Rinitis alérgica

Manual de Práctica Farmacéutica. Universidad de Navarra: Rinitis alérgica. Acceda al documento completo

CONCEPTOS GENERALES                                  

En un sentido estricto, se entiende por rinitis todo proceso inflamatorio de la mucosa nasal.

Clasificación

Existen numerosas clasificaciones de este proceso, atendiendo a diversos criterios:

• Mecanismo patogénico: alérgicas y no alérgicas.
• Agente etiológico: infecciosas y no infecciosas.
• Características de la secreción nasal: con secreción purulenta y con secreción acuosa.
• Por la estacionalidad: de meses fríos (generalmente infecciosas), de meses cálidos (alérgicas habitualmente) y perennes (alérgicas, vasomotoras, intrínsecas y yatrogénicas).

De forma más sencilla, las rinitis son agrupadas generalmente en:

• Alérgicas: estacional, polinosis y perenne.
• No alérgicas: vasomotora, fisico-química, perenne e infecciosa.

Exceptuando las rinitis infecciosas, el resto constituye una serie de cuadros clínicos cuya etio- logía y patogenia no están bien delimitadas, pudiendo solaparse unos cuadros con otros, sin lle- gar en ocasiones a un diagnóstico de certeza.

Epidemiología

La rinitis afecta a millones de personas, y su morbilidad es extraordinariamente elevada. Puede suponer la tercera causa de consulta en otorrinolaringología, tras las hipoacusias  y las otitis. La rinitis de origen alérgico afecta al 10% de la población, presentando una incidencia acumulada del 10-20%.

La rinitis alérgica estacional presenta una mayor incidencia entre 20 y 30 años, y son la mayoría

de las rinitis alérgicas. Son originadas por pólenes; la clínica depende de la exposición, apare- ciendo, por tanto, en según qué épocas de polinización, y según qué lugares. De cualquier mane- ra, puede existir una importante alteración de la mucosa nasal, presentando clínica permanente hasta el 30% de los enfermos.

Por su parte, la rinitis alérgica perenne aparece con mayor frecuencia entre los 30 y los 40 años. Los alergenos causantes son los ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales y espo- ras de mohos. Entre los alergenos animales, es importante reseñar que no sólo existen proteínas antigénicas en el epitelio sino también en el sudor, saliva, y otras secreciones.

Causas

La rinitis alérgica es un cuadro de hipersensibilidad tipo I, desencadenado  por inmunoglobuli- nas de la clase E (IgE). Un antígeno entra en contacto con el organismo, se ponen en marcha los mecanismos de memoria inmunogénica, y el antígeno es reconocido de inmediato la siguiente vez que toma contacto con el organismo. Supone el fracaso de los mecanismos defensivos de la mucosa para eliminar al antígeno. Se desencadena la reacción alérgica, con liberación de media- dores químicos, activación de linfocitos B, y maduración  de linfocitos  T. La acción de los media- dores sobre los receptores H1 y H2, provocando vasodilatación, edema y el estímulo de las ter- minaciones neurosensoriales, originará prurito nasal y estornudos, así como obstrucción  nasal.

Síntomas

Los principales sítomas de la rinitis son la presencia de edema, vasodilatación, obstrucción nasal y rinorrea.

El 70% de los pacientes con rinitis alérgica presentan un intenso prurito nasal, estornudos en salvas (también muy intensos), obstrucción nasal o rinorrea. Pueden estar presentes también con- juntivitis, faringitis, epistaxis, etc., como fenómenos acompañantes.

TRATAMIENTO                                                      

El tratamiento de la rinitis alérgica plantea una doble perspectiva, necesariamente complemen- taria: la farmacológica  y la extrafarmacológica.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Medidas higiénico-sanitarias

• Hacer una dieta equilibrada e ingerir líquidos de forma adecuada.
• Evitar los cambios bruscos de temperatura, el alcohol y el tabaco.
• Hacer lavados nasales con suero fisiológico.
• Seguir normas ambientales:

- En el dormitorio: Bien ventilado, evitando la humedad excesiva Usar colchón de fibra sin- tética (poliuretano)  y almohada de fibra (poliuretano, nunca lana, plumas o marigüano). Debe efectuarse una limpieza muy frecuente (en ausencia del enfermo) utilizando el aspirador.

La habitación debe estar poco decorada, evitando cortinaje o tapicerías. En ningún caso deben instalarse moquetas. En el dormitorio de niños alérgicos deben retirarse los jugue- tes de paño o peluche y los pósters de las paredes. También se deben evitar las estante- rías con libros.

