De garantizar los biomarcadores a medir sus resultados, el nuevo desafío de Cataluña

Cataluña ha conseguido construir un modelo organizado de acceso a los biomarcadores oncológicos, pero el siguiente desafío va más allá de garantizar la disponibilidad de las pruebas. Su aplicación efectiva en la práctica clínica, la coordinación entre profesionales y centros, la adaptación a nuevas necesidades diagnósticas y la evaluación de los resultados constituyen los principales retos de una estrategia que ha permitido avanzar en la implantación de la oncología de precisión.

La instrucción de CatSalut de 2021 que creó el Programa de Oncología de Precisión permitió la designación de centros de referencia y la financiación específica permitió organizar una red de centros de referencia que facilita el acceso a las pruebas sin que todos los hospitales realicen las mismas determinaciones. Sin embargo, los circuitos asistenciales, la formación y la coordinación entre servicios todavía presentan dificultades. A ello se suma la necesidad de evaluar los resultados del programa y comprobar si la equidad prevista se traduce en beneficios reales para los pacientes.

Estas cuestiones centraron el Encuentro de Expertos ‘Retos en el desarrollo de biomarcadores oncológicos: el caso de Cataluña‘ organizado por Diariofarma, con la colaboración de Menarini Stemline, en el que participaron Manel Fontanet, técnico del Área del Medicamento de la Gerencia del Medicamento de Servicio Catalán de Salud (CatSalut); Pilar Mur, coordinadora del Programa de Oncología de Precisión de CatSalut; Joan Albanell, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital del Mar; Mónica Gómez-Valent, vicepresidenta de la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica; Beatriz Bellosillo, jefa de sección del Servicio de Patología del Hospital del Mar; Elisenda Martínez, presidenta de la Asociación Española de Cáncer de Mama Metastásico, y Pilar Aliseda, directora médica de Menarini Stemline. El coloquio estuvo moderado por José María López Alemany, director de Diariofarma.

Una red para que el acceso no dependa del hospital

Fontanet situó la equidad como uno de los principios del programa. “Cuando hablamos de equidad no quiere decir que todos los centros lo hagan todo, sino que todos los ciudadanos tengan acceso a todas las intervenciones que se proponen”, explicó. El trabajo en red facilita el acceso a las pruebas recomendadas, con independencia del hospital. También destacó que la experiencia en oncología puede servir de referencia para otras áreas terapéuticas.

La instrucción de CatSalut de 2021 estableció el marco organizativo del programa de oncología de precisión y los criterios para la designación de los centros de referencia. Pilar Mur explicó que su selección tuvo en cuenta la experiencia de los profesionales, las acreditaciones necesarias, la calidad de los procedimientos y la capacidad de interpretación de los resultados. Estos criterios pretenden homogeneizar las indicaciones y el acceso a las pruebas.

El programa también establece mecanismos de coordinación ya que cuenta con grupos de trabajo, un comité científico que revisa periódicamente las propuestas y un comité de dirección. Además, se han elaborado modelos comunes de consentimiento informado, solicitudes de estudios genéticos e informes de resultados. Para Mur, esta estandarización debe acompañarse de una comunicación eficaz con los profesionales, que necesitan conocer tanto las indicaciones como los procedimientos para derivar las muestras.

Desde la oncología médica, Joan Albanell defendió la decisión de CatSalut de convertir la experiencia acumulada en investigación clínica y diagnóstico molecular en una prestación organizada. “No todos estamos haciendo todo lo que nos gustaría porque en Cataluña todos queremos hacer todo”, reconoció aunque defendió la organización llevada a cabo. Sostuvo que la definición de centros de referencia y la monitorización de los circuitos han contribuido a que la equidad en el acceso al diagnóstico molecular sea una realidad asistencial. También destacó la incorporación de biomarcadores asociados a nuevas opciones terapéuticas.

Beatriz Bellosillo destacó la experiencia de los laboratorios y valoró especialmente que el programa haya establecido un marco de actuación y definido un conjunto mínimo de estudios de secuenciación masiva al que deben poder acceder los pacientes, aunque las determinaciones no se realicen en su hospital.

Destacó también que el programa debe evolucionar más allá de la secuenciación masiva y revisar sus prestaciones conforme se actualiza la cartera común. Entre los avances organizativos señaló los comités para discutir resultados moleculares y facilitar su interpretación clínica. “A veces esa información si no está correctamente interpretada igual no nos sirve de nada”, advirtió.

La patóloga valoró, además, la existencia de procedimientos de respaldo ante incidencias técnicas que impidan realizar determinadas pruebas. El programa contempla alternativas para mantener la actividad diagnóstica cuando falla un equipo, sin necesidad de improvisar soluciones en cada ocasión.

