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Acné

Diariofarma

23 febrero 2015 - 12:19

Manual de Práctica Farmacéutica. Universidad de Navarra: Acné. Acceda al documento completo

CONCEPTOS GENERALES

Es la inflamación de las glándulas pilosebáceas de la piel que cursa con la obstrucción de sus poros y la aparición de diferentes lesiones en la piel (comedones, pápulas, pústulas, quistes, y en ocasiones nódulos o cicatrices). No obstante, se suele presentar como una enfermedad leve, que no suele dejar secuelas y que se controla o desaparece de manera espontánea.

La lesión básica es el comedón, una lesión levemente elevada, coronada por un punto negro de consistencia córnea, que al ser comprimido libera una masa pastosa y blanquecina, que es el sebo albergado en el folículo. El llamado comedón cerrado o “punto blanco” consiste en una pequeña pápula, precursora de las lesiones inflamatorias. Por presión de la masa retenida sobre la pared foli- cular, se produce la ruptura de la misma y la consiguiente invasión del material hacia la dermis, ini- ciándose el proceso inflamatorio, que se traduce en la aparición de pápulas, pústulas y nódulos.

La presencia de unos u otros depende de la profundidad y de la intensidad de la reacción infla- matoria. Cuando ésta se produce con profundidad, el resultado es la aparición de pápulas pro- fundas, nódulos o quistes e incluso fístulas. En la evolución normal del proceso pueden aparecer máculas pigmentadas, que pueden persistir varios meses. Si el cuadro se desarrolla en el espe- sor de la dermis, aparecerán las cicatrices, deprimidas y de pequeño tamaño, o puede llegar a configurar auténticos queloides, que pueden calcificarse.

Se distinguen tres grados progresivos, en función de la gravedad de las lesiones:

- Grado 1. Comedones abiertos y cerrados. Algunas pápulas aisladas.

- Grado 2. Pápulas y pústulas. También pueden coexitir comedones. Formas moderadas y severas.

- Grado 3. Se trata del clásico acné conglobata, caracterizado por la presencia de nódulos, quistes, abscesos, y cicatrices, aunque también pueden observarse comedones y otras lesio- nes inflamatorias más moderadas.

El acné aparece normalmente sobre la cara y hombros pero puede extenderse al tronco, bra- zos y piernas.

Clasificación

Se distinguen varios tipos de acné según las lesiones clínicas que produce:

Lesiones no inflamatorias

- Comedones abiertos o cerrados: A. COMEDOGÉNICO

Lesiones inflamatorias

- Pápulas: A. PAPULOSO

- Pústulas: A. PUSTULOSO

- Quistes: A. QUÍSTICO

- Nódulos: A. CONGLOBATA

Síntomas

Lesión o sarpullido en la piel de la cara, pecho, cuello, espalda, u otra área
Comedones (o espinillas)
Pústulas
Quistes
Pápulas
Nódulos
Enrojecimiento (eritema) de la piel, alrededor de las lesiones
Inflamación alrededor de las erupciones
Incrustación de las erupciones de la piel
Cicatrices en la piel

Epidemiología

Su presentación es frecuentísima, hasta el punto de alcanzar a un 85% de la población en algún momento de la vida. La edad de mayor incidencia se sitúa en torno a los 14-16 años en las mujeres y algo más tarde en los varones (17-19 años). Un 3-5% desarrolla formas graves de la enfermedad, en la mayoría de los casos entre los 2 y los 4 años después del inicio del cuadro. Las personas de raza blanca presentan una mayor incidencia que los negros y los orientales, y parecen existir algunos componentes genéticos o de agregación familiar.

Causas

Aumento de la secreción sebácea. El acné se produce cuando las glándulas sebáceas, que producen grasa y desembocan en el mismo folículo del pelo, generan más secreción de la que la piel es capaz de eliminar por descamación, de tal forma que se producen tapones de grasa en los folículos.

Hiperqueratosis ductal con obstrucción folicular (hipertrofia de la capa córnea que ocurre en el conducto del folículo). El exceso de sebo genera una mayor actividad del tejido epitelial, lo que lleva a una adhesividad anómala entre los corneocitos. Como consecuencia, la glándula se hiper- queratiniza y bloquea, quedando atrapados dentro de ella sebo, queratina y microorganismos.

Colonización bacteriana por Propionibacterium acnes. El aumento de sebo crea un entorno idó- neo para el desarrollo de la bacteria anaerobia Propionibacterium acnes. Este microorganismo disgrega los triglicéridos del sebo en glicerina y ácidos grasos libres, siendo estos últimos los que ejercen una acción quimiotáctica sobre los macrófagos y neutrófilos responsables de la reacción

inflamatoria. El grado de la inflamación va unido a la profundidad de la lesión y se relaciona direc- tamente con la gravedad de la misma.

Otros. Andrógenos, progestágenos, ovarios poliquísticos, síndromes adrenogenitales, síndro- me de Cushing…

En resumen, la lesión inicial o microcomedón es el resultado de la obstrucción del folículo sebá- ceo por un exceso de sebo junto con células epiteliales descamadas procedentes de la pared foli- cular (hiperqueratosis ductal). Estos dos factores causan lesiones no inflamatorias como los comedones abiertos (puntos negros o barrillos) y los microquistes o comedones cerrados. Una bacteria anaerobia, el P. Acnes, prolifera con facilidad en este ambiente y provoca la aparición de mediadores de la inflamación.

Factores predisponentes

La suciedad. La suciedad y la grasa sobre la cara pueden agravar el problema
Cambios hormonales
La exposición a climas extremos
Tensión
Piel grasa
Alteraciones endocrinas
Ciertos tumores
El uso de ciertos medicamentos (tales como la cortisona, testosterona, estrógenos, y otros)

TRATAMIENTO

El principio del tratamiento debe ser la limpieza del exceso de sebo, mediante un simple lava- do. Éste debe ser realizado dos veces al día, con agua y jabón, secando la cara perfectamente con una toalla suave. No es preciso un mayor número de lavados, salvo si la piel es muy grasa. Tampoco es preciso el empleo de jabones especiales.

El recurso a la automedicación, aunque sea con asesoramiento farmacéutico, sólo debe cir- cunscribirse para los casos más leves de acné, manifestados por la presencia de comedones.

La presencia de pápulas, pústulas o nódulos indica la necesidad de diagnóstico y tratamiento médicos.

El tratamiento tópico debe ser aplicado en toda la región para evitar el desarrollo de nuevas lesiones en fase incipiente. La mejoría es lenta y exige disciplina, además nunca es espectacular, pudiéndose observar a partir de 6-10 semanas.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Antes de plantearse cualquier forma de tratamiento, es preciso informar al paciente acerca de una serie de MEDIDAS GENERALES:

Exposiciones al sol: deben ser moderadas. La radiación ultravioleta del sol puede mejorar el aspecto de las lesiones, aunque puede producir un agravamiento tardío del acné.
Una correcta higiene es de vital importancia, para lo cual se debe lavar la piel con jabón neu- tro o antiséptico, una o dos veces al día. El lavado, tan frecuente como se necesite, controla la grasa. Hay que realizarlo por lo menos a diario y después del ejercicio. Usar un paño limpio todos los días para prevenir infecciones.
Desmaquillarse por completo al final de la jornada.
Vapor o compresas húmedas cálidas para abrir los poros atascados.
Lavar el pelo con champú por lo menos dos veces por semana. Usar un champú anticaspa si es necesario.
Peinar el pelo hacia atrás para mantener despejada la cara.
Usar astringentes locales para quitar el exceso de grasa.
No rascar, tocar o frotar las lesiones. Estas acciones pueden aumentar el daño de la piel.
No manipular o presionar las lesiones.
Lavarse las manos antes y después del cuidado de sus lesiones para reducir el riesgo de infección.
No apoyar la cara sobre las manos. Esto puede irritar la piel de la cara.
Identificar y evitar cualquier cosa que agrave el acné. Esto incluye cuidar las comidas, locio- nes, maquillaje, etc ...
Evitar las cremas o cosméticos grasos que pueden agravar el acné. En caso de ser necesa- rio utilizar maquillaje o cosméticos que sean libres de grasa (oil-free) y no comedogénicos.
Los varones deben afeitarse con cuchilla y no con maquinilla eléctrica, para evitar la irritación de la piel.
La sudoración y el exceso de hidratación deben ser evitados en lo posible.
En principio, ningún tipo de alimentación es capaz de producir una mejoría ni un empeora- miento del cuadro. No es preciso seguir una dieta especial, pero sí que ésta sea equilibrada.
Es muy importante no olvidar que cada paciente precisa un tratamiento individualizado, donde deben ser muy bien evaluados los efectos secundarios que producen los diversos fármacos, ante una enfermedad que en la mayoría de los casos es pasajera y se resuelve espontánea- mente.
El tratamiento será largo en muchas ocasiones y es imprescindible la absoluta adhesión del paciente al mismo, lo cual pasa por una extensa explicación de los posibles efectos sobre la piel (descamación, prurito, xerosis y otros) para que no se produzcan abandonos.

En todos los casos se debe investigar la existencia de posible etiología debido a bromuros, clo- ruros, hidrocarburos, ioduro, alquitranes, DDT y cualquier substancia irritante que haya podido provocar el acné.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento se diseña con el fin de prevenir la formación de nuevas lesiones y ayudar a sanar las lesiones viejas, basándose en:

Inhibir la secreción sebácea.
Dificultar la queratinización folicular.
Disminuir la inflamación.

MEDICAMENTOS INDICADOS

QUERATOLÍTICOS

Eliminan los comedones provocados por la obstrucción del infundíbulo. Suele comenzarse por los menos agresivos químicamente, como el azufre, el resorcinol o el ácido salicílico, aunque resultan eficaces sólo en los casos más leves de acné.

El peróxido de benzoilo es más agresivo y desarrolla además una acción antiséptica, previ- niendo el desarrollo bacteriano. Es el agente antiacnéico más eficaz dentro de los disponibles en especialidades de libre dispensación.

El ácido azelaico también es eficaz en el tratamiento de las lesiones papulosas o pustulosas, aunque no afecta al tamaño de las glándulas sebáceas. No tiñe la ropa, ni produce discromía, aun- que sí puede producir eritema y prurito.

La tretinoína se suele añadir a la antibioterapia tópica o al peróxido de benzoilo, cuando el tra- tamiento aislado con cualquiera de ellos no se muestra suficientemente eficaz. Se usa en prepa- raciones tópicas a concentraciones de 0,025-0,1%; debiéndose prevenir a los pacientes de la exposición solar, ya que se produce disminución del umbral de quemadura. A menudo es nece- sario mantener el tratamiento durante años, aunque la mejoría aparece a los pocos meses.

El adapaleno es muy semejante a la tretinoína, aunque posiblemente algo más eficaz y menos tóxico.

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

Interfieren en el crecimiento del Propionibacterium acnes y disminuyen el número de comedo- nes. Son útiles la clindamicina, la eritromicina y las tetraciclinas; siendo eficaz la asociación con peróxido de benzoilo o tretinoína.

Cuando aparecen pápulas, pústulas o nódulos es necesario el uso de tratamiento sistémico, utilizando antibióticos en dosis bajas durante largos periodos de tiempo, antiandrógenos (estos, sólo en mujeres) e isotretinoína.

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS

Son los más empleados, y probablemente los más eficaces, solos o en asociación con antibio- terapia tópica. Sus efectos son objetivables a partir de varias semanas de tratamiento, y el riesgo de aparición de cepas resistentes es mayor que con el tratamiento tópico, así como también la presentación de sobreinfecciones fúngicas.

Las tetraciclinas constituyen el medicamento de elección. La minociclina es lipofílica, se acu- mula en los folículos y comedones y es la que menos fototoxicidad produce. La doxiciclina pro- duce menos efectos secundarios y es mejor tolerada. La eritromicina también es un tratamiento útil, así como la clindamicina.