- En el resto de la casa: Evitar todo aquello que pueda acumular polvo, realizando limpiezas frecuentes con aspirador.  No se recomiendan estufas de gas, ni tener animales de pelo o pluma en el domicilio. Tampoco es aconsejable el uso de insecticidas, ambientadores, humos de tabaco, sustancias olorosas, etc.

- En la segunda vivienda: Airear y ventilar la habitación a la llegada. Hacer la cama el día de la llegada con ropa que no haya permanecido almacenada mucho tiempo. En caso de uti- lizar saco de dormir, este debe ser acrílico y reversible, dándole la vuelta en días alternos.

- Otras: Usar fundas de protección para colchones y almohadas confeccionadas con mez- cla de laminados de algodón o poliéster a los que se les añade una capa de poliuretano, resultando poros de tamaño pequeño, impermeables a los ácaros. Son transpirables  y encima se colocan las sábanas normales. Se aconseja lavarlos cada 2 meses a una tem- peratura de 60ºC o superior. Deben tener un material de cierre hermético.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Se basa en la utilización de agentes vasoactivos, capaces de reducir la rinorrea y otros sínto- mas asociados a la extravasación de suero (descongestivos  adrenérgicos),  y fármacos activos para prevenir o controlar la respuesta alérgica del paciente (antihistamínicos, corticosteroides, antialérgicos e inmunoterapia).

1. DESCONGESTIVOS ADRENÉRGICOS

Actúan produciendo vasoconstricción, redistribuyendo el flujo sanguíneo y reduciendo  el edema de la mucosa nasal. Por ello, son especialmente útiles para el tratamiento de la congestión nasal.

De todos los agentes farmacológicos con propiedades estimulantes a-adrenérgicas:

Metoxamina es la menos selectiva, ya que actúa tanto sobre receptores a1 como a2, si bien es algo más activa sobre los primeros.

Fenilefrina, un agonista a1, es más selectiva. Su uso como descongestivo está en declive,

aunque aún se emplean en clínica. En administración sistémica puede provocar hipertensión y bradicardia refleja.

Sin embargo, los descongestivos nasales más empleados son los agonistas a2, que producen

efectos más potentes, duraderos y selectivos. Suele preferirse la administración tópica nasal a la sistémica (oral), ya que esta última precisa dosis que pueden producir hipertonía y taquicardia.

Los agonistas a2-adrenérgicos utilizados como descongestivos nasales derivan de:

Clonidina y el fármaco de referencia es oximetazolina. En general, tienen un comienzo de acción lento, pero ésta es prolongada (especialmente oximetazolina y xilometazolina, con 8-12 h, frente a las 4-6 h del resto).

La actividad de los adrenérgicos tópicos es muy parecida; las diferencias de potencia se sue- len compensar con ajustes en la concentración de las soluciones, y la única diferencia digna de tener en cuenta es la duración de acción.

La eficacia de los descongestivos nasales en los cuadros de resfriado ha sido estudiado en ensayos clínicos controlados, habiéndose encontrado una reducción significativa del 13% de los síntomas subjetivos, en relación al placebo. Sin embargo, el empleo subsiguiente de nuevas dosis de descongestivo produce efectos que no difieren de los obtenidos con placebo.

Por tanto, el problema que plantea el uso de los descongestivos tópicos adrenérgicos es que pueden dar lugar a un aumento de la congestión de la mucosa nasal, cuando disminuye el efec- to vasoconstrictor inicial. Se ignora el origen de esta congestión de rebote, pero se ha sugerido que se trata de un mecanismo compensatorio frente a un proceso de vasoconstricción prolonga- do. En cualquier caso, el resultado es un cuadro de congestión nasal que el paciente suele inter- pretar como una recaída al estado inicial, lo que le induce a utilizar más cantidad de desconges- tivo, entrando en un círculo vicioso que puede acabar en una rinitis crónica.

Parece que lo mejor para evitar la congestión de rebote es no abusar de los descongestivos adrenérgicos tópicos, utilizando el menor números de dosis posible.

TABLA 1: DESCONGESTIONANTES ADRENÉRGICOS TÓPICOS

Los adrenérgicos sistémicos no suelen ocasionar congestión de rebote y producen una vaso- constricción más duradera y completa (hay zonas de la mucosa nasal y paranasal que no se alcan- zan en aplicación tópica). Sus inconvenientes son: acción más lenta y, sobre todo, producir una vasoconstricción  periférica generalizada que en ciertos casos puede dar lugar a problemas de hipertensión.

2. ANTIHISTAMÍNICOS (ANTI H1)

Los antihistamínicos actúan bloqueando la acción de la histamina mediante inhibición competi- tiva de los receptores H1. Se distinguen dos grupos:

• Antihistamínicos “clásicos” o sedantes
• Antihistamínicos de segunda generación o mal llamados "no sedantes"

Los clásicos atraviesan más fácilmente la barrera hematoencefálica y tienden a producir som- nolencia en la mayoría de los pacientes, frente a lo que ocurre con los de segunda generación; sin embargo, todos pueden llegar a producir un cierto grado de somnolencia, al menos en algu- nos pacientes.

La mequitazina es un antihistamínico intermedio  entre los dos grupos, porque carece de acción sedante y anticolinérgica a las dosis recomendadas (5 mg/día) pero puede tenerlas a dosis más altas. Se considera que la eficacia de los antihistamínicos clásicos es similar a la de los de segunda generación. Por su acción antihistamínica alivian el prurito nasal, los estornudos, la rino- rrea, y síntomas oculares como la conjuntivitis, sin embargo, son menos efectivos frente a la con- gestión nasal.

Los antihistamínicos clásicos presentan también, en mayor o menor medida, una acción anti- colinérgica que actúa reduciendo las secreciones. Son los fármacos de elección en el tratamien- to de las rinitis alérgicas suaves y/o intermitentes y también se utilizan para mejorar los síntomas de pacientes que reciben tratamiento profiláctico con corticoides o cromoglicato intranasal.

3. CORTICOSTEROIDES TÓPICOS

Alivian la inflamación, disminuyen la permeabilidad capilar y la producción  de mucosa, y produ- cen vasoconstricción. Reducen todos los síntomas nasales. Se les considera los fármacos de elección para la profilaxis de rinitis alérgica moderada o persistente. Su comienzo de acción es lento, ya que requieren entre uno y tres días, alcanzando su efecto máximo en una a tres sema- nas. De hecho, se sugiere que el tratamiento de los cuadros estacionales debería iniciarse dos semanas antes de la aparición de polen y administrarse regularmente durante toda la estación polínica.

Si se administran a las dosis recomendadas los efectos adversos locales son moderados y tran- sitorios y los efectos sistémicos no son significativos. Los sprays acuosos pueden producir menos efectos locales que los aerosoles presurizados.

En niños puede aparecer epistaxis. En tratamientos prolongados el médico debe inspeccionar la mucosa nasal al menos una vez al año. De hecho, tras el empleo prolongado de corticoides  vía intranasal se han observado algunos casos aislados de perforación del tabique nasal y aumento de la presión intraocular.

El uso de corticoides por vía oral o parenteral para tratar la rinitis alérgica queda reservado a tratamientos de corta duración y en circunstancias especiales.

4. CROMOGLICATO

Es un inhibidor de la desgranulación mastocitaria, implicada en la cascada de la respuesta alér- gica. Su inicio de acción es lento y el efecto terapéutico máximo tarda en alcanzarse dos sema- nas. Se considera que su eficacia es menor que la de los corticoides tópicos, aunque similar a la de los antihistamínicos. Presenta escasos efectos adversos pero su pauta de dosificación (4-6 administraciones/día), puede dificultar el cumplimiento  terapéutico  y, por tanto, su eficacia.

Se puede utilizar como tratamiento profiláctico de la rinitis alérgica, y generalmente es consi- derado como de primera elección en niños. También pueden ser útiles en el control de síntomas de la rinitis alérgica suave a moderada.

5. OTROS FÁRMACOS

La administración intranasal de bromuro de ipratropio (un anticolinérgico utilizado como bron- codilatador en pacientes con asma) puede ser útil en pacientes en los que predomina la rinorrea. Asimismo, las preparaciones conteniendo mentol, alcanfor o eucaliptol, se usan habitualmente en forma de pomadas para extender en el pecho y en otras formas para ser aplicadas en los ori- ficios nasales y para hacer inhalaciones.

6. 6. INMUNOTERAPIA

Está indicada en cuadros graves (discapacitantes) de rinitis alérgica, que cursa con síntomas muy intensos o asociados a otros síntomas respiratorios (disnea, sibilancias,...), y siempre y cuan- do las pruebas alérgicas demuestran que existe sensibilidad a un alergeno y la exposición al aler- geno es inevitable o el tratamiento sintomático ha fallado.

