¿La Economía de la Salud y la Bioética, son incompatibles?

Artículo de opinión de la Junta Directiva del Capítulo Español de ISPOR.

Todas las crisis provocan un cambio de modelo que, en menor o mayor medida, va penetrando en los sistemas organizativos y en la forma de gestionar las infraestructuras esenciales de la sociedad. La crisis actual debida a la pandemia por covid-19 ha puesto de relieve algunos de los cambios que se implementaron durante la anterior crisis económica de 2008.

En el ámbito sanitario, además de la infrafinanciación de las estructuras sanitarias y la disminución de la inversión en sanidad en relación con el PIB, el cambio más importante que se produjo fue la implementación de criterios puramente económicos, no basados en la búsqueda de la eficiencia, en las medidas adoptadas en la gestión sanitaria. Este planteamiento ha calado rápido en los gestores sanitarios ya que, a corto plazo, las medidas basadas en el precio descartando otros parámetros como la eficiencia o la utilidad, son fácilmente implementables y defendibles. La debilidad de esta forma de gestión es la nula planificación a medio/largo plazo con desastrosos resultados ante una situación de estrés del sistema sanitario. Pero, además, la implementación de este tipo de gestión puede ir más allá de la financiación del sistema e influir en otro tipo de decisiones como pueden ser las decisiones éticas de priorización de recursos en el sistema sanitario.

Durante esta crisis se ha producido una saturación de los hospitales y de las unidades de cuidados intensivos, así como una falta de recursos.  Algunos países y comunidades autónomas, ante la saturación, han tenido que definir recomendaciones generales para la priorización de los recursos sanitarios, principalmente intubación e ingreso en UCI, para ayudar a los profesionales sanitarios en la toma de difíciles decisiones éticas durante la pandemia de coronavirus. Según la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), esta situación excepcional se debe manejar como las situaciones de “medicina de catástrofe”, aplicando una atención de crisis excepcional basada en la justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos sanitarios.

Diferentes sociedades médicas y de bioética se han unido para definir unas recomendaciones generales relacionadas con estas difíciles decisiones éticas y la adecuación de la intensidad asistencial y el ingreso en las unidades de cuidados intensivos en situaciones excepcionales de crisis[1]. Desde la ética se aboga por priorizar el maximizar, bien la supervivencia al alta hospitalaria, bien el número de años de vida salvados o las posibilidades de vivir de cada una de las etapas de la vida. También desde la ética utilizan un criterio de triaje basado en la justicia distributiva, donde destacan que, basándose en el principio de coste/oportunidad, se debe asumir que admitir un ingreso puede implicar denegar otro ingreso a otra persona que puede beneficiarse más, recomendando evitar el criterio “primero en llegar, primero en ingresar”.

Según el consenso basado en maximizar el beneficio del bien común, el ingreso en UCI debe ser más estricto, y debe valorar ingresar prioritariamente al que más se beneficie, ante pacientes críticos con otras patologías diferentes a la infección por covid-19. Realizando una valoración global de los pacientes, los clasifican según el modelo de cuatro prioridades clásico de la UCI[2], en el que recomiendan no ingresar en UCI a los pacientes con prioridades 3 y 4. Destacan de forma clara que la edad cronológica en ningún caso debería ser el único elemento para considerar en las estrategias de asignación.

Aun así, aparecieron diversas noticias en prensa sobre restricciones en el ingreso en UCI en algunas CCAA, donde parecía que no se seguían criterios en base al beneficio-riesgo de los pacientes en su ingreso en UCI, junto con su esperanza de vida, sino en criterios basados en la perspectiva economicista.

En otras CCAA, con mayor tradición en la toma de decisiones basadas en criterios relacionados con la eficiencia o utilidad para el sistema, se solicitaba al personal sanitario priorizar los recursos teniendo en cuenta años de vida salvados, el estado funcional y las enfermedades crónicas de base de los pacientes[3].

Estas discrepancias entre CCAA ha llevado a la publicación de un informe con criterios éticos por parte del Ministerio de Sanidad para enfrentarse a la pandemia del covid-19[4], donde la edad no es uno de los criterios de priorización, siendo contrario, por discriminatorio, a los fundamentos mismos de nuestro estado de derecho. Sin entrar en aspectos muy técnicos, definen que las decisiones se deben basar en la situación clínica del paciente y en las expectativas objetivas de supervivencia, basadas en la evidencia, primando el principio de máximo beneficio en la recuperación de vidas humanas, que debe compatibilizarse con la continuación de la asistencia iniciada de forma individual de cada paciente. El Ministerio otorga legitimidad a estos criterios únicamente "cuando se hayan agotado todas las posibilidades existentes para disponer de los recursos asistenciales necesarios y para optimizar el uso de los disponibles”. A la hora de aplicarlos, considera que “es recomendable solicitar o recibir orientaciones del comité de ética asistencial del propio hospital o de otros facultativos con mayor experiencia, siempre que sea posible por el tiempo disponible".

Hemos podido observar, con preocupación, la discrepancia en la toma de decisiones ante una situación concreta de emergencia sin ninguna directriz inicial especifica por parte de las administraciones sanitarias y, en muchos casos, sin tener en cuenta criterios basados en la eficiencia de la medida. Por otra parte, también se ha puesto de relieve la inequidad del sistema, a la que ya nos hemos acostumbrado, donde el tratamiento asistencial a los pacientes depende de la perspectiva económico-sanitaria que tiene la administración competente.

Desde el Capítulo español de ISPOR, creemos que será fundamental reflexionar, a posteriori, sobre un necesario cambio de modelo de gestión basado en criterios de eficiencia donde se eliminen las medidas economicistas y se evite la inequidad de los sistemas sanitarios. Es necesario, por tanto, un buen modelo de gestión ya que de él dependerán no solo la salud de la ciudadanía sino también otros aspectos relevantes que afectan de manera directa a la sociedad como es el abordaje ético de los problemas sanitarios. 

Firmado por la Junta del ISPOR Spain Chapter

Carme Pinyol (Presidenta), Natividad Calvente (Vicepresidenta), Cristina Espinosa (Secretaria), Carlos Martín (Tesorero), Álvaro Hidalgo (Vocal), Ana Becerro de Bengoa (Vocal), Jonathan Galduf (Vocal), José Vicente Galindo (Vocal), Paloma González (Vocal).

Aclaración: Los comentarios expresados en este artículo son opiniones de los firmantes y que no tienen por qué compartir desde ISPOR o desde las compañías donde desarrollan su actividad habitual.

[1]https://www.redaccionmedica.com/contenido/images/CONSENSO%20RECOMENDACIONES%20UCI%20%26%20COVID-19.pdf

[2] Prioridad 1: Pacientes críticos e inestables; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI.

Prioridad 2: Pacientes que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas, no ventilados de forma invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia y con fracaso de otro órgano.

Prioridad 3: Pacientes inestables y críticos, con pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda.

Prioridad 4: Beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo o situación de enfermedad avanzada/terminal.

[3] Generalitat de Catalunya. Grup de treball de Ventilació, Cap Àmbit Emergències, Direcció Mèdica i Direcció Infermera de SEM. Recomanacions per suport a les decisions de limitació d’esforç terapèutic (let) per pacients amb sospita de covid-19 i insuficiència respiratòria aguda (ira) hipoxèmica. 24 de març de 2020.

[4] Informe del Ministerio de Sanidad sobre los aspectos éticos en situaciones de pandemia: El SARS-CoV-2. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/AspectosEticos_en_situaciones_de_pandemia.pdf