Mónica Gómez-Valent puso el acento en la necesidad de que la información molecular se interprete de forma multidisciplinar y se traduzca en decisiones terapéuticas viables. Desde la perspectiva de la farmacia clínica, advirtió de que los resultados diagnósticos pueden exigir decisiones compartidas entre oncología, anatomía patológica y farmacia hospitalaria, especialmente cuando existen dificultades para acceder a determinados tratamientos. La coordinación debe garantizar que las decisiones adoptadas por un servicio puedan trasladarse efectivamente a la asistencia.

Destacó que estos desafíos forman ya parte de la actividad cotidiana de los hospitales. Además, defendió que la información y la coordinación no deben quedar circunscritas al ámbito hospitalario, sino extenderse a atención primaria y farmacia comunitaria. El abordaje de la enfermedad oncológica, recordó, va más allá de la selección del tratamiento y requiere atender las distintas necesidades del paciente.

Elisenda Martínez aportó la perspectiva de las pacientes y coincidió con la definición de equidad defendida por Fontanet, pero recordó que la disponibilidad de una tecnología no equivale necesariamente al acceso efectivo al diagnóstico y al tratamiento. La experiencia de las pacientes con cáncer de mama metastásico muestra la importancia de superar las diferencias territoriales y facilitar el acceso a nuevas oportunidades terapéuticas y de investigación.

Pilar Aliseda destacó la posición pionera de Cataluña, favorecida por la investigación de sus hospitales y por un programa específico de medicina de precisión. Valoró la existencia de centros capacitados y circuitos establecidos, pero advirtió de que uno de los principales retos será incorporar con rapidez los biomarcadores que se añadan a la cartera común del Sistema Nacional de Salud.

Aliseda subrayó también que los biomarcadores no deben contemplarse únicamente como herramientas para seleccionar terapias dirigidas. Algunos tienen valor diagnóstico o pronóstico y proporcionan información sobre la biología del tumor y su posible evolución, relevante para orientar las decisiones clínicas.

Del laboratorio al paciente, el circuito que aún debe mejorar

Las dificultades para trasladar la oncología de precisión a la actividad cotidiana de los hospitales constituyen uno de los principales desafíos del programa catalán. Mónica Gómez-Valent puso el acento en las diferencias entre el diseño del programa y su aplicación asistencial. “Desde el CatSalut, la teoría es correcta y se asume como muy bien estructurado. Pero luego el día a día de los centros es donde tenemos las dificultades”, señaló.

La comunicación entre profesionales y servicios presenta también dificultades. Gómez-Valent advirtió de que los sistemas de información no siempre facilitan el intercambio de datos y planteó la necesidad de revisar cómo se transmiten las indicaciones y decisiones clínicas, especialmente por sus posibles repercusiones sobre los tiempos asistenciales. “A veces es problemático el propio centro, porque a veces la información llega al centro, pero no llega a los profesionales del centro”, explicó.

La farmacéutica insistió en trasladar el modelo multidisciplinar a la organización interna de los hospitales, más allá de los comités. Oncólogos, patólogos, genetistas y farmacéuticos clínicos deben participar desde las primeras fases del proceso asistencial para contribuir a las decisiones terapéuticas y al seguimiento de los pacientes.

La biopsia líquida ejemplifica estas dificultades. Pilar Aliseda puso como ejemplo la detección de mutaciones adquiridas en ESR1 en cáncer de mama metastásico, una aplicación menos consolidada que en cáncer de pulmón. En hospitales de otras comunidades todavía existen dudas sobre qué servicio debe asumir las pruebas, entre anatomía patológica, análisis clínicos, genética o laboratorios moleculares de oncología, una cuestión que consideró resuelta en Cataluña. También advirtió de que la disponibilidad de tecnologías analíticas validadas no basta para garantizar el proceso diagnóstico, ya que los errores en la extracción, conservación o transporte de las muestras pueden comprometer su calidad.

Beatriz Bellosillo coincidió en la relevancia de estos problemas, pero situó el problema incluso antes de la manipulación de la muestra. La incorporación de la biopsia líquida exige definir quién solicita la determinación, cuándo se obtiene la sangre, qué profesionales intervienen y cómo se organiza su traslado al laboratorio. Para ella, este es el “principal problema para implantar la biopsia líquida”. La complejidad aumenta cuando la prueba debe solicitarse ante la progresión de la enfermedad y es necesario coordinar la consulta oncológica, la extracción y el envío sin introducir demoras.

Desde CatSalut, Pilar Mur explicó que la incorporación de nuevas indicaciones de biopsia líquida incluye la elaboración de instrucciones específicas para los centros solicitantes y el suministro de los materiales necesarios. La coordinadora del programa reconoció que pueden producirse incidencias, pero defendió la existencia de procedimientos para reducirlas y facilitar que las muestras lleguen a los laboratorios de referencia en condiciones adecuadas.

Gómez-Valent insistió en que las instrucciones deben acompañarse de formación efectiva. Advirtió de que las dificultades organizativas pueden ocasionar retrasos asistenciales y reclamó la implicación de todos los servicios, desde la solicitud de la prueba hasta la dispensación y seguimiento de los tratamientos.

La formación constituyó otra prioridad y Mur confirmó que es un objetivo del programa. Bellosillo recordó que parte de los recursos distribuidos en Cataluña el año anterior se destinó a este ámbito y a necesidades informáticas, y no solo a equipamiento. La incorporación de nuevos biomarcadores también exige validar procedimientos y adaptar los laboratorios.

La actualización de conocimientos constituye otro reto para una cartera de biomarcadores que evoluciona al ritmo de la evidencia científica y de las nuevas indicaciones terapéuticas. Mur señaló la necesidad de mejorar los canales de comunicación con profesionales y ciudadanos y de asegurar que las novedades del programa puedan incorporarse a la asistencia. También destacó que la extensión de la medicina de precisión a otros niveles asistenciales, especialmente atención primaria, requerirá reforzar la formación para facilitar la identificación de pacientes candidatos a estudios genéticos.

Elisenda Martínez añadió las barreras sociales y recordó que las dificultades no dependen exclusivamente de la disponibilidad de las pruebas. Las circunstancias económicas, familiares y sociales pueden condicionar las posibilidades reales de acceder a determinadas opciones asistenciales y de investigación, especialmente en enfermedades como el cáncer de mama metastásico. La presidenta de la asociación defendió que estas situaciones deben tenerse en cuenta al evaluar la equidad del sistema y las oportunidades que ofrece la medicina de precisión.

Medir resultados y anticipar la siguiente generación de biomarcadores

Manel Fontanet defendió la necesidad de analizar conjuntamente los costes y beneficios del diagnóstico molecular y del tratamiento asociado. Ambos forman parte de una misma intervención asistencial, puesto que la prueba permite identificar a los pacientes candidatos a recibir una terapia. Por ello, consideró razonable que los estudios económicos contemplen las dos actuaciones.

Pilar Aliseda coincidió en la necesidad de valorar conjuntamente diagnóstico y tratamiento. Señaló que en España ambos se abordan por separado, lo que puede provocar que el coste de las pruebas no se tenga en cuenta al evaluar las terapias dirigidas. A su juicio, sería más lógico contemplar ambos costes cuando el medicamento requiere identificar previamente un biomarcador.

Aliseda también destacó que existen técnicas distintas de la secuenciación masiva, como es la PCR digital, con elevada sensibilidad y especificidad y que pueden resultar más coste-eficientes para identificar determinadas alteraciones, aunque proporcionen menos información. No obstante, valoró positivamente la apuesta catalana por la NGS, debido a la información más amplia que ofrece sobre la biología del tumor.

Por su parte, Beatriz Bellosillo señaló que los paneles de secuenciación pueden identificar alteraciones moleculares para las que todavía no existe un tratamiento autorizado, pero que pueden facilitar la selección de pacientes para ensayos clínicos.

Joan Albanell defendió la importancia de aprovechar esta información y la experiencia investigadora de los hospitales catalanes. El oncólogo señaló que los ensayos clínicos constituyen una oportunidad para determinados pacientes y que algunos estudios incorporan pruebas de selección molecular financiadas por sus promotores. Fontanet precisó, no obstante, que debe distinguirse entre las determinaciones incluidas en la cartera asistencial, sustentadas en la evidencia disponible, y las que se realizan en el marco de proyectos de investigación.

Elisenda Martínez reclamó incorporar a la evaluación las consecuencias de los tratamientos para los pacientes. Destacó que una selección terapéutica más precisa puede contribuir a evitar toxicidades innecesarias y preservar la calidad de vida. Sus beneficios potenciales pueden extenderse al ámbito familiar, laboral y social, aspectos que no siempre quedan suficientemente reflejados en los análisis de costes sanitarios.

Pilar Mur explicó que el trabajo en red permite reunir información de distintos hospitales, pero reconoció que algunos centros públicos realizan determinaciones fuera de los circuitos establecidos y que sus datos no se integran en el seguimiento de CatSalut. Defendió la necesidad de comprobar el cumplimiento real de los objetivos de acceso. “Pero hay que demostrar que realmente existe ese acceso equitativo a todas las pacientes”, afirmó.

La información molecular exige mejores capacidades de interpretación y Fontanet resumió esta prioridad al señalar que “el reto no es tanto generar la información, sino saber qué hacer con ella”.

Aliseda también consideró necesario mejorar la disponibilidad de datos sobre la utilización de biomarcadores y sus resultados, con el fin de conocer mejor las necesidades asistenciales y orientar futuras decisiones. Los datos permitirían anticipar las necesidades de nuevas pruebas y los recursos necesarios para incorporarlas.

Otro de los desafíos será adaptar el programa a una oncología de precisión que requiere determinaciones moleculares en diferentes momentos de la enfermedad. Bellosillo explicó que la progresión tumoral y la aparición de mecanismos de resistencia pueden justificar nuevos estudios para orientar líneas posteriores de tratamiento. Esta evolución obligará a revisar las indicaciones, los circuitos asistenciales y las necesidades de financiación, especialmente ante la expansión de la biopsia líquida.