PRECAUCIONES CON LOS FÁRMACOS

DESCONGESTIVOS ADRENÉRGICOS

Su uso durante mas de 3 días seguidos debería evitarse debido al riesgo de efecto rebote. Si es necesario utilizar descongestionantes nasales durante mas tiempo, recurrir a productos de vía oral. Aunque la administración tópica teóricamente no debería tener efectos sistémicos, no puede descartarse totalmente la absorción, ya que las gotas o nebulizadores nasales pueden llegar a la garganta  y ser ingeridas. Para evitarlo, se ha sugerido que la administración de los preparados nasales se haga manteniendo la cabeza hacia delante entre las rodillas, en vez de la posición erguida y con la cabeza hacia atrás.

La administración de estos medicamentos debe hacerse de forma muy controlada en pacientes cardiópatas,  hipertensos, diabéticos  e hipertiroideos.  Nafazolina, tramazolina, y xilometazolina están contraindicados en pacientes con glaucoma.

Asimismo, los descongestivos adrenérgicos están contraindicados en pacientes con rinitis vasomotora, así como en niños menores de 2 años (metoxamina, oximetazolina y xilometazolina) y menores de 6 años (fenilefrina, nafazolina y tramazolina). Algunos de estos productos son sus- ceptibles de interaccionar con inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina), betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos.

En los niños es preferible el uso de gotas ya que los orificios nasales de los mismos no son lo suficientemente amplios para admitir el uso de aerosoles. Los niños presentan una elevada sen- sibilidad a los agentes adrenérgicos, son más propensos que los adultos a la absorción sistémi- ca. En los adultos es preferible utilizar aerosoles ya que sus productos goticulares pueden alcan- zar un área de mayor superficie.

Por su parte, los descongestivos adrenérgicos sistémicos pueden producir una vasoconstric- ción periférica generalizada que en ciertos casos puede dar lugar a problemas de hipertensión.

Están contraindicados en pacientes con glaucoma,  retención  urinaria, hipertensión  arterial, hipertiroidismo, cardiopatías, diabetes.

ANTIHISTAMÍNICOS

Los principales efectos secundarios de los antihistamínicos clásicos derivan de su acción anti- colinérgica (sequedad de boca y garganta, visión borrosa, dificultad urinaria, estreñimiento) y de su capacidad para producir somnolencia (aumento del riesgo en la conducción  y en la actividad laboral). Están contraindicados en pacientes con hipertrofia de próstata y glaucoma. Interaccionan con alcohol, hipnóticos-ansiolíticos, sedantes, anticolinérgicos.

Los denominados antihistamínicos de segunda generación carecen de acción anticolinérgica y no atraviesan la barrera hematoencefálica, y por tanto, producen menos somnolencia que los clá- sicos.

Tener precaución en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco, o sometidos a tratamiento con fármacos que pueda provocar la acumulación del antihistamínico por interferencia con la elimina- ción por la vía del citocromo  P450 (eritomicina, claritomicina, antifúngicos imidazólicos...).

TABLA 2: PRINCIPALES PRECAUCIONES CON EL USO DE DESCONGESTIVOS Y ANTIHISTAMÍNICOS

OTROS PRODUCTOS

El mentol administrado por vía tópica no nasal puede producir  apnea y espasmos de glotis, debido a que una parte sustancial puede ser inhalada. No se debe utilizar vía nasal en niños meno- res de 2 años porque puede producir colapso instantáneo. Igualmente, no se recomienda utilizar alcanfor en niños pequeños debido a su toxicidad y a que los beneficios que aporta son dudosos.

INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO              

Es muy importante que el farmacéutico valore las condiciones del paciente, con la finalidad de remitir al médico a aquellos pacientes que requieran un diagnóstico  pormenorizado y un trata- miento adecuado al mismo. Para ello, en primer lugar es preciso descartar una serie de circuns- tancias que deben impedir la utilización de medicamentos sin prescripción médica.

PREGUNTAS AL PACIENTE

• ¿Qué síntomas presenta con mayor frecuencia?
• ¿En alguna ocasión su médico le ha diagnosticado fiebre del heno, rinitis alérgica o asma?
• ¿Durante cuánto tiempo a tenido estos síntomas?
• ¿Presenta los síntomas en todo momento o van y vienen?
• ¿Sabe si algo en particular induce a los síntomas?
• ¿Su secreción nasal es clara y acuosa?
• ¿Presenta silbancias o sensación de ahogo?

