El día 16 de octubre se celebra el Día Mundial de la Parada Cardiaca con el objetivo de concienciar a la población general sobre la importancia de la atención precoz de la persona que la sufre, ya que solo llega al hospital uno de cada 10 pacientes. Según los datos del Registro Español de Parada Cardiaca Extrahospitalaria (OHSCAR) correspondientes a 2022, la incidencia de parada cardiaca en España fue de 24,2 casos por 100.000 habitantes, con una alta variabilidad geográfica.
Tal y como indica Pablo Jorge Pérez, presidente de la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), solo el 10 por ciento de las personas que sufre una parada cardiaca llega al hospital y de ese porcentaje sobrevive entre el 45 y 55 por ciento, dependiendo de los centros, lo que significa que los supervivientes quedan con algún tipo de secuela neurológica, con lo que supone para él y su familia.
Entre las complicaciones que hay que tratar tras una parada, Miguel Ángel Rodríguez Yago, director gerente del Plan Nacional de RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), que trabaja en la UCI Cardiaca del AGC Área del Corazón del Hospital Universitario Central de Asturias, en Oviedo, señala que después de una parada cardiorrespiratoria (PCR), que conlleva un cese de la función circulatoria y respiratoria, y condiciona una alteración de la oxigenación de la sangre y del transporte de oxígeno y nutrientes a los diferentes tejidos del organismo, se pueden dar complicaciones relacionadas con la propia isquemia, pero, también, al resolverse y recuperar circulación espontánea, las asociadas a la recuperación de la perfusión.
Complicaciones
De manera más inmediata, estas lesiones se engloban en el síndrome postparada cardiaca. La afectación más frecuente corresponde al daño cerebral secundario a la PCR, donde se puede observar un grado variable de disfunción miocárdica secundaria. Respecto a las manifestaciones clínicas de la respuesta sistémica a la reperfusión-isquemia, hay que enumerar la disminución del volumen intravascular, la alteración de la vasorregulación, del transporte y la utilización de oxígeno y aumento de la susceptibilidad a las infecciones.
En la mayoría de los casos, dichas patologías responden a la terapia y son reversibles, siempre y cuando el enfoque terapéutico se guíe por objetivos. Si se inician lo antes posible todas las medidas necesarias es muy probable que se mejoren los resultados.
Reconocer las señales de alarma
El cardiólogo recuerda que en la parada cardiaca “tenemos una persona a la que se le ha parado el corazón”. Por eso, el tiempo que transcurre hasta que recibe atención es clave para que no muera y para que se minimicen las secuelas incapacitantes. “Es necesario que la población general pueda reconocer las señales de alarma de la parada cardiaca. Es imprescindible que nos tengamos que mover muy rápido a través de las redes asistenciales, pero necesitamos una movilización de la población, que es lo que de verdad puede mejorar el pronóstico”.
Eso solo va a depender de la concienciación y de la educación de la población para que las personas que están en la calle sean capaces de atender rápido y eficazmente cuando se encuentran con una parada cardiaca hasta que lleguen los servicios de emergencia.
Una vez en el hospital, el diagnóstico y manejo de patologías precipitantes y/o persistentes, como el síndrome coronario agudo, enfermedades pulmonares, hemorragia, sepsis… pueden complicarse por la fisiopatología simultánea del propio síndrome postparada, apunta Rodríguez Yago, quien añade que a largo plazo pueden aparecer secuelas que condicionan la calidad de vida. Entre el 40 y el 50 por ciento de los supervivientes tiene deterioro cognitivo a largo plazo.
Las secuelas suelen ser de leves a moderadas y aunque se pueden ver todas las esferas afectadas, es frecuente objetivar problemas de memoria reciente, atención, velocidad de procesamiento y funcionamiento ejecutivo, trastornos emocionales y de salud mental relacionados con la ansiedad y depresión, o, incluso, el trastorno de estrés postraumático, y físicos, como la fatiga, que puede condicionar sensiblemente su actividad cotidiana.
Cuidados específicos hospitalarios
En realidad, la RCP no termina con la recuperación de la circulación espontánea, sino con el retorno de la función cerebral normal y la estabilización total del paciente. El manejo hospitalario de los cuidados postresucitación juega un papel fundamental en la supervivencia y en el estado neurológico del paciente. En este sentido, hay que destacar que diferentes entidades y sociedades científicas han participado en la elaboración de unas recomendaciones de cuidados postresucitación, que reconocen la importancia de unos cuidados de alta calidad como un eslabón vital en la cadena de supervivencia y con el foco puesto en la recuperación de un buen estado neurológico al alta hospitalaria.
Estos cuidados se han plasmado en el algoritmo de cuidados postresucitación de las últimas recomendaciones publicadas sobre el abordaje de la PCR, que se basan en los objetivos de tratamiento planteados tras la valoración inicial completa del paciente, aplicando el abordaje ABCDE, e incluyen aspectos como, vía aérea (A) y respiración (B), donde se establece el manejo avanzado de la vía aérea, que puede incluir intubación traqueal, un correcto intercambio de gases, con oxigenación que mantenga SatO2 94 – 98 por ciento y normocapnia. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica, se utilizan parámetros de ventilación protectora.
