Diarrea

Manual de Práctica Farmacéutica. Universidad de Navarra: Diarrea. Acceda al documento completo

CONCEPTOS GENERALES                                  

La diarrea es un proceso patológico que se caracteriza por un aumento en la frecuencia, volu- men y fluidez de las evacuaciones intestinales habituales de cada persona, siendo normalmente un proceso agudo y autolimitado, que desaparecerá sin tratamiento alguno, únicamente mante- niendo al paciente hidratado. La calificación de diarrea no precisa que las heces sean líquidas o semilíquidas, aunque ésta es la situación más común.

Se considera un síntoma de una alteración gastrointestinal,  y no una enfermedad, pudiendo ir acompañado a su vez de otros síntomas:

• Sensación de urgencia
• Malestar perianal
• Incontinencia
• Dolor perianal (ocasionalmente)

El número de evacuaciones considerado normal oscila entre las tres deposiciones diarias y las tres semanales, con una deposición media diaria de 100-200 g/día.

Epidemiología

En países subdesarrollados se presentan 6 cuadros/año en menores de cinco años. Esto supo- ne que cada niño tiene episodios diarreicos de 50 a 60 días al año. En países desarrollados la incidencia es de 0,5-1 cuadro/año. En España, se han citado índices de 0,47 episodios/niño  y año, con un pico máximo de incidencia en los meses de julio y agosto.

La tasa de mortalidad para el grupo pediátrico se estima de 1.623/100.000 niños para el ter- cer mundo y de 2,3/100.000 niños en países desarrollados. Esto supone que anualmente mue- ren aproximadamente 4 millones de niños menores de 5 años en países subdesarrollados, de lo que se deduce que cada día mueren de diarrea 10.000 niños ó 7 por minuto. La causa funda- mental de muerte es la deshidratación (50-70%).

La mayoría de los episodios de diarrea ocurren en los dos primeros años de vida, siendo mayor la incidencia en el grupo de 6-11 meses, cuando dejan de recibir la leche materna. Esto puede deber- se, en primer lugar, a que disminuyen los niveles de anticuerpos  que reciben de la madre y, en segun- do lugar, a que comienzan a recibir alimentos del exterior que pueden estar contaminados. Por otra parte, muchos patógenos entéricos estimulan, al menos parcialmente, la inmunidad frente a algunas infecciones, lo que puede explicar la menor incidencia en niños mayores y adultos.

Clasificación

(A) SEGÚN DURACIÓN

Diarrea Aguda: Su duración es inferior a dos semanas. Con frecuencia es autolimitada, y gene- ralmente revierte antes de las 48 horas. Se caracteriza por:

• Aumento de la frecuencia y cantidad de las deposiciones (deposición de más de 200 g/día, salvo personas con dietas muy ricas en grasas o en fibras vegetales, en las que el peso es mayor)
• Disminución de la consistencia de las heces
• Dolor abdominal
• Flatulencia
• Debilidad
• A menudo fiebre y vómitos
• Malestar general

Generalmente es de tipo infeccioso, por una intoxicación alimentaría o porque la persona tiene reducidas las defensas de su organismo (por antibióticos) aunque también se produce por abuso de laxantes y cambios bruscos en la alimentación (mucha fibra).

Diarrea persistente: Dura entre dos semanas y 30 días.

Diarrea crónica: Su duración es superior a 30 días. Se caracteriza por un paso persistente o recurrente de heces no formadas como consecuencia de múltiples factores (defectos  en la absorción o en la digestión de nutrientes debido a intolerancias, alergias o enfermedades).

(B) SEGÚN GRAVEDAD

La gravedad del episodio viene determinada por:

• Número de deposiciones/ día
• Intensidad del dolor abdominal
• Presencia o ausencia de fiebre
• Estado de hidratación
• Presencia o ausencia de rectorragia (hemorragias del recto)

Diarrea leve: El número de deposiciones diarias es inferior a 3, el dolor abdominal es escaso o nulo y no existe fiebre, deshidratación o presencia de sangre en las heces.

Diarrea moderada: El número de deposiciones por día está comprendido  entre 3 y 5, el dolor abdominal es moderado, la temperatura es inferior a 38ºC y no hay ni deshidratación ni rectorragia.

