Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta. SSPA 2016

CONSEJERIA DE SALUD
GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE REFERENCIA PARA LA PRESCRIPCIÓN EN RECETA. Sistema Sanitario Público de Andalucía 2016 (ver la guía en el pdf original)

Servicio Andaluz de Salud

AUTORÍA

Coordinación general

Macarena Flores Dorado

Grupo coordinador/revisor interno

Rocío Fernández Urrusuno

Ingrid Ferrer López

Antonio García Bonilla

Rosa Mª Ramos Guerrero

Capítulo 1: A02B – AGENTES CONTRA LA ÚLCERA PÉPTICA Y EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Macarena Flores Dorado

Maria Sanchez Argáiz

Capítulo 2: A10A – INSULINAS Y ANÁLOGOS

Maria de la O Caraballo Camacho Juan Carlos Domínguez Camacho Daniel Palma Morgado

Ingrid Ferrer López

Capítulo 3: A10B – FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EXCLUYENDO INSULINAS

Beatriz García Robredo Macarena Flores Dorado Francisca Garcia Parra

Capítulo 4: B01A -AGENTES ANTITROMBÓTICOS

Sonia Anaya Ordoñez

Esther Espínola García Maria Angeles Garcia Lirola Salvadora Martín Sances

Capítulo 5: C03 – DIURÉTICOS Maria de la O Caraballo Camacho Juan Carlos Domínguez Camacho Ingrid Ferrer López

Daniel Palma Morgado

Capítulo 6: C07A - AGENTES BETA-BLOQUEANTES

Juan Francisco Gutiérrez Gil

Regina Sandra Benavente Cantalejo

Capítulo 7: C08 - BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO

Carmen Beltrán Calvo

Rocío Fernández Urrusuno

Mª Carmen Montero Balosa

Capítulo 8: C09A - INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Carmen Beltrán Calvo Rocío Fernández Urrusuno Mª Carmen Montero Balosa

Capítulo 9: C09C ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II, MONOFÁRMACOS

Juan Francisco Gutiérrez Gil

Regina Sandra Benavente Cantalejo

Capítulo 10: C10A – REDUCTORES DEL COLESTEROL Y LOS TRIGLICÉRIDOS

Raquel Escudero Merino

Estefanía López Domínguez

Alfonsa Martín Cuesta

Magdalena Sofía Villalón Mir

Capítulo 11: G04B - OTROS PRODUCTOS DE USO UROLÓGICO

Raquel Escudero Merino Estefanía López Domínguez Alfonsa Martín Cuesta Magdalena Sofía Villalón Mir

Capítulo 12: G04C – FÁRMACOS USADOS EN LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

Alfonsa Martín Cuesta Magdalena Sofía Villalón Mir Raquel Escudero Merino Estefanía López Domínguez

Capítulo 13: M01A – PRODUCTOS ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS NO ESTEROIDEOS

Rosa Mª Ramos Guerrero

Manuela Márquez Ferrando Maria Isabel Méndez Esteban Carolina Payá Giner

Capítulo 14: MEDICAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN DE FRACTURAS M05B G03X H05A H05B

Alberto L. Domínguez Recio

Carolina López Álvarez

Ester Martos López

Maria Dolores Morales Luque

Capítulo 15: N02A – OPIOIDES

Olga Rojas Corrales

Macarena Flores Dorado

Mª Dolores Perez Pacheco

Antonio Garcia Bonilla

Capítulo 16: N02B – OTROS ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS

Macarena Flores Dorado

Maria Sanchez Argaiz

Capítulo 17: N05A – ANTIPSICÓTICOS

Alberto L. Domínguez Recio

Carolina López Álvarez

Capítulo 18: N05B–C ANSIOLÍTICOS - HIPNÓTICOS Y SEDANTES

Francisco Javier Hernández de Haro

Salvador Ruiz Fuentes

Mª Carmen González López

Capítulo 19: N06A – ANTIDEPRESIVOS

Maria Angeles Garcia Lirola Salvadora Martín Suances Sonia Anaya Ordoñez

Esther Espinola Garcia

Capítulo 20: R06A – ANTIHISTAMÍNICOS PARA USO SISTÉMICO

Mª Carmen González López

Macarena Flores Dorado

Francisco Javier Hernández de Haro

Salvador Ruiz Fuentes

Capítulo 21: R03 - MEDICAMENTOS RELACIONADAS CON PADECIMIENTOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Asma

Antonio García Bonilla

Carolina Payá Giner

María Isabel Méndez Esteban Mª Dolores Pérez Pacheco Rosa Mª Ramos Guerrero

Capítulo 22: R03 - MEDICAMENTOS RELACIONADAS CON PADECIMIENTOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EPOC

Manuela Márquez Ferrando Mª Dolores Pérez Pacheco Antonio García Bonilla

Rosa Mª Ramos Guerrero

Capítulo 23: S01E – PREPARADOS CONTRA EL GLAUCOMA

Macarena Flores Dorado

Ester Martos López

Maria Dolores Morales Luque

REVISORES

Sonia Anaya Ordoñez

Juan Carlos Domínguez Camacho

Raquel Escudero Merino Carlos Fernández Oropesa Rocío Fernández Urrusuno Ingrid Ferrer López

Maria Angeles Garcia Lirola Juan Francisco Gutiérrez Gil Estefanía López Domínguez Carmen Montero Balosa Daniel Palma Morgado

Juan Rodriguez Castilla

Salvador Ruiz Fuentes

(!)@0 Esta obra está bajo licencia Creative Commons

aii: iÍIII Reconocimiento-NoComercíai-SínObraDerivada 4.0 Internacional License

© 2016.Servicio Andaluz de Salud.Consejería de Salud.JUNTA DE ANDALUCIA Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejerfa de Salud.JUNTA DE ANDALUCfA Avenida dela Constitución. 18 - 41001 SEVILLA

Teléfono:955018DDD. FaX: 955018DJ7 www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud

Esta Guía ha sido elaborada en virtud de un convenio establecido entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria (AAFAP).

I.S.B.N 978-84-617-5729-9

ÍNDICE DE CONTENIDOS

ALCANCE Y OBJETIVOS ...................................................................10

METODOLOGÍA DE TRABAJO.............................................................11

1. 1. Composición y funcionamiento del grupo de trabajo ......................11
2. 2. Formulación de las preguntas clínicas ........................................11
3. 3. Búsqueda y selección de la evidencia ........................................11
4. 4. Evaluación de la calidad y síntesis de la evidencia.........................12
5. 5. Formulación de las recomendaciones.........................................13
6. 6. Revisión de la Guía ...............................................................13
7. 7. Actualización de la Guía ........................................................14

ESTRUCTURA Y MANEJO DE LA GUIA...................................................15

GLOSARIO ..................................................................................17

RELACIÓN DE ABREVIATURAS ...........................................................18

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS .........................................................20

GRUPO A APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO ...............................21

A02B – AGENTES CONTRA LA ÚLCERA PÉPTICA Y EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO...............................................................21

A10A– INSULINAS ..................................................................23

A10B – FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EXCLUYENDO INSULINAS ........27

GRUPO B SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS ...........................35

B01A – AGENTES ANTITROMBÓTICOS ..........................................35

GRUPO C SISTEMA CARDIOVASCULAR ............................................37

C03 – DIURÉTICOS.................................................................38

C07A – AGENTES BETA-BLOQUEANTES ........................................41

C09A – INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA, MONOFÁRMACOS ..................................................................46

C09C – ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II, MONOFÁRMACOS...........48

C10A – REDUCTORES DEL COLESTEROL Y LOS TRIGLICÉRIDOS ............50

GRUPO G SISTEMA GENITOURINARIO Y HORMONAS SEXUALES ...............54

G04B – OTROS PRODUCTOS DE USO UROLÓGICO ............................54

G04C – FÁRMACOS USADOS EN LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA .56

GRUPO M SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO .....................................59

M01A – PRODUCTOS ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS NO ESTEROIDEOS ......................................................................59

MEDICAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN DE FRACTURAS ....................64

M05B – AGENTES QUE AFECTAN LA ESTRUCTURA ÓSEA Y LA MINERALIZACIÓN ..................................................................64

G03X – OTRAS HORMONAS SEXUALES Y MODULADORES DEL SISTEMA GENITAL ............................................................................65

H05A – HORMONAS PARATOIDEAS Y ANÁLOGOS .............................65

H05B – AGENTES ANTIPARATOIDEOS...........................................65

GRUPO N SISTEMA NERVIOSO ......................................................68

N02A – OPIOIDES ..................................................................68

N02B – OTROS ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS ..............................71

N05A – ANTIPSICÓTICOS .........................................................72

N05C – HIPNÓTICOS Y SEDANTES ...............................................76

N06A – ANTIDEPRESIVOS .........................................................78

GRUPO R SISTEMA RESPIRATORIO.................................................81

R03A – ADRENÉRGICOS INHALATORIOS (ASMA) ..............................83

R03B – OTROS AGENTES CONTRA PADECIMIENTOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, INHALATORIOS (ASMA) ................................84

R03D – OTROS AGENTES CONTRA PADECIMIENTOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, SISTÉMICOS (ASMA) ....................................84

R06A – ANTIHISTAMÍNICOS PARA USO SISTÉMICO ............................93

GRUPOS S ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS ..........................................95

S01E – PREPARADOS CONTRA EL GLAUCOMA.................................95

ANEXO I .....................................................................................98

FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE INTERESES ....................................98

PRESENTACIÓN

La aparición de nuevos medicamentos no implica necesariamente una innovación y mejora terapéutica respecto a los ya existentes. El perfil de seguridad de los medicamentos necesita tiempo para conocerse adecuadamente, y la relación beneficio-riesgo no se conoce hasta que son utilizados ampliamente en las condiciones de la práctica clínica habitual. El arsenal terapéutico disponible es muy amplio, no sólo por la aparición de nuevos medicamentos sino por la existencia de muchos medicamentos autorizados para la misma indicación clínica.

Esta situación en ocasiones provoca incertidumbre al prescriptor y variabilidad en la práctica clínica entre los diferentes profesionales. Una estrategia para disminuir esta variabilidad es la selección de medicamentos de elección y la consideración de alternativas terapéuticas. Por otro lado, de cara a una gestión eficiente, tener en cuenta las alternativas terapéuticas equivalentes* además puede minimizar los costes1.

Aunque en España el ámbito de aplicación del intercambio terapéutico se ha circunscrito principalmente a los Hospitales, también existen algunas experiencias en Atención Primaria2, así como experiencias compartidas entre Atención Primaria y Hospitalaria3.

Una Guía Farmacoterapéutica es un documento que contiene una relación limitada de medicamentos recomendados para la prescripción en un ámbito determinado, seleccionada a partir de la oferta farmacéutica disponible, en función de unos criterios previamente establecidos, y a ser posible, con la participación y el consenso de los profesionales a los que va destinada4.

En esta línea se presenta la “Guía Farmacoterapéutica para la Prescripción en Receta del Sistema Sanitario Público de Andalucía”. Esta guía constituye una herramienta de ayuda a la prescripción, y pretende facilitar al profesional, la selección de los principios activos más adecuados en función de los criterios de uso racional del medicamento: eficacia, seguridad, adecuación y coste. La guía proporciona una información objetiva, basada en la evidencia científica contrastada y de fácil consulta.

*Llamamos “alternativas terapéuticas equivalentes” (equivalentes terapéuticos en la clasificación GINF) a aquellos fármacos que, utilizándose en una misma indicación, no cuentan con evidencias que nos puedan hacer preferir uno sobre otro en cuanto a la relación beneficio/riesgo5.

Bibliografía

1. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Guía para la valoración de Inclusión de Nuevos Fármacos (GINF). Apoyo a la toma de decisiones en los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Versión 3.0. Sevilla: AETSA; 2007 Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/genesis/Documents/formularioGuiaGINFversion3

_0_2007 .doc.

2. Equivalencia Terapéutica, importancia en la práctica clínica. Boletín Farmacoterapéuticas

Castilla la M; ancha. SESCAM. Vol. XIII, nº4. 2012

3. Guía Farmacoterapéutica de intercambio terapéutico Atención especializada-Atención Primaria. Generalitat Cataluña. http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/catsalut_territori/lleida/doc uments/guia-farmaco-3.pdf
4. Guías Farmacoterapéuticas en Atención Primaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Instituto nacional de Salud. Subdirección General de Atención Primaria. Madrid 2001.

5. Guía Farmacoterapéuticas de hospital: Sistema Sanitario Público de Andalucía. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/listadodetermina do.asp?idp=612

ALCANCE Y OBJETIVOS

Objetivo principal

Asegurar que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades, en base a la mejor evidencia científica y de mayor calidad, con la adecuada relación beneficio/riesgo, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, y al menor coste para ellos y la comunidad.

Objetivos específicos

• Facilitar al profesional la selección de principios activos conforme a los criterios de uso racional del medicamento y de selección de medicamentos: eficacia, seguridad, adecuación y coste, e incorporando el concepto de alternativa terapéutica equivalente, y que pueda ser una herramienta de ayuda a la prescripción.
• Contribuir a mejorar la calidad de las prescripciones y reducir la variabilidad clínica.

Usuarios Diana

La Guía está dirigida a todos los profesionales sanitarios del Sistema Sanitario Público de

Andalucía.

Pacientes Diana

Los pacientes diana serán los usuarios que requieran tratamiento farmacológico con los fármacos recogidos en la guía.

METODOLOGÍA DE TRABAJO

La metodología empleada para elaborar esta guía es la recogida en los Manuales Metodológicos de Elaboración y de Actualización de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud1, 2.