A esto hay que añadir la circulación (C), es decir, mantener un acceso vascular permeable y monitorización de la presión arterial con el objetivo de mantener PAS ≥ 100 y PAM ≥ 65mmHg. Para eso, hay que administrar fluidoterapia que garantice una situación de normovolemia o fármacos vasopresores y/o inotrópicos.
Los apartados D y E corresponden a disfunción y exposición. Con respecto al primero hay que mantener un manejo controlado de temperatura con el objetivo de evitar Tª > 37,5º C. Además, se establecen como objetivo unos niveles de glucemia entre 140 – 180 mg/dL. Hay que garantizar una adecuada analgosedación que permita el confort del paciente y su tratamiento, con fármacos de vida media corta siempre que sea posible. Ocasionalmente, se puede necesitar iniciar bloque neuromuscular para mitigar los temblores en relación con el manejo activo y controlado de temperatura.
En la exposición hay que valorar lesiones evidentes que puedan estar en relación con la causa de la PCR, por lo que es interesante interrogar acompañantes acerca de signos y síntomas o aspectos previos, como antecedentes o el tratamiento habitual.
De manera secuencial, se pueden poner en marcha estrategias que permitan conocer la causa de la PCR, que pueden incluir una TC cerebral, una ecocardiografía o una coronariografía. Además, hay que iniciar una evaluación pronóstica a nivel neurológica, que tiene que ser multimodal.
Todos estos cuidados generan gastos a los que hay que sumar los derivados de los cuidados asociados a las secuelas que nos son tan incapacitantes e invalidantes, pero que sí requieren atención. Entre estos se encuentran el gasto hospitalario por los ingresos prolongados que necesitan estos pacientes y una vez dados de alta, suelen precisar la estancia en centros específicos o tener cuidadores las 24 horas del día. A dicha situación hay que añadir los costes indirectos, los generados por algún miembro de su familia que a veces tiene que cambiar el trabajo o reducir su jornada laboral para poder cuidar al superviviente de una parada cardiaca.
Formación y concienciación
En este contexto es clave establecer programas específicos de atención que no solo dependen de las acciones de los sanitarios o de asociaciones de pacientes supervivientes. “Se deben establecer en coordinación con los que actuamos ante una parada cardiaca y debe haber una implicación de la Administración, tanto sanitaria como educativa, con el fin de llegar a la población general”, subraya Pérez, quien destaca que la concienciación y la formación son claves, puesto que son las herramientas para poder movilizar a la población general, tratando de hacerle ver que una persona que sufre una parada cardiaca si no actúa con rapidez, se muere seguro. Y esa persona puede ser un familiar, un amigo, un hijo o un hermano. Hay que sensibilizar a la población diciendo que te puede tocar a ti o el que está a tu lado sin previo aviso”.
La formación también es clave para que una persona que está en la calle sea capaz de identificar la situación y poder ayudar. Hay que saber cómo actuar ante una persona que está en el suelo, que se desvanece, que no responde y no respira. Lo primero que hay que hacer es activar el protocolo de parada cardiaca y llamar a Urgencias.
A partir de ahí se pone en marcha la cadena de supervivencia, que consta de cuatro eslabones. El primer eslabón es reconocer e identificar la parada cardiaca y pedir ayuda, llamando al 112. El segundo eslabón es la reanimación cardiopulmonar, el tercero es el uso del desfibrilador y el cuarto es el soporte vital avanzado disponible la ambulancia y los cuidados hospitalarios. El especialista recalca que no se puede llegar al cuarto sin los tres primeros.
Variabilidad en la actuación
Uno de los principales retos que debe afrontar el personal sanitario se centra en la enorme variabilidad, tanto en los medios disponibles como en las técnicas empleadas en los diferentes centros, que pueden condicionar los tiempos para su implementación. Estos factores pueden dificultar la implantación de los más altos estándares en materia de cuidados postresucitación, tal y como se definen en las guías clínicas internacionales.
La variabilidad es especialmente acusada en el control de temperatura y el uso de sistemas avanzados para su control activo. Se trata de un aspecto especialmente destacable, porque la existencia y utilización de protocolos escritos y sistemas avanzados de control de temperatura arrojan como resultado una mayor adherencia a las guías clínicas y, por lo tanto y, sobre todo, unos mejores resultados neurológicos para los pacientes que se recuperan de una PCR.
Unidades especializadas
Una vez que el paciente con parada cardiaca llega al hospital es importante que disponga de unidades especializadas, que muchos hospitales terciarios sí que las tienen y es donde habitualmente se les maneja. “Nosotros desde la SEC y en coordinación con la SEMICYUC buscamos tratar de identificar a todos los centros que manejen parada cardiaca para que cumplan unos mínimos de calidad. Tenemos evidencia científica y tratamos de buscar indicadores para medir los protocolos. Es importante que tras una parada se acuda al hospital más próximo que cumpla con todos estos criterios. Si no se cumplen, hay que estar totalmente coordinados en red para poder trasladar al paciente a un hospital en el tiempo y forma adecuada para que sea atendido lo antes posible”.
Es decir, hay que conseguir que un paciente en la parada cardiaca vaya al centro más próximo si cumple con los criterios y estándares de calidad que se requiere para ser catalogado de un centro de parada cardiaca, porque existe variabilidad en los tiempos que se aplican los distintos hospitales.
Rodríguez Yago insiste en que se ha podido objetivar que existe variabilidad en relación con los procesos, estructura y práctica clínica en las Unidades de Cuidados Intensivos/Unidades Cardiacas de España con respecto a la atención del paciente postPCR, lo que supone un obstáculo para la implantación de los más altos estándares en materia de cuidados postresucitación, tal y como se definen en las guías clínicas internacionales y podría poner en riesgo la posibilidad de ofrecer medidas que puedan mejorar el pronóstico de estos pacientes. “Esta diversidad de tipologías, tamaños y recursos de las unidades que atienden a estos pacientes, las cargas asistenciales que soportan y, en general, su no especialización en cuidados postparada hacen más complicado y difícil el seguimiento adecuado a este tipo de pacientes”.
Estandarizar protocolos
Es más, se ha constatado que los protocolos escritos se asocian con una mayor adherencia a las guías clínicas y a unos mejores resultados neurológicos para los pacientes que se recuperan de una PCR. Pérez coincide con su colega al destacar que estandarizar los protocolos de una forma más real, tratando de aplicar un proceso de gestión de calidad, en el que a través de unos indicadores se pueda medir si se cumple lo que la evidencia científica considera que es lo adecuado es clave para un mejor pronóstico de la parada cardiaca.
Para conseguirlo, la formación y entrenamiento de los profesionales con los protocolos vigentes de cuidados postresucitación es un eslabón para mejorar la práctica clínica basada en los protocolos y a mejorar la adherencia con las recomendaciones emitidas en las guías clínicas.
Esto se puede mejorar a través de propuestas firmes y claras respecto a programas de formación y entrenamiento periódicos que permitan mantener las competencias respecto a los cuidados postresucitación que proponen y defienden las guías clínicas publicadas con un objetivo claro: mejorar el pronóstico funcional de los pacientes que se recuperan tras una PCR. “La formación siempre debe ser considerada como una prioridad. Es una inversión para el presente”, asegura Rodríguez Yago.
En esta línea, hay que apostar por una red de centros especializados y acreditados para los cuidados postresucitación que puede resultar definitiva para la reducción de la variabilidad detectada en los cuidados postresucitación. Esto permitirá homogeneizar recursos y técnicas, optimizar su empleo y garantizar que a todos los pacientes se les proporcionan los mejores cuidados postparada, con claros beneficios clínicos.
Contar con una certificación de los protocolos, como la Certificación Asistencial en Paro Cardíaco (CAPAC), puesta en marcha por las mencionadas sociedades científicas, aporta valor en relación con las mejores prácticas que se pueden ofrecer a los pacientes. Según explica el especialista, “proporciona al profesional un marco de actuación seguro, recogido y reforzado por la evidencia científica actual sobre la recuperación funcional de los pacientes tras una PCR. Su objetivo final es conseguir el mejor resultado posible en una situación tan dramática como es recuperarse tras una PCR. Y todo ello, además, nos va a permitir optimizar los recursos disponibles”.
Líneas futuras
Con respecto al futuro, en lo que más hay que invertir es en llegar a la población general para aumentar el número de pacientes que puedan llegar a los hospitales tras sufrir una parada cardiaca. “Los avances son lentos, pero cada vez hay más concienciación”, apunta el cardiólogo, quien además destaca como avance importante “el soporte circulatorio de paciente con paradas cardiacas refractarias; es decir, que un paciente en parada cardíaca refractaria que no sale con las medidas habituales en un tiempo corto se activa un protocolo para ponerlo en ECMO con el fin de minimizar el daño cerebral”.
Hablando de futuro, Rodríguez Yago insiste en que la RCP no termina con la recuperación de la circulación espontánea, sino con el retorno de la función cerebral normal y la estabilización total del paciente. “El futuro nos lleva a afianzar los cuidados postresucitación hospitalarios, a reforzar esta red especializada que concentre estos casos complejos para alcanzar los mejores estándares de atención en el momento inicial postparada. Pero debe ir más allá y debemos plantear un plan de cuidados, tratamiento y seguimiento integral y mantenido en el tiempo, una vez que el paciente sale del hospital. Este plan de seguimiento debe facilitar la detección precoz de posibles secuelas a medio y largo plazo que interfieran en la recuperación de la calidad de vida de los pacientes, ya que esto permitirá derivarlo al nivel asistencial y de apoyo que precise”.
El objetivo de los profesionales es recuperar al paciente, rehabilitarlo, atender sus necesidades y centrarse en los cuidados sin descuidar a su red de apoyo más cercana; su familia.
Contenido elaborado con la colaboración de BD (Becton Dickinson)