Diarrea grave o severa: El número de deposiciones por día es superior a 5, el dolor abdominal es moderado o severo, la temperatura es superior a 38º C y hay signos de deshidratación y/o rectorragia.

(C) CASOS ESPECIALES

Diarrea del viajero (diarrea del turista o gripe intestinal)

• Es de origen infeccioso: 80% por bacterias, 10-20% por virus (rotavirus), 5% por parásitos.
• Se caracteriza por la presencia de heces líquidas, náuseas, vómitos ocasionales y dolor abdominal.
• Se desarrolla entre los turistas que visitan países cálidos y sanitariamente pobres (área tropi- cal y subtropical).
• Suele aparecer en los primeros días de estancia (tres primeras semanas), por contagio de ali- mentos sólidos, ya que en ellos existe mayor concentración de patógenos que en los líquidos.

Normalmente la diarrea no será grave, ya que el cuerpo termina acostumbrándose a los cambios de microorganismos  y del medio ambiente, aunque en niños, ancianos y personas con enfermeda- des crónicas (diabetes y enfermedad inflamatoria intestinal) pueden ser potencialmente graves.

Diarrea en lactantes y niños

• Las causas más frecuentes son de tipo infeccioso: viral, un 80%, (Rotavirus), o bacteriana

(Salmonella, Campylobacter).

• Se manifiestan por un cambio brusco en el ritmo intestinal habitual del niño, que supone un aumento de las heces y las hace acuosas o muy líquidas. Hay que tener en cuenta que en situación normal las deposiciones del lactante son frecuentes y que su consistencia puede llegar a ser líquida.
• Pueden ir acompañados de vómitos, fiebre, dolor abdominal y deshidratación.

La deshidratación  se manifiesta por:

- Ojos o fontanela hundidos (fontanela: cada uno de los espacios membranosos que hay en el cráneo antes de su completa osificación).

- Boca seca

- Pañal seco en las últimas 3 horas

- Letargo o irritabilidad

- Falta de elasticidad en la piel

- Evidente pérdida de peso en diferente cuantía según la gravedad.

NOTA: Los niños tienen proporcionalmente mayor cantidad de agua que los adultos, y de ahí su facilidad para deshidratarse.

Diarrea inducida por fármacos.  Fármacos que pueden producir diarrea:

• Antiácidos: sales de magnesio
• Antibióticos
• Antihipertensivos: guanetidina (frecuentemente), metildopa, betabloqueantes (raramente)
• Colestiramina
• Digoxina (niveles tóxicos)
• Diuréticos (por ejemplo furosemida)
• Preparados de hierro
• Procinéticos
• Laxantes
• Antiinflamatorios no esteroideos
• Edulcorantes artificiales

Etiología

La diarrea es considerada fundamentalmente como un signo, más que una enfermedad en sí misma. La etiología de la diarrea aguda puede ser muy variada:

• Infecciosa: bacteriana (Shigella, Salmonella y, especialmente, Escherichia coli), viral (rotavirus, etc), parasitaria (Giardia, Entamoeba, etc), por hongos (Candida).
• Medicamentos: antibióticos, cardiotónicos digitálicos, quinidina, salicilatos, antineoplásicos, etc.
• Intoxicación por metales pesados: arsénico, plomo, mercurio, cadmio, etc.
• Enfermedades sistémicas: uremia, acidosis, diabetes, amiloidosis, etc.
• Cuadros inflamatorios abdominales: peritonitis, diverticulitis, etc.
• Tumores: linfomas, etc.
• Alergia (gluten) o intolerancia (lactosa) a determinados constituyentes de alimentos.

La causa más frecuente de diarrea aguda es la infecciosa. Sin embargo, en niños menores de dos años más del 60% de los casos no se identifica ningún germen causante, mientras que en un 25% de los casos tienen etiología viral y sólo en un 10% bacteriana. Por el contrario, la dia- rrea del viajero tiene un origen bacteriano en el 90% de los casos.

En las personas mayores las causas más frecuentes de diarrea son medicamentos, neoplasia e impactación fecal (pseudodiarrea). En los pacientes hospitalizados, la causa más común es la infección por Clostridium difficile, especialmente en aquellos sometidos a tratamiento antibiótico.