• ¿Tiene dolor de oído o en la cara?
• ¿Tiene síntomas oculares?
• ¿Hay antecedentes de alergia en la familia?
• ¿Qué tipo de medicación ha tomado para estos síntomas?
• ¿Tiene alguna otra afección médica o está tomando algún otro medicamento?

CASOS DE DERIVACIÓN AL MÉDICO

Es importante remitir a la consulta médica a aquellos pacientes que presenten síntomas de rini- tis alérgica y que sean:

• Niños menores de dos años,
• Ancianos afectados por patologías sistémicas,
• Embarazadas,
• Madres lactantes,
• Pacientes con cardiopatías o broncopatías (incluyendo asma y EPOC),
• Pacientes que usen con mucha frecuencia descongestivos nasales o que no hayan respondi- do a las medidas propuestas por el farmacéutico en un plazo de tres a cinco días.
• En caso de rinitis persistente moderada o grave (el farmacéutico puede proporcionar un tra- tamiento inicial mientras el paciente espera ser atendido por el médico).
• Ante síntomas que sugieran asma no diagnosticado, o control inadecuado en pacientes diag- nosticados de asma (por ejemplo, sibilancias o sensación de ahogo).
• Ante casos en los que el paciente refiera síntomas de infección (secreciones mucopurulentas, dolor de garganta, mialgia, astenia, fiebre).
• En individuos en los que no se observa una mejoría de los síntomas al tratamiento inicial suge- rido en la farmacia en un período de entre 2 y 4 semanas.
• En casos en los que el paciente presente efectos secundarios molestos.
• Los casos de rinitis crónica, sea cual sea su origen, deben ser remitidos al médico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Antes de sugerir el empleo de algún medicamento u otra medida de carácter terapéutico, es importante valorar si el paciente padece un cuadro de rinitis alérgica o bien se trata de otro tipo de rinitis (infecciosa, vasomotora, etc).

• La presencia de salvas (series) de estornudos muy intensos es altamente sugerente de una rinitis alérgica, ya que la rinitis de origen infeccioso sólo induce estornudos aislados y de forma ocasional, mientras que los estornudos en la vasomotora son en salva pero más mode- rados que en la forma alérgica.
• La rinorrea (eliminación de líquido por las fosas nasales) es acuosa e intensa en las formas alérgicas y vasomotoras (especialmente en estas últimas), mientras que en las formas infec- ciosas suele evolucionar a una secreción mucosa o incluso purulenta y maloliente.
• En la rinitis alérgica la obstrucción nasal es moderada, generalmente menos marcada que en los cuadros infecciosos o vasomotores.
• Entre los elementos diferenciales más claros para la rinitis alérgica está la presencia de un picor nasal muy intenso y conjuntivitis, mientras que en las formas infecciosas es frecuente la exis- tencia de malestar general y cefalea. Esto último también es frecuente en la rinitis vasomotora. Una vez establecido el cuadro de rinitis alérgica y no existiendo ningún factor que haga reco-

mendable la remisión inmediata del paciente al médico, teniendo en cuenta lo referido anteriormente y las características de cada paciente, puede recomendarse la empleo de algunos medi- camentos no sometidos a prescripción médica, además de las recomendaciones no farmacológi- cas mencionadas.

INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO ADECUADO

En aquellos pacientes donde predomine la congestión de la mucosa nasal resultan especial- mente útiles los descongestionantes adrenérgicos, mientras que en aquellos en los que los sín- tomas más marcados sean los estornudos, la rinorrea o el prurito nasal, pueden ser preferibles los antialérgicos (antihistamínicos y cromoglicato). Los corticosteroides  rinológicos y la inmunotera- pia son de prescripción médica.

 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN RINITIS      

TABLA  3: PRINCIPIOS  ACTIVOS  EN ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS PUBLICITARIAS

BIBLIOGRAFÍA

• Rinitis alérgica. Panorama Actual del Medicamento, 2002 ABR; 26 (251).
• Joaquim Mullol i Miret. Comité Ejecutivo y Comité Científico de ARIA. Unidad de Rinología,  Servicio de ORL, Hospital Clínic de Barcelona.  En colaboración con la Organización Mundial de la Salud. Manejo de los síntomas de la rinitis alérgica en la far- macia (basado en el informe del taller sobre rinitis alérgica y su impacto sobre el asma).

• Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2004.