El director general de Coordinación de la Asistencia Sanitaria de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, César Pascual, habría comunicado recientemente a los pacientes anticoagulados de Madrid, representados por la Asociación Madrileña de Pacientes Anticoagulados & Cardiovasculares (AMAC), la Asociación de Pacientes Coronarios (APACOR), Ictus Asociación Madrileña (ICAM) y la Asociación Freno al Ictus, la elaboración de una Resolución para actualizar las instrucciones de uso de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en el Servicio Madrileño de Salud (Sermas) y adaptarlas a lo dispuesto en el informe de posicionamiento terapéutico de la Aemps, de 21 de nomviembre de 2016.
La Resolución reemplazaría así las instrucciones establecidas en resoluciones anteriores y modificaría el formulario unificado para su prescripción y visado, según confirman las asociaciones de pacientes. Como novedad, en el formulario anexo a la Resolución se incluye una nueva escala de evaluación del riesgo tromboembólico, que permite determinar en cada paciente de acuerdo con el conocimiento científico actual, si se debe tomar la decisión de iniciar o no el tratamiento anticoagulante
En lo que respecta a las condiciones de uso que establece el informe de la Ameps, cabe recordar que éstas se exprensan en seis puntos. Así, la Agencia indica claramente que para iniciar tratamiento con uno de los ACO debe haber presencia de fibrilación auricular no valvular con indicación de tratamiento anticoagulante, que estará sujeta a la expresión de niveles CHA2DS2-VASc ≥ 2.
Ausencia de contraindicaciones
También se exige la ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación, como ocurre con los pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión (pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos); el embarazo; los casos de hemorragia aguda (al menos durante las dos primeras semanas tras el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y endocarditis infecciosa; las intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central; la hipertensión grave y/o no controlada; las enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado); la alteración de la hemostasia hereditaria o adquirida con riesgo clínicamente relevante de hemorragia.
El IPT de la Aemps también acota su uso a pacientes pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina; aquellos con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) (excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico; pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC; los que estén en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR y los que han iniciado tratamiento con AVK pero no posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico, así como en los que se da Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.
También será requisito de uso la ausencia de contraindicaciones específicas para los anticoagulantes orales directos, como son, principalmente, la alergia al principio activo, la presencia de hemorragias o lesiones con riesgo de que aparezcan, el tratamiento concomitante con otros anticoagulantes, el embarazo y la lactancia y, en el caso de dabigatrán, la insuficiencia renal grave; así como la capacidad del paciente para entender el riesgo beneficio de la anticoaugulación, la historia de buen cumplimiento terapéutico previo y la posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios, como es el caso de la función renal.
Nicolas Gonzalez Casares: