¿Cómo se clasifica la leucemia mieloide aguda?

A la mayoría de los tipos de cánceres se les asignan etapas (estadios) con números para describir su extensión en el cuerpo, según el tamaño del tumor y cuánto se ha propagado el cáncer.

Por otro lado, la leucemia mieloide aguda (AML) generalmente no forma masas tumorales. Generalmente afecta toda la médula ósea del cuerpo, y en algunos casos, ya se ha propagado a otros órganos como el hígado y el bazo. Por lo tanto, el pronóstico de un paciente con AML depende de otra información, como el subtipo de AML (determinado por pruebas de laboratorio), la edad del paciente y otros resultados de pruebas de laboratorio.

Se han estado usando dos sistemas para clasificar la AML en subtipos: la clasificación francesa-americana-británica (FAB) y la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud.

Clasificación Francesa-Americana-Británica (FAB) de la leucemia mieloide aguda (AML)

En los años ’70 un grupo de expertos franceses, estadounidenses y británicos decidió dividir las leucemias mieloides agudas en subtipos, del M0 al M7, según en el tipo de célula del cual la leucemia se ha desarrollado y cuán maduras son las células. Esto se basó principalmente en la apariencia de las células leucémicas en el microscopio después de una tinción de rutina.

Los subtipos M0 al M5 comienzan todos en los precursores de los glóbulos blancos. La AML M6 comienza en formas muy tempranas de glóbulos rojos, mientras que la AML M7 se inicia en formas tempranas de células que producen plaquetas.

Algunos subtipos de AML, definidos en el sistema FAB se asocian con ciertos síntomas. Por ejemplo, los problemas de sangrado o de coagulación de la sangre se presentan con frecuencia en los pacientes con el subtipo M3 de AML, conocido también como leucemia promielocítica aguda (APL).

La identificación de la APL es muy importante por dos razones. Primero, se pueden prevenir a menudo ciertas complicaciones de APL mediante un tratamiento adecuado. Segundo, la APL se trata de manera diferente a la mayoría de las otras formas de AML, pues responde a medicamentos como los retinoides (medicamentos relacionados con la vitamina A).

Clasificación de la AML de la Organización Mundial de la Salud (WHO)

El sistema de clasificación FAB es útil y se sigue usando comúnmente para agrupar la AML en subtipos. Sin embargo, este sistema no toma en consideración muchos de los factores que se sabe afectan el pronóstico. En 2001, la Organización Mundial de la Salud (WHO) publicó un sistema más nuevo que incluye algunos de estos factores para tratar de ayudar a clasificar mejor los casos de AML basándose en el pronóstico del paciente.

El sistema de clasificación WHO divide la AML en varios grupos amplios:

AML con ciertas anomalías genéticas

• AML con una translocación entre los cromosomas 8 y 21.




• AML con una translocación o inversión en el cromosoma 16.




• AML con cambios en el cromosoma 11.




• APL (M3), que usualmente tiene translocación entre los cromosomas 15 y 17.

AML con displasia multilinaje (está involucrado más de un tipo de célula mieloide anormal)

AML relacionado con quimioterapia o radiación previa

AML no especificada de otra manera (incluye casos de AML que no corresponde a uno de los grupos anteriores; similar a la clasificación FAB)

• AML indiferenciada (M0).




• AML con maduración mínima (M1).




• AML con maduración (M2).




• Leucemia mielomonocítica aguda (M4).




• Leucemia monocítica aguda (M5).




• Leucemia eritroide aguda (M6).




• Leucemia megacarioblástica aguda (M7).




• Leucemia basófila aguda.




• Panmielosis con fribrosis aguda.




• Sarcoma mieloide (también conocido como cloroma o sarcoma granulocítico).

Leucemias agudas indiferenciadas o bifenotípicas (leucemias que tienen características linfocíticas y mieloides). Algunas veces llamada ALL con marcadores mieloides, AML con marcadores linfoides o leucemias de linaje mixto.

Factores pronósticos

El tratamiento de la leucemia ha mejorado con el pasar de los años, por lo que las investigaciones se han concentrado en determinar por qué algunos pacientes tienen una mejor probabilidad de curación que otros. Las diferencias entre pacientes que afectan la respuesta al tratamiento se llaman factores pronósticos. Los factores pronósticos ayudan a los médicos a decidir si las personas con cierto tipo de leucemia deben recibir más o menos tratamiento. Algunas de éstas incluyen:

Anomalías de los cromosomas

Los cambios en los cromosomas ofrecen una clave para el pronóstico. No todos los pacientes tienen estas anomalías. Las que se presentan a continuación son las más frecuentes, pero hay muchas otras. Los pacientes sin ninguna de estas anomalías usualmente tienen un pronóstico de entre favorable y no favorable.

Anomalías favorables:

• Translocación entre los cromosomas 8 y 21 (visto con más frecuencia en pacientes con M2).




• Inversión de cromosoma 16 (visto en con más frecuencia en pacientes con M4 eos) o una translocación entre el cromosoma 16 y así mismo.




• Translocación entre los cromosomas 15 y 17 (visto con más frecuencia en pacientes con M3).

Anomalías desfavorables:

• Eliminación (pérdida) de parte de cromosoma 5 ó 7 (no tipo específico de AML).




• Translocación o inversión del cromosoma 3.




• Translocación entre los cromosomas 6 y 9.




• Translocación entre los cromosomas 9 y 22.




• Anomalías del cromosoma 11 (en el lugar q23).




• Cambios complejos que afectan varios cromosomas (ningún tipo específico de AML).

Mutaciones genéticas

Las pruebas más recientes les permiten a los médicos encontrar cambios dentro de los genes específicos en cromosomas. Las personas que presentan ciertas mutaciones genéticas puede que tengan un mejor o peor pronóstico.

Por ejemplo, aproximadamente un paciente de cada tres con AML tienen una mutación en el gen FLT3. Estas personas tienden a tener un peor pronóstico, pero los medicamentos nuevos que atacan a este gen anormal están bajo estudio actualmente, lo que puede conducir a mejores resultados.

Por otro lado, las personas con cambios en el gen NPM1 (y no otras anomalías) parecen tener un mejor pronóstico que las personas sin este cambio. Los cambios en el gen CEBPA también están asociados con un mejor pronóstico.

En los próximos años, los médicos usarán nuevas pruebas de laboratorio para aprender más sobre los defectos genéticos subyacentes que causan la AML, y cómo estas pruebas se pueden usar para predecir el pronóstico de un paciente. Estos defectos genéticos pudieran formar también la base para tratar las leucemias.

Marcadores en las células leucémicas

Si las células leucémicas tienen la proteína CD34 y/o P-glicoproteína (producto de gen MDR1) en la superficie, se asocia con un peor pronóstico.

Edad

Por lo general a los pacientes mayores de 60 años no les va tan bien como a los pacientes más jóvenes. Esto puede deberse en parte a que son más propensos a tener anomalías cromosómicas desfavorables. Los pacientes de mayor edad también pueden presentar otras afecciones de salud que pueden hacer más difícil tratarlos con regímenes de quimioterapia más intensos.

Recuento de glóbulos blancos

Un recuento alto de glóbulos blancos (>100,000) al momento del diagnóstico está asociado a un peor pronóstico.

Trastornos sanguíneos o cánceres previos

Tener un trastorno sanguíneo previo, tal como síndrome mielodisplásico, está asociado con un peor pronóstico.

Tratamiento relacionado con AML

La AML que se desarrolla después del tratamiento para otro cáncer suele estar asociada con un peor pronóstico.

Infección

Si al momento del diagnóstico existe una infección sistémica activa (sangre), esto causa que haya más probabilidad de que el pronóstico sea desfavorable.

Células leucémicas en el sistema nervioso central

La leucemia que se ha propagado al área que circunda el cerebro y la médula espinal puede ser difícil de tratar, ya que la mayoría de los medicamentos de quimioterapia regulares no penetran esa área.

Estado de la leucemia mieloide aguda después del tratamiento

No es de sorprender que la respuesta de la leucemia al tratamiento también tenga un efecto en el pronóstico a largo plazo.

Una remisión (remisión completa) generalmente se define como ausencia de evidencia de la enfermedad después del tratamiento. Esto significa que la médula ósea tiene menos de un 5% de células blásticas, las cuentas de células sanguíneas están dentro del intervalo normal, y no hay otros signos o síntomas de la enfermedad. Una remisión molecular completa significa que no hay evidencia de células leucémicas en la médula ósea aun cuando se usan pruebas muy sensibles como la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Enfermedad residual mínima es un término que se usa después del tratamiento cuando no se pueden encontrar células leucémicas en la médula ósea con pruebas convencionales (como la observación de las células con un microscopio, pero pruebas más sensibles (como citometría de flujo o reacción en cadena de la polimerasa) detectan evidencia de células leucémicas en la médula ósea.

Enfermedad activa significa que, o hay evidencia de que la leucemia aún está presente durante el tratamiento, o que la enfermedad ha regresado (recaída) después del tratamiento. Se considera que un paciente tiene recurrencia de la enfermedad si existen más de 5% de células blásticas en la médula ósea.