TRATAMIENTO                                                    

En la mayoría de los casos las diarreas agudas son leves y tienen un carácter claramente autoli- mitado. Por ello, el tratamiento es típicamente sintomático con reposición de líquidos y electrolitos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Rehidratación oral

Prevenir la deshidratación es la base del tratamiento de la diarrea aguda. Es necesario ofre- cer líquidos en gran cantidad, pero en pequeñas tomas, durante 24-48 horas, utilizando los pre- parados de dispensación en farmacia o la solución de rehidratación recomendada por la OMS.

Hay fórmulas de rehidratación oral de preparación casera que, aunque útiles, tienen el riesgo de hiperosmolaridad al no mezclar sus componentes en proporciones adecuadas. Por ello, son preferibles los preparados disponibles en las oficinas de farmacia. Unicamente en caso de impo- sibilidad material para conseguir las preparaciones comerciales, perfectamente  formuladas, se podrá recomendar la fórmula casera, con la siguiente composición: Zumo de 2 limones, 2 cucha- radas soperas de azúcar, 1/2 cucharadita de postre de sal común, 1/2 cucharadita de postre de bicarbonato  sódico y agua hervida hasta 1 litro.

Medidas dietéticas

Además, es importante la adopción de medidas complementarias en el tratamiento de la dia- rrea aguda. Es muy importante proporcionar una alimentación adecuada durante un proceso de diarrea aguda e iniciarla tan pronto como sea posible. Se debe utilizar una dieta sólida suave e ir introduciendo los alimentos de forma progresiva. Con ello se consigue que el tracto digestivo se vaya acostumbrando poco a poco a realizar sus funciones habituales, sin estimular los movimien- tos propulsivos intestinales.

La alimentación del paciente es especialmente importante en los cuadros diarreicos. Entre los alimentos más recomendables se pueden citar los siguientes:

• Arroz blanco hervido. En éste hay de una sustancia que bloquea el canal de cloruros, impli- cado en los procesos de secreción y por tanto en la producción de la diarrea.
• Sopa de arroz, de zanahoria, sémola de cereales refinados.
• Pan blanco tostado.
• Puré de zanahorias, patatas, cebollas, apio.
• Pescado hervido o a la plancha.
• Pollo hervido o al horno o a la plancha, sin piel ni grasa.
• Huevo duro o pasado por agua.
• Yogur.
• Manzana asada o rallada, membrillo, plátano, té.

Por su parte, entre los alimentos desaconsejados en estos pacientes, se pueden citar:

• Leche y derivados, por su alto contenido en lactosa, salvo el yogur o el queso fresco.
• Embutidos, fritos y comidas picantes.
• Las grasas incluyendo la mantequilla, margarina, aceites.
• Dulces y helados.
• Comidas ricas en fibra como frutas crudas, verduras (especialmente las de color verde), o pan integral entero.
• Café.
• Bebidas muy frías, refrescantes ni aguas mineromedicinales con gas.

Es importante transmitir a los pacientes una serie de consejos prácticos para la toma de los alimentos:

• Tomar sólo alimentos blandos o triturados.
• Repartir los alimentos en varias tomas y poco copiosas.
• No administrar alimentos muy fríos o muy calientes.
• En viajes y, sobre todo en verano, cuidado con la ingesta de salsas, mayonesas, helados, cubi- tos de hielo...

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

* NOTA: El empleo de antidiarreicos de manera sistemática no está indicado ya que la enfer- medad es fundamentalmente de origen infeccioso, por lo que la diarrea supone un mecanismo protector para la eliminación de los microorganismos responsables y sus toxinas.

CASOS  ESPECIALES

Lactantes

• La excesiva pérdida de líquidos corporales provocada por la diarrea puede causar la muerte. Por ello es esencial que los niños con diarrea beban líquidos en abundancia.
• Un niño con diarrea necesita alimentarse.
• Cuando un lactante padece diarrea es importante seguir amamantándolo.
• Un niño que ha tenido diarrea necesita tomar en el periodo de recuperación una comida adi- cional diaria, al menos durante dos semanas.
• Si la diarrea es más grave de lo habitual, si persiste durante más de dos semanas o si se obser- va sangre en las heces, se requerirá la ayuda de personas cualificadas para su tratamiento.
• No deben administrarse otros medicamentos contra la diarrea aparte de las soluciones orales de rehidratación, excepto por recomendación médica.
• La diarrea puede prevenirse mediante la lactancia materna, la vacunación de todos los niños contra el sarampión, la utilización de letrinas, el mantenimiento de la limpieza del agua y los alimentos y el lavado de manos antes de tocar los alimentos.

• Si toma leche materna ésta puede continuarse y a la vez se dará una solución de rehidratación oral
• Si toma leche artificial se recomendará:

- Leche con lactosa diluida

- Preparar el biberón en agua de arroz y la mitad de las medidas de polvo

- Si toma papilla salada; prepararla con agua, zanahoria, pechuga de pollo y arroz

- Si toma papillas de frutas; prepararla con plátano y manzana

- Si toma papilla de cereales; prepararla con harina de arroz

CONSEJOS GENERALES                                    

Medidas preventivas

• No comer frutas sin pelar ni verduras crudas. Prestar especial atención a las ensaladas.
• Las carnes y pescados no se deben consumir crudos ni poco cocinados.
• Cuidado a la hora de comer repostería y helados, por su fácil contaminación.
• No conservar alimentos a temperatura ambiente y protegerlos de las moscas. No interrumpir la cadena de frío de los alimentos.
• Cuidar la calidad higiénica de los alimentos a consumir para evitar intoxicaciones alimentarias.
• Sólo beber agua con garantía sanitaria. Evitar los cubitos de hielo.
• Sólo están garantizadas aquellas bebidas y refrescos embotellados y el café y bebidas calien- tes (por la temperatura a la que son sometidos).
• En caso de aguas potencialmente peligrosas, pueden ser tratadas mediante ebullición (10 min.), o cloración (2 gotas/L de lejía “apta para la desinfección de aguas de bebida”), espe- rando 30 min antes de beber.
• En caso de viaje, llevar sales de rehidratación oral y un antidiarréico tipo loperamida.
• Lavarse frecuentemente las manos.
• No abusar de los laxantes (hacer buen uso y no abuso).
• Limitar el consumo de bebidas estimulantes (café, coca-cola, alcohol…).
• Aprender a relajarse; los nervios y el estrés aumentan la motilidad digestiva.
• Eliminar correctamente las basuras.

Cómo cocinar y condimentar

• Preferir aquellas técnicas culinarias que menos grasa aportan a los alimentos: el agua- coci- do, hervido, al vapor o escalfado-, rehogado con poco aceite, plancha, horno y papillote.
• Evitar: rebozados, empanados, guisos y estofados.
• Restringir los condimentos irritantes de la mucosa intestinal y los excitantes químicos:

- Ácidos orgánicos de fruta y vinagre.

- Café, chocolate  y sucedáneos.

- Purinas: en extractos de carne, ave, pescado, para caldos y salsas.

- Condimentos  acres y picantes: pimienta (negra, blanca, cayena y verde), pimentón, guin- dilla, nuez moscada.

- Alcoholes (vino blanco, cerveza, cognac...).

- Moderar la sal y los edulcorantes  (azúcar y otros).

INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO              

Preguntas al paciente

Conviene hacer algunas preguntas al paciente con objeto de deducir la causa o gravedad de la diarrea y así saber si derivar al médico. Entre éstas podemos citar, en relación con el cuadro diarreico:

• ¿Quién es el paciente?
• ¿Qué edad tiene? ¿El paciente tiene menos de dos años?
• ¿Desde cuándo existe el problema?
• ¿Fue de aparición repentina o se ha producido más veces?
• ¿Padece enfermedad crónica como diabetes, úlcera péptica o enfermedad cardiaca y/o está embarazada?
• ¿Cuál es la frecuencia y el aspecto de las deposiciones? ¿Hay sangre o moco presente en las heces?
• ¿Presenta otros síntomas asociados a la diarrea, como fiebre, vómitos, dolor,…?
• ¿Puede relacionarse la aparición de la diarrea con algún alimento o la toma de algún fármaco nuevo?
• ¿Algún otro miembro de la familia ha experimentado síntomas similares?
• ¿Ha salido recientemente al extranjero? Descartar como causa la diarrea del viajero.
• ¿Ha usado algún fármaco para tratar la diarrea?

