Agentes trombopoyéticos de segunda generación; el fin de las transfusiones

La disponibilidad de nuevos fármacos con indicación en la preparación quirúrgica de los pacientes con hepatopatía y trombocitopenia permiten evitar la transfusión de plaquetas, hasta ahora la única posibilidad terapéutica. Para mejorar la formación de los especialistas en este ámbito, la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) ha organizado el curso ‘Manejo práctico de la trombocitopenia en los pacientes con hepatopatía crónica’, coordinado por Isidro Jarque Ramos y Santiago Bonanad Boix, del Hospital Universitario y Politécnico La Fe, en Valencia.

Esta actividad formativa cuenta con los auspicios de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS) y de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH). El objetivo del curso es ofrecer una actualización extensa del conocimiento de las alteraciones de la hemostasia condicionadas por la hepatopatía crónica, con especial énfasis en la trombocitopenia

La trombocitopenia es un trastorno en el que se registra una cantidad anormalmente baja de plaquetas, que son partes de la sangre que ayudan a coagularla. La hepatopatía crónica es una inflamación del hígado que se caracteriza por un empeoramiento progresivo de la función hepática durante un periodo de tiempo superior a seis meses. Las complicaciones se deben principalmente a la hipertensión portal, causada por un bloqueo del flujo sanguíneo a través del hígado, y a la insuficiencia hepática, como consecuencia de la disfunción hepatocelular y la reducción del número de hepatocitos.

La hepatopatía crónica es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con una incidencia de 20,7 casos por 100.000 habitantes y una mortalidad estimada en 1,2 millones de muertes por año. Se considera que es la undécima causa de muerte en el mundo. En España, se estima una incidencia anual de 3 pacientes por 100.000 adultos, es decir, unos 1.200 pacientes nuevos cada año. Se estima que la trombocitopenia asociada a hepatopatía crónica afecta a cerca de 6.000 pacientes en nuestro país.

La trombocitopenia, definida por un recuento plaquetario inferior a 150x109/L, es muy frecuente (hasta 75%) en los pacientes con hepatopatía crónica. Sin embargo, la trombocitopenia grave, definida por un recuento de plaquetas inferior a 50x109/L, es poco frecuente, y afecta aproximadamente al 1% de los pacientes. En este contexto, las causas de la disminución del recuento de plaquetas son diversas, y afectan a varios mecanismos fisiopatológicos, desde una insuficiente producción medular hasta un consumo o secuestro esplénico incrementados.

Las alteraciones de los componentes del sistema de la hemostasia afectan tanto a vías procoagulantes como a factores anticoagulantes, ya que la mayoría son de síntesis hepática. Únicamente el factor Von Willebrand escapa a esta situación, mientras que el resto de factores, así como el recuento de plaquetas, pueden verse afectados en mayor o menor medida.

El equilibrio entre factores protrombóticos y anticoagulantes se ve alterado, y magnificado por los cambios vasculares intraabdominales dependientes de la existencia de cirrosis hepática. Los pacientes con hepatopatía crónica pueden experimentar tanto fenómenos hemorrágicos como trombóticos, siendo estos últimos de predominio intraabdominal.

El conocimiento de las alteraciones de la hemostasia en el paciente con hepatopatía crónica se fundamenta en la disponibilidad de resultados analíticos precisos. Los laboratorios de citomorfología y de hemostasia son imprescindibles para determinar por tanto las alteraciones debidas a la enfermedad, así como el resultado de las terapias empleadas. Los estudios de imagen médica son también inexcusables para determinar el alcance de la lesión hepática y los cambios viscerales y vasculares asociados, que puedan ayudar a predecir la evolución clínica.

En general, no existe un tratamiento etiopatogénico de la hepatopatía crónica y el objeto de tratamiento suelen ser las complicaciones de la enfermedad. En cuanto a la trombocitopenia, el problema aparece cuando un paciente con hepatopatía crónica requiere una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo potencialmente sangrante.

Hasta ahora la única medida preventiva de la hemorragia era la transfusión de plaquetas, que no está libre de dificultades y riesgos asociados. En determinadas circunstancias puede ser útil el uso de agentes trombopoyéticos de segunda generación, que recogen esta indicación en sus fichas técnicas y que permiten alcanzar un recuento plaquetario seguro de forma transitoria y evitar la transfusión de plaquetas.