TRATAMIENTO ESTROGÉNICO

Cuando el tratamiento con antibióticos no produce resultados satisfactorios en pacientes del sexo femenino después de tres meses, puede añadirse un tratamiento estrogénico, que disminu- ye la producción de sebo y la formación de comedones.

La asociación de etinilestradiol (un estrógeno) con ciproterona es tan eficaz como las tetraciclinas, aunque sus efectos se manifiestan más tarde. En pacientes más mayores (30 o más años) puede usarse la espironolactona y en varones con tasas elevadas de estrógenos es útil el clomifeno.

ISOTRETINOÍNA

Actúa sobre todos los factores etiológicos que intervienen en el acné, además de reducir la quimiotaxis de los neutrófilos, estimulando los linfocitos T4 y la síntesis de inmunoglobulinas. Se utiliza durante 3-5 meses consiguiendo remisiones de años, pudiéndose repetir una nueva tanda de tratamiento tras un intervalo de dos meses. Está indicado en acné noduloquístico, acné resistente a tratamiento con tendencia cicatricial, acné conglobata y fulminans.

CORTICOSTEROIDES

Son empleados en los casos en que existe un marcado exceso de andrógenos, o tendencia a la formación de tejido de granulación exuberante e intratable con otros métodos, acné quístico y acné conglobata y fulminans.

PRECAUCIONES

QUERATOLÍTICOS

Todos los agentes queratolíticos resecan la piel, la hacen más sensible y pueden producir xerosis.

Peróxido de benzoilo. Antes de iniciar un tratamiento con peróxido de benzoilo, el paciente debe probar una pequeña aplicación en uno o dos puntos del área afectada, para determinar una posible hipersensibilidad al producto (que afecta entre el 1% y el 3% de los pacientes). En cuan- to a su uso, deben tenerse las siguientes precauciones:

- No debe emplearse alrededor de los ojos, boca y labios, ni dentro de las fosas nasales.

- No debe mezclarse con otros productos para la piel. Puede producir sensación de quemazón y blanquear la ropa en contacto con él.

Para la utilización del peróxido de benzoilo, el paciente debe realizar un lavado de la piel con agua y jabón; aplicar el queratolítico por la noche, inicialmente al 5%, salvo que el tipo de piel sea muy clara, en cuyo caso se debe comenzar por una concentración al 2,5% e ir aumentando pro- gresivamente.

TRATAMIENTOS SOMETIDOS A PRESCRIPCIÓN MÉDICA

La isotretinoína puede producir queilitis, dermatosis, artromialgias, conjuntivitis, cefaleas por hipertensión intracraneal, foliculitis, xerosis, sequedad de mucosas, prurito, alopecia, intolerancia oral, descamación palmoplantar y, sobre todo, lesiones irreparables sobre el feto, como hidroce- falia, microcefalia, alteraciones musculares, malformaciones auriculares, microftalmia, y anomalías cardiovasculares. Es absolutamente imprescindible:

- Realizar una prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento con isotretinoína, así como asegurarse una anticoncepción eficaz desde el mes anterior al inicio del tratamiento hasta dos o tres meses después de suspendido el mismo.

- El seguimiento hematológico, ya que puede producir aumento de colesterol, triglicéridos y de transaminasas, anemia, neutropenia, trombopenia y piuria.

Las tetraciclinas están contraindicadas en pacientes menores de 12 años (alteraciones del color dental), en gestación o lactancia, en alteraciones renales, y son capaces de producir foto- toxicidad, alteraciones vestibulares, úlceras por reflujo, pigmentación y onicolisis. Deben adminis- trarse separado de las comidas.

Los estrógenos están contraindicados en mujeres menores de 16 años, por su efecto sobre el crecimiento, así como en mujeres que sean grandes fumadoras, y en principio, mantienen todas las contraindicaciones de los anticonceptivos. Se deben evitar aquellos preparados con elevada actividad androgénica.

INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO

Preguntas al paciente

Los datos que el farmacéutico debe conocer del paciente son: