que los usuarios acaben tomando fármacos innecesarios.
Lilisbeth Perestelo: 