Recordar que…

• La diarrea es un problema común que generalmente se resuelve solo. Pero puede ser muy peligrosa si el paciente se deshidrata.
• El tratamiento básico de la diarrea es la rehidratación oral.
• Es necesario informar sobre algunas medidas dietéticas que deben seguirse.
• El empleo de antidiarreicos de manera sistemática no está indicado ya que la enfermedad es fundamentalmente de origen infeccioso, por lo que la diarrea supone un mecanismo protec- tor para la eliminación de los microorganismos responsables y sus toxinas.
• Muchos de los procesos infecciosos culpables de las diarreas no responden o lo hacen con poca efectividad al tratamiento con antibióticos. Los antibióticos deben ser prescritos por el médico, tras el correspondiente diagnóstico. No sólo puede ser ineficaz un tratamiento anti- biótico en una diarrea no diagnosticada adecuadamente, sino que incluso puede agravarla.
• Los antidiarreicos más potentes son los inhibidores de la motilidad intestinal. El más emplea- do es la loperamida. Otros, como el racecadotrilo, son también útiles, aunque requieren rece- ta médica.
• Es muy importante tener presente en el empleo de antidiarreicos:

- No utilizar en niños menores de dos años.

- Interrumpir el tratamiento y consultar al médico si no se observa mejoría clínica a las 48 horas o si aparece fiebre.

- Evitar  su uso si existen síndromes disenteriformes, caracterizados por sangre en las heces y fiebre elevada

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DIARREA EN ADULTOS         

(1) FÁRMACOS QUE PUEDEN PROVOCAR  DIARREA

• Antiácidos: sales de magnesio
• Antibióticos
• Antihipertensivos: guanetidina (frecuentemente), metildopa, betabloqueantes (raramente)
• Colestiramina
• Digoxina (niveles tóxicos)
• Diuréticos (por ejemplo, furosemida)
• Preparados de hierro
• Procinéticos

• Laxantes
• Antiinflamatorios no esteroides
• Edulcorantes artificiales

(2) TRATAMIENTO POR EL FARMACÉUTICO

1º Rehidratación oral

Prevenir la deshidratación es la base del tratamiento de la diarrea aguda. Es necesario ofre- cer líquidos en gran cantidad, pero en pequeñas tomas, durante 24-48 horas, utilizando los pre- parados de dispensación en farmacia o la solución de rehidratación recomendada por la OMS.

Únicamente en caso de imposibilidad material para conseguir las preparaciones comerciales, perfectamente formuladas, se podrá recomendar la fórmula casera, con la siguiente composición: Zumo de 2 limones, 2 cucharadas soperas de azúcar, 1/2 cucharadita de postre de sal común,

1/2 cucharadita de postre de bicarbonato  sódico y agua hervida hasta 1 litro.

2º Medidas dietéticas

- ALIMENTOS RECOMENDADOS:  Arroz hervido, purés, patatas hervidas, pan tostado, pes- cado blanco hervido, carne a la plancha, manzana rallada, membrillo.

- ALIMENTOS  NO RECOMENDADOS:  Legumbres secas, cereales, vegetales crudos, pastele- ría, leche y derivados, frutos secos, uvas, miel, dátiles, alcohol, bebidas gaseadas, café, cacao.

3º Tratamiento farmacológico

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DIARREA INFANTIL          

BIBLIOGRAFÍA

• Grupo de trabajo del Colegio Oficilal de Farmacéuticos de Bizkaia. Protocolos de aten- ción farmacéutica: Diarrea. Farmacia Profesional. Mayo 2001.
• Protocolos de Correo Farmacéutico. Atención farmacéutica. Diarrea infantil. Correo

Farmacéutico, 16-22 junio 2003.

• Centro de Información de Medicamentos. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra.
• www.correofarmaceutico.com
• www.portalfarma.com