¿Cómo se clasifica la leucemia linfocítica aguda?

A la mayoría de los tipos de cánceres se les asignan etapas (estadios) con números para describir su extensión en el cuerpo, según el tamaño del tumor y cuánto se ha propagado el cáncer.

Por otro lado, la leucemia linfocítica aguda generalmente no forma masas tumorales. Generalmente afecta toda la médula ósea del cuerpo, y en muchos casos, ya se ha propagado a otros órganos como el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. Por lo tanto, el pronóstico de un paciente con ALL depende de otra información, como el subtipo de ALL (determinado por pruebas de laboratorio), la edad del paciente y otros resultados de pruebas de laboratorio.

Se han usado diferentes sistemas para clasificar los subtipos de ALL.

La clasificación Francesa-Americana-Británica (FAB)

En los años ’70, un grupo de franceses, estadounidenses y británicos (FAB) expertos en leucemia dividieron la ALL en tres subtipos (L1, L2 y L3), basándose en la manera en que las células leucémicas lucen en el microscopio después de una tinción de rutina. Este sistema ha sido reemplazado ampliamente a medida las nuevas pruebas de laboratorio ahora permiten a los médicos clasificar la ALL con más precisión.

Clasificación basada en el inmunofenotipo

Los médicos han descubierto que las pruebas citogenéticas, la citometría de flujo y otras pruebas de laboratorio proporcionan información más detallada sobre el subtipo de la ALL y el pronóstico del paciente. Estas pruebas ayudan a dividir la ALL en grupos con base en el inmunofenotipo de la leucemia:

• El tipo de linfocito (células B o células T) de donde las células leucémicas provienen.




• Cuán maduras son estas células leucémicas.

Estos grupos han reemplazado en gran medida la clasificación FAB. Ahora los subtipos de la ALL se designan de la siguiente manera:

ALL de células B

• ALL pre-B temprana (también llamada ALL pro-B) – aproximadamente un 10% de los casos.




• ALL común – aproximadamente un 50% de los casos.




• ALL pre-B – aproximadamente un 10% de los casos.




• ALL de células B maduras (leucemia de Burkitt) – aproximadamente un 4% de los casos.

ALL de células T

• ALL pre-T - aproximadamente 5 a 10% de los casos.




• ALL de células T maduras - aproximadamente 15 a 20% de los casos.

Los subtipos de ALL conllevan cada uno un pronóstico ligeramente diferente, pero otros factores (como cambios genéticos en las células leucémicas) también pueden tener un impacto en ellos. En la siguiente sección se listan algunos de estos factores para el pronóstico.

Leucemias agudas de linaje mixto

En años recientes nuevas pruebas de laboratorio han mostrado que un pequeño número de leucemias agudas en realidad tienen características tanto linfocíticas como mieloides. Algunas veces las células leucémicas tienen rasgos mieloides y linfocíticos en las mismas células. En otros casos, una persona puede tener algunas células leucémicas con características mieloides y otras con características linfocíticas. Estos tipos de leucemia se pueden llamar leucemias de linaje mixto, ALL con marcadores mieloides (My+ ALL), AML con marcadores linfoides, o leucemia aguda bifenotípica (BAL).

La mayoría de los estudios sugiere que estas leucemias tienden a tener un pronóstico más desfavorable que los subtipos convencionales de ALL o de AML. No todos los médicos están de acuerdo en la mejor forma de tratarlas. Con frecuencia se utiliza un tratamiento intensivo (como un trasplante de células madre) cuando es posible, ya que existe un alto riesgo de recurrencia después del tratamiento.

Factores pronósticos

Conforme mejora el tratamiento de la leucemia al transcurso de los años, las investigaciones se han concentrado en determinar por qué algunas personas tienen más probabilidades de curación que otras. Las diferencias entre pacientes que afectan la respuesta al tratamiento se llaman factores pronósticos. Estos factores ayudan a los médicos a decidir si las personas con cierto tipo de leucemia deben recibir más o menos tratamiento.

Edad

Los pacientes jóvenes suelen tener un mejor pronóstico que los pacientes de más edad. No existe un límite para esto, pero generalmente las personas menores de 50 años de edad tienen un mejor pronóstico que las personas en sus años cincuenta, y estos tienen un mejor pronóstico que las personas en sus años sesenta o mayores.

Cuenta inicial de glóbulos blancos

Las personas con cuentas menores de glóbulos blancos (menos de 30,000 para ALL de células B y menos de 100,00 para ALL de células T) en el momento del diagnóstico tienden a tener un mejor pronóstico.

Subtipo de ALL

En general, la ALL de células T tiene un mejor pronóstico, mientras que la ALL de células B maduras (leucemia de Burkitt) tiene un pronóstico más desfavorable. Otros subtipos de ALL de células B caen en medio. Es importante notar que esto no aplica para todos los casos. Por ejemplo, algunos subtipos de ALL de células T tienen mejores pronósticos que otros.

Anomalías de los cromosomas

La presencia de una translocación entre los cromosomas 4 y 11 en las células leucémicas vaticina un pronóstico menos favorable, así como en el caso de un cromosoma 8 adicional o un cromosoma 7 ausente. La presencia del cromosoma Filadelfia (una translocación entre los cromosomas 9 y 22) solía predecir un pronóstico menos favorable, pero esto no es el caso si se usan medicamentos modernos de terapia dirigida.

Respuesta a la quimioterapia

Los pacientes que logran una remisión completa (no hay leucemia visible en la médula ósea [vea información más adelante]) en cuatro o cinco semanas a partir del inicio del tratamiento, suelen tener un mejor pronóstico que aquellas cuya remisión tarda más. Todos los pacientes que no logran una remisión completa tienen un pronóstico más desfavorable. Aún se está estudiando el valor pronóstico de la enfermedad residual mínima, que se describe abajo.

Estado de la leucemia linfocítica aguda después del tratamiento

La respuesta de la leucemia al tratamiento afecta la probabilidad a largo plazo de recuperación del paciente.

Remisión

Una remisión (remisión completa) generalmente se define como ausencia de evidencia de leucemia después del tratamiento. Esto significa que la médula ósea tiene menos de un 5% de células blásticas, las cuentas de células sanguíneas están dentro del rango normal, y no hay otros signos o síntomas de la enfermedad. Una remisión molecular completa significa que no hay evidencia de células leucémicas en la médula ósea aun cuando se usan pruebas de laboratorio muy sensibles como la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Aun cuando la leucemia está en remisión, esto no siempre significa que ha sido curada.

Enfermedad residual mínima

Enfermedad residual mínima (MRD) es un término que se usa después del tratamiento cuando no se pueden encontrar células leucémicas en la médula ósea con pruebas de laboratorio convencionales (como la observación de las células en el microscopio), pero que aún pueden detectarse con pruebas más sensibles (como citometría de flujo o reacción en cadena de la polimerasa o PCR). Los pacientes que tienen MRD después del tratamiento tienen más probabilidad de padecer una recaída (regreso de la leucemia después del tratamiento) y en general tienen un pronóstico menos favorable que los pacientes que logran una remisión completa. Los médicos realizan estudios para determinar si estos pacientes podrían beneficiarse de un tratamiento adicional o más intenso.

Enfermedad activa

Enfermedad activa significa que, o hay evidencia de que la leucemia aún está presente durante el tratamiento, o que la enfermedad ha recurrido (regresado) después del tratamiento. Para que el paciente esté en recaída, más del 5% de la médula ósea tiene que estar compuesta por células blásticas.