La Efpia valora la “flexibilidad” del nuevo marco para la evaluación clínica conjunta

La aplicación en enero del nuevo marco de evaluación clínica conjunta (JCA) europea abre un importante hito en la colaboración europea en el marco de la evaluación de nuevos medicamentos. Bajo el elocuente título de ‘Respuesta de la EFPIA a la Guía sobre los resultados de las evaluaciones clínicas conjuntas’,  un grupo de expertos en nombre de la Plataforma de Oncología y del Grupo de Métodos de ETS de la entidad europea, plantea las aspiraciones ante un nuevo marco de relaciones que en general es bien recibido, aunque no dejan de lado diversas cuestiones que aún “deben ser tenidas en consideración”.

La Efpia saluda el hecho que la guía permita la inclusión y evaluación de los resultados solicitados por los Estados miembros durante el análisis del alcance, algo que consideran “fundamental, ya que los diferentes sistemas de atención sanitaria utilizan y valoran los resultados de forma diferente como parte de sus procesos nacionales de ETS”.

En ese sentido destacan que “la guía proporciona flexibilidad con respecto a cómo se deben medir y analizar esos resultados, lo que permite comparaciones indirectas entre diferentes ensayos”. Igualmente, valoran positivamente el que califican como uno “de los componentes clave de la guía”: la inclusión de los resultados informados por el paciente (PRO) y, cuando corresponde, los resultados informados por el observador.

Estas medidas, aseguran, “son más relevantes para la JCA que las puntuaciones del índice de utilidad del estado de salud basadas en la economía, representan las dimensiones informadas directamente por los propios pacientes y cuidadores, y esperamos que todos los Estados miembros incorporen estos resultados en su toma de decisiones nacional”.

Igualmente acogen “con satisfacción la ampliación de la orientación sobre los conjuntos de resultados básicos para las enfermedades”, ya que un enfoque de múltiples partes interesadas, incluidos los pacientes y los profesionales sanitarios, “conducirá a resultados más completos y relevantes a nivel de HTA, clínico y, lo más importante, del paciente”.

Dada la de cal, la Efpia aporta también la de arena. En un llamamiento a “mantener la coherencia europea y reconocer la relevancia de los criterios de valoración clínicos”, la entidad europea ve “contradictorio” el que las orientaciones indiquen que “cuando no se dispone de datos de resultados finales, el resultado preferido que se indica en las orientaciones, los resultados indirectos o intermedios pueden ser aceptables si hay evidencia de una fuerte asociación o correlación de los efectos sobre el resultado indirecto o intermedio con el efecto sobre el resultado a largo plazo o final”.

“Aunque nuestra experiencia es que la mayoría de los organismos nacionales de evaluación de tecnologías de la salud solicitan y utilizan con regularidad una variedad de resultados clínicos más allá de la supervivencia, esta guía intenta disuadir a los Estados miembros de solicitarlos”, aseguran.

“Celebramos que la guía permita los resultados clínicos si se solicitan, y que su aceptabilidad siga siendo responsabilidad de los Estados miembros, pero es una oportunidad perdida no incluir explícitamente, como estándar, todos los puntos finales utilizados en el ensayo clínico de registro y por la EMA”. Según indican “esto garantizaría la alineación entre los dos procedimientos clave a nivel europeo (evaluación regulatoria y JCA), lo que permitiría la coherencia con las pautas clínicas y la práctica clínica. Irónicamente, la clínica está en el centro de la frase "evaluación clínica conjunta, pero los resultados clínicos no están en esta guía de métodos”. La guía corre el riesgo de incentivar a los HTD “a retrasar el tiempo de presentación a la EMA en comparación con otras regiones globales. Esto retrasaría en lugar de mejorar el acceso para los pacientes europeos”.

Subrogación

Cuando un resultado solicitado no está disponible, “se agradece establecer su relación (o subrogación) con un resultado disponible”. Sin embargo, desde la Efpia se recuerda que el Nivel 1 de evidencia de subrogación en la guía “sería inalcanzable para muchos medicamentos oncológicos innovadores, ATMP y enfermedades raras, que se ven desafiados por panoramas de tratamiento dinámicos y factores de confusión en los resultados finales. Establecer tal evidencia puede llevar muchos años, si es que es posible”, afirman.

La guía no reconoce un umbral universalmente aceptado para el establecimiento de correlaciones suficientes entre los resultados. “Sin embargo, luego sugiere una correlación de 0,85 como ‘alta’. La fuente de este valor umbral es un estudio de 2015 realizado por Prasad y colegas y, aunque se aplicó de forma ligeramente diferente, Prasad lo basó en la guía de IQWiG: el juicio de valor de un Estado miembro.

“Si bien acogemos con satisfacción que la guía cubra diferentes niveles de evidencia de subrogación, reconozca diferentes marcos y deje la decisión final en manos de cada Estado miembro, los evaluadores no deberían basar el nivel de subrogación en este umbral, ya que no es universalmente aceptado y rara vez se logra en la práctica”.

Por el contrario, desde la Efpia se propone que los evaluadores deberían “aplicar flexibilidad para evaluar la idoneidad de la evidencia dentro del contexto de la enfermedad y el tratamiento caso por caso”. Este enfoque “ayudaría a los responsables de la toma de decisiones nacionales de una manera más informativa y pragmática cuando las decisiones sobre qué pacientes pueden acceder a un nuevo medicamento sean importantes”.

Seguridad “desproporcionada”

La guía ha incorporado la necesidad de proporcionar análisis de eventos adversos según la clasificación de órganos y sistemas y los términos preferidos. “Esto crea una carga de análisis significativa para los desarrolladores e implica de recursos para los evaluadores”.

“Según nuestra experiencia, este nivel de detalle normalmente solo lo solicita Alemania. Investigaciones recientes han demostrado que en Alemania el 77% de los análisis no se utilizan durante el proceso de evaluación o valoración. Al ir más allá de los principales análisis de eventos adversos que normalmente solicitan la EMA y la mayoría de los organismos de evaluación tecnológica, y agregar muchos cientos de análisis adicionales, nos preocupa que esto distraiga del impacto y la usabilidad del informe de la JCA por parte de los tomadores de decisiones nacionales”, explican los autores.

Además, ello conlleva desafíos metodológicos “cuantos más análisis se realizan sobre seguridad, mayor es la probabilidad de señales estadísticas artificiales”. La Efpia considera que los Estados miembros deberían solicitar tales necesidades como análisis complementarios.