1. Composición y funcionamiento del grupo de trabajo

La elaboración de cada capítulo de la guía se realizó por grupos de 3 a 5 personas, En cada grupo se eligió un responsable de capítulo. Los autores trabajaron según un procedimiento normalizado de trabajo. El responsable de capítulo fue la persona encargada de enviar en forma y plazo el resultado de su trabajo a la coordinación de la guía.

Formación del grupo elaborador: Para homogeneizar criterios y garantizar el rigor metodológico, se llevó a cabo una jornada formativa a la que asistió como mínimo un representante de cada grupo de trabajo. En esta reunión se describió detenidamente el procedimiento normalizado de trabajo, solventando todas las dudas acerca de la metodología establecida.

2. Formulación de las preguntas clínicas

Para cada uno de los grupos terapéuticos incluidos en la guía, se establecieron las preguntas clínicas en formato PICO, delimitando pacientes (para la indicación principal), criterios de selección (variables resultado) comparador si lo hubiere y resultados clínicos.

3. Búsqueda y selección de la evidencia

El método de trabajo ha pretendido ser un método eficiente, reutilizando al máximo la selección de la evidencia de calidad ya disponible, rentabilizando el trabajo de evaluación y síntesis de evidencia realizado por otros organismos: (Agencias de Evaluación de tecnologías sanitarias, Grupos desarrolladores de GPC) y grupos de investigación, principalmente los dedicados a revisiones sistemáticas.

▪ Diseño de la estrategia de búsqueda bibliográfica

Para el desarrollo de esta fase se establecieron los siguientes criterios: Jerarquía de los tipos de estudios

En una primera etapa se dio respuesta a las preguntas clínicas planteadas en base a GPC. En caso de que no se localizaran GPC que dieran respuesta a las preguntas clínicas, se llevó a cabo una búsqueda de revisiones sistemáticas (RS) e informes de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) de calidad.

Si la pregunta clínica no pudo ser respondida con los anteriores tipos de estudios, se valoró la búsqueda de información de estudios primarios.

Fuentes de información

Bases de datos y páginas webs Las bases de datos utilizadas para la obtención de GPC fueron las siguientes:

1. a) Guías de Práctica Clínica: GuiaSalud, Clearinghouse, National Library of Guidelines, SIGN, Australian National Health, Canadian Medical Association Infobase, buscaguias, Webs de sociedades implicad En caso de que no fuera posible responder a la pregunta en las fuentes anteriores, se realizó una búsqueda de GPC en Medline.
2. b) Revisiones sistemáticas y metanálisis: se realizó en la base de datos Cochran
3. c) Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: se realizó, en las bases de datos de las siguientes agencias: AETSA, NICE, AHRQ, CADTH, INAHTA, KCE.

En el caso de que no fuera posible responder a la pregunta en las fuentes anteriores, el grupo realizó una búsqueda en Medline para localizar RS y metanálisis no identificadas previamente, y llegado el caso, identificar estudios primarios para realizar la síntesis de evidencia a partir de éstos.

Estrategias de búsqueda

Para el diseño de estrategias de búsqueda se utilizaron combinaciones de términos tanto en formato libre como en lenguaje controlado, con descriptores específicos para cada base de datos. Estas búsquedas se limitaron en función de:

- Tipo de estudio: GPC, RS e informes ETS.

- Idioma. Sin límite en la fase de búsqueda.

- Año de publicación: 2011-2016

▪ Selección de la evidencia

La primera selección de GPC, RS e informes de ETS obtenidos de la búsqueda bibliográfica se limitó por idioma, siendo incluidos los publicados en español e inglés. A continuación se

procedió a la selección de GPC, RS e informes ETS por título y abstract.

4. Evaluación de la calidad y síntesis de la evidencia

▪ Evaluación de la calidad.

Una vez se identificaron las GPC, se les realizó una valoración de la calidad metodológica mediante la herramienta AGREE3 por pares.

Como la herramienta AGREE no establece puntuaciones mínimas o patrones de puntuación entre dominios que diferencien entre guías de alta y baja calidad y debido a la falta de evidencia y de ejemplos, el grupo de trabajo describió su criterio de calidad “a priori”: al menos 4 dominios con una puntuación por encima del 60%, de los cuales 2 deben ser el “Rigor en la elaboración” y la “Independencia editorial”.

En el caso de las RS, la calidad se evaluó utilizando el listado de comprobación AMSTAR4.

▪ Extracción y síntesis de evidencia

El grupo elaborador de cada capítulo recogió la síntesis de la evidencia y las recomendaciones recogidas en las GPC seleccionadas o documentos análogos y todos los autores del grupo de trabajo revisan el documento definitivo.

Las estrategias de búsqueda así como los resultados obtenidos y las valoraciones de la calidad de los documentos evaluados se describen en tablas que estarán disponibles en la web del Servicio Andaluz de Salud.

5. Formulación de las recomendaciones

Para la elaboración de las recomendaciones se valoró la calidad y magnitud de la evidencia disponible para responder a cada pregunta.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS: Los criterios, reconocidos por la Organización Mundial de la Salud, que han guiado la selección de medicamentos fueron, por este orden; eficacia, seguridad, adecuación y coste5.

▪ Eficacia. Se concretaron las variables importantes para valorar la eficacia, la magnitud del efecto y su relevancia clínica, la validez externa o aplicabilidad en la población.

▪ Seguridad. Se identificaron las reacciones adversas al medicamento graves y/o frecuentes, los principios activos con menos de cinco años en el mercado y aquellos afectados por alertas de seguridad.

▪ Adecuación. Se tuvo en cuenta mediante la valoración objetiva de las mejoras aportadas por la posología o la forma de administración, aclarando y diferenciado los beneficios marginales de los relevantes.

▪ Coste. En los casos en los que la evaluación de la evidencia concluyó en la similitud de las alternativas en cuanto a criterios de eficacia, seguridad y adecuación, se procedió a la valoración del coste. Se llevó a cabo un análisis de minimización de costes, utilizando para ello los datos de coste/DDD de medicamentos, en el período enero-mayo 2016 suministrados por el programa FARMA, aplicación Microstrategy.

6. Revisión de la Guía

Se llevó a cabo una revisión interna de la guía que fue realizada por la Asociación Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria. Esta revisión dio lugar a comentarios y correcciones tanto de forma como de contenido, que fueron trasladados a los autores de los capítulos. Estos fueron finalmente los responsables de decidir si incorporar las modificaciones sugeridas, o justificadamente, decidir no incluir los comentarios.

A continuación se realizó una segunda revisión, llevada a cabo por farmacéuticos de atención primaria con conocimientos en las áreas terapéuticas adjudicadas para revisar.

Para la incorporación del resultado de las revisiones, la coordinadora de la guía traslado los comentarios a los responsables de los capítulos, y éstos fueron los responsables de incorporarlos o, en su caso, justificar la no inclusión de los mismos.

Todos los autores y revisores que han participado en la guía completaron un formulario de declaración de conflictos de interés (ANEXO I).

7. Actualización de la Guía

Está prevista una actualización de la guía en plazos de dos a cinco años como máximo, y plazos inferiores si se dispone de nuevas evidencias científicas que puedan modificar las recomendaciones.

Dado que existe una versión electrónica del documento, se plantea una actualización continua, incorporando las nuevas evidencias a medida que se vayan publicando, mediante la utilización de las nuevas tecnologías de la información, tal como se indica en el Manual Metodológico sobre actualización de GPC del Sistema Nacional de Salud en su actualización de julio 2016. Este nuevo sistema requiere un formato de GPC fácilmente modificable y la disponibilidad de un equipo de clínicos y expertos en metodología que monitoricen las nuevas evidencias. Por lo tanto, esta posibilidad queda a expensas de ambos requisitos.

Bibliografía

1. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud I+CS; 2006. Informe Nº.: I+CS Nº 2006/01. Actualización julio 2016 disponible en: http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/
2. Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-01.
3. AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versión en español: Disponible en: http://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-

AGREE-II.pdf

4. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristiansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol 2009;62(10): 1013-20.
5. Guía de la buena prescripción - Manual práctico. Capítulo 4: Directrices para la selección de los medicamentos P. Organización Mundial de la Salud. 1998. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Jh2991s/4.3.4.html

ESTRUCTURA Y MANEJO DE LA GUIA

La Guía se estructura en dos partes claramente diferenciadas que engloban contenidos diversos.

1. I. La primera parte incluye aspectos generales bajo los siguientes epígrafes:

- Presentación.

- Alcance y objetivos

- Metodología de trabajo.

- Estructura y manejo de la Guía

- Glosario

- Relación de abreviaturas

1. II. La segunda parte constituye el cuerpo del documento e incorpora los grupos terapéuticos que representan un alto porcentaje de la prestación farmacéutica de Atención Primaria en Andalucía.

La Guía está estructurada según la clasificación anatómico farmacológico terapéutica ATC, y recoge información útil para la selección del tratamiento de primera línea más adecuado según la situación clínica del paciente, y el fármaco considerado de elección.

De cada subgrupo ATC se recoge:

La indicación principal considerada para abordar dentro de ese grupo terapéutico, considerando como tal la indicación de la patología con mayor prevalencia en población adulta. Para algunos casos excepcionales se ha considerado más de una indicación principal.

Se indica el principio activo considerado de elección (a partir de la síntesis de la evidencia disponible) y los considerados como alternativas.

De los principios activos considerados de elección se describe:

▪ La indicación principal

▪ La dosis máxima

▪ La posible necesidad de ajuste posológico en insuficiencia renal y hepática.

▪ Las contraindicaciones absolutas con alimentos y/o medicamentos o patologías.

▪ Las condiciones especiales de prescripción: necesidad de visado, calificación de medicamento de Diagnóstico Hospitalario (DH), Uso Hospitalario (UH), Especial Control Médico (ECM), medicamentos financiados en determinadas indicaciones.

Esta información ha sido obtenida a partir de las Fichas Técnicas de los medicamentos, elaboradas por los laboratorios y autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

En los casos en que existan criterios de equivalencia terapéutica entre los principios activos de un grupo, se indican cuáles son las alternativas terapéuticas equivalentes*.

De los principios activos considerados como alternativas, se describe únicamente la dosis equivalente respecto al principio activo de elección en los casos en que éstas estén establecidas. Esta información se obtiene a partir de las diferentes guías de intercambio terapéutico publicadas y de las fichas técnicas correspondientes.

Por último, se facilita un resumen de evidencia que justifica la selección de las moléculas realizada aportando las evidencias en las que se basa la elección. Además en este apartado se recogen algunas situaciones especiales que haya sido necesario añadir en algunos casos.

La bibliografía utilizada en la evaluación de los medicamentos de cada grupo terapéutico está referenciada en el texto y se cita al final de cada capítulo.

GLOSARIO

A nivel de familia

1. 1. Tratamiento de elección: grupo terapéutico que constituye la mejor opción de tratamiento en base a la evidencia para la indicación principal determinad
2. 2. Tratamiento alternativo al grupo terapéutico de elección para la indicación que se cita: grupo terapéutico que constituye una opción de tratamiento cuando no se pueda utilizar el tratamiento de elecció

A nivel de principio activo

• Elección: fármaco de primera elección para la indicación que se cita, en base a criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste.
• Recomendada dentro de su familia: dentro del grupo de tratamientos alternativos, constituye la mejor opción entre el resto de los principios activos, teniendo en cuenta criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste.
• Alternativa dentro del mismo grupo terapéutico para la indicación que se cita: es una opción de tratamiento cuando no se pueda utilizar el fármaco de elección. En algunos casos, constituyen equivalentes terapéuticos y se denominan Alternativa terapéutica equivalente.
• No recomendado: se trata de fármacos que no tienen respaldo de la evidencia para ser utilizados en la indicación principal seleccionada.
• No indicado: el fármaco no tiene recogida en Ficha Técnica la indicación que se ha seleccionado como indicación principal del grupo terapéutico.

*Llamamos “alternativas terapéuticas equivalentes” (equivalentes terapéuticos en la clasificación GINF) a aquellos fármacos que, utilizándose en una misma indicación, no cuentan con evidencias que nos puedan hacer preferir uno sobre otro en cuanto a la relación beneficio/riesgo.

RELACIÓN DE ABREVIATURAS

AAS: ácido acetilsalicílico

ACV: accidente cerebrovascular

AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AGREE: instrumento para la evaluación de guías de práctica clínica AH: atención hospitalaria

AINE: antiinflamatorios no esteroideos

ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II ATE: alternativa terapéutica equivalente

AVAC: año de vida ajustado en calidad

BB: betabloqueante

BZD: benzodiacepinas

CAT: COPD Assessment Test (prueba de evaluación de la EPOC) CI: corticoides inhalados

COX-2: Ciclooxigenasa 2

ClCr: aclaración de creatinina

DH: medicamento de diagnóstico hospitalario

DM 2: diabetes mellitus tipo 2

ECM: medicamento de especial control médico EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica FE: fracción de eyección

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo

FVC: capacidad vital forzada GPC: guía de práctica clínica HbA1c: hemoglobina glicosilada

HBP: hipertrofia benigna de próstata

HTA: hipertensión arterial

HVI: hipertrofia ventricular izquierda

IBP: inhibidores de la bomba de protones

IC: insuficiencia cardiaca

IC95%: intervalo de confianza al 95%

IDPP4: inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4

IH: insuficiencia hepática

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa

IR: insuficiencia renal

ISRS:Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. LABA: broncodilatadores de acción larga

LAMA: broncodilatadores de acción larga anticolinérgicos

mMrc: escala de disnea del Medical Research Council británico modificado

NICE: National Institute for Health and Care Excellence

PA: presión arterial

PG: prostaglandinas

PSA: antígeno prostático específico

RS: revisión sistemática

RV: riesgo vascular

RR: riesgo relativo

SABA: broncodilatadores de acción corta beta-2

SAMA: broncodilatadores de acción corta anticolinérgicos

SGLT-2: inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2

TAG: trastorno de ansiedad generalizada

TCC: terapia cognitivo-conductual

UH: medicamento de uso hospitalario

SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

GRUPO A APARATO DIGESTIVO Y

METABOLISMO

A02B – AGENTES CONTRA LA ÚLCERA PÉPTICA Y EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Tratamiento y prevención de úlcera gástrica y duodenal, tratamiento de esofagitis por reflujo

SUBGRUPO A02BC: INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Tratamiento de elección OMEPRAZOL

El resto de moléculas de este grupo son consideradas alternativas terapéuticas equivalentes2,8,9

Tabla de equivalencia de dosis para el Omeprazol 20 mg2,8,9.

SUBGRUPO A02BA: ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2

Tratamiento alternativo FAMOTIDINA, RANITIDINA SUBGRUPO A02BB: PROSTAGLANDINAS Tratamiento alternativo MISOPROSTOL

SUBGRUPO A02BX: OTROS

Tratamiento alternativo ACEXAMATO DE ZINC, BISMUTO SUBCITRATO

Resumen de la evidencia

La recomendación del uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) como primera opción en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera gástrica y duodenal es respaldada de manera uniforme por la evidencia1-3.

También son la primera opción en dispepsia y profilaxis de sangrado por AINE y/o antiagregantes en pacientes de riesgo4-6. Las recomendaciones establecen utilizarlos a la mínima dosis eficaz, con una duración máxima recomendada de 8 semanas, y siempre que no existan alergias o contraindicaciones al tratamiento7. La evidencia sostiene que no hay diferencias de eficacia o seguridad entre los distintos inhibidores de la bomba de protones1. Se recomienda la utilización de omeprazol por su mayor experiencia de uso, incluyendo el uso a largo plazo, y su menor coste. Todos los IBP consideran alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes y a dosis equipotentes.

Para la indicación principal establecida para este grupo “Tratamiento y prevención de úlcera gástrica y duodenal, tratamiento de esofagitis por reflujo”, el resto de moléculas del grupo A02B serían alternativas terapéuticas.

En caso de respuesta inadecuada a los IBP se recomienda el uso de antagonistas del receptor H2 2. Este grupo sería también la opción recomendada en caso de contraindicación o alergia e los IBP.

Bibliografía

1. 1. Katz PO et al. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):308-28.
2. 2. NICE. Dyspepsia and gastro-oesophageal reflux diseas CG 184. 2014. Disponible en :

http://www.nice.org.uk/guidance/cg184

3. 3. Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux diseas Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 5: CD002095. Dsiponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002095.pub5/abstract
4. 4. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterología y

Hepatología. 2012. 35 (10); 725-738

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9. 9. Programa de Equivalentes Terapéuticos del Hospital Universitario Central de Asturias, 2009. Disponible en:

http://www.hca.es/huca/web/contenidos/websdepartam/farmacia/intercambio.pdf

A10A– INSULINAS

Tratamiento de pacientes con diabetes mellitus que requieren insulina para el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa.

SUBGRUPO A10AB: INSULINAS Y ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA PARA INYECCIÓN

INSULINA SOLUBLE NEUTRA HUMANA (ACTRAPID® INNOLET 100UI/ML): Principio activo y marcas recomendadas dentro de su familia

El resto de moléculas del grupo se consideran alternativas: INSULINA ASPARTA (NOVORAPID®), INSULINA GLULISINA (APIDRA®), INSULINA LISPRO (HUMALOG®)

SUBGRUPO A10AC: INSULINAS Y ANÁLOGOS DE ACCIÓN INTERMEDIA PARA INYECCIÓN INSULINA ISOFÁNICA HUMANA (HUMULINA® NPH KWIKPEN 100 UI/ml, INSULATARD®

FLEXPEN 100 UI/ml): Principio activo y marcas recomendadas dentro de su familia

El resto de moléculas del grupo se consideran alternativas: INSULINA LISPRO PROTAMINA (HUMALOG®)

SUBGRUPO A10AD: COMBINACIONES DE INSULINA Y ANÁLOGOS DE ACCIÓN INTERMEDIA Y RÁPIDA PARA INYECCIÓN

INSULINA SOLUBLE NEUTRA HUMANA 30 / INSULINA ISOFÁNICA HUMANA 70 (HUMULINA®

30:70 KWIKPEN 100UI/ML, MIXTARD 30 INNOLET 100UI/ML): Principio activo y marcas recomendadas dentro de su familia

El resto de moléculas del grupo se consideran alternativas: INSULINA ASPARTA 30UI/ INSULINA ASPARTA PROTAMINA 70UI (NOVOMIX®), INSULINA ASPARTA 50UI/ INSULINA ASPARTA PROTAMINA 50UI (NOVOMIX®), INSULINA ASPARTA 70UI/I. ASPARTA PROTAMINA 30UI

(NOVOMIX®) INSULINA LISPRO 25UI/ INSULINA LISPRO PROTAMINA 75UI (HUMALOG®), INSULINA LISPRO 50UI/ INSULINA LISPRO PROTAMINA 50UI (HUMALOG®)

SUBGRUPO A10AE: INSULINAS Y ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA PARA INYECCIÓN INSULINA GLARGINA (ABASAGLAR® 100 UI7ML, TOUJEO® 300 UI/ML): Principio activo y

marcas recomendadas dentro de su familia

El resto de moléculas del grupo se consideran alternativas: INSULINA GLARGINA (LANTUS®), INSULINA DETEMIR (LEVEMIR®), INSULINA DEGLUDEC (TRESIBA®)

Tratamiento de “terapia basal de la diabetes“

-Tratamiento de elección

INSULINAS Y ANÁLOGOS DE ACCIÓN INTERMEDIA

-Tratamiento Alternativo

INSULINA Y ANÁLOGOS DE ACCIÓN INTERMEDIA Y PROLONGADA

Resumen evidencia

1.- Sobre los análogos de acción rápida: En pacientes con DM 2 que precisan insulinización no se recomienda el uso generalizado de análogos de insulina2,4. En pacientes con DM 2 que precisan insulinización intensiva, los análogos de acción rápida no presentan ventajas. No hay diferencias apreciables entre los análogos de acción corta de insulina (aspart, lispro) y la insulina humana de acción corta en lo que se refiere a HbA1c, hipoglucemia nocturna e hipoglucemia severa; tampoco entre sí (aspart versus lispro)2.

2.- Sobre las mezclas (intermedia y rápida): En cuanto a las mezclas de insulina, los análogos presentan los mismos efectos en las variables de HbA1c, glucemia en ayunas, hipoglucemia y peso, si bien tienen mayor efecto en disminuir la glucemia postprandial. Su coste es superior a las humanas. En pacientes con DM 2 que precisan mezclas de insulina, se sugiere utilizar insulina humana2.

3.- Sobre las insulinas de acción prolongada: La insulina NPH administrada en una dosis nocturna o en dos dosis es tan eficaz como los análogos de insulina de acción prolongada en la reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c)1,2,3.

Las insulinas glargina y detemir tienen la misma eficacia que la insulina NPH, con el mismo riesgo de hipoglucemia severa pero menor riesgo de hipoglucemias nocturnas. Su coste es aproximadamente el doble2.

En relación a las hipoglucemias, es necesario tratar a ocho pacientes con DM 2 (IC95%: 6 a 11)

con insulina glargina en comparación con insulina NPH (continuando el tratamiento con

hipoglucemiantes orales) para evitar un episodio de hipoglucemia nocturna. El aumento de peso fue ligeramente menor con insulina detemir que con insulina NPH (1 kg; IC95%: -1.69 a -

0.23 kg) cuando se añadió a hipoglucemiantes orales.

Detemir y glargina presentan eficacia similar. Para alcanzar el mismo control glucémico, la insulina determir a menudo requiere 2 inyecciones diarias y mayor dosis. Detemir parece producir incremento de peso ligeramente menor que glargina pero presenta más problemas de reacción local 2.

El coste incremental por año de vida ajustado en calidad (AVAC) ganado por usar insulina glargina en lugar de insulina NPH se estimó en 320,029£; para detemir fueron 417,625£1.

No hay estudios comparativos de Insulina degludec frente a NPH (insulina basal recomendada). La variable principal de eficacia en los estudios realizados ha sido la reducción de HbA1c sin medirse variables de eficacia orientadas al paciente. Insulina degludec fue no inferior a Insulina glargina y detemir en reducción de HbA1c. Sin embargo estos resultados son de ensayos abiertos, y por tanto la evidencia es débil.

Insulina degludec se asoció a tasas de hipoglucemias confirmadas y de hipoglucemias graves similares a las de otros análogos de acción prolongada. Además, la supuesta pequeña ventaja de insulina degludec en eventos hipoglucémicos nocturnos desaparece cuando se amplía en 2 horas el horario considerado nocturno.

Su financiación está sujeta a autorización mediante procedimiento de visado, restringiéndose su uso al tratamiento de DM1 y DM 2 tratadas con insulina y análogos de insulina de acción prolongada que necesitan dos inyecciones basales diarias y que se caracterizan por riesgo relativamente alto de sufrir hipoglucemias”.

El análogo de insulina lispro-protamina presenta una eficacia similar a glargina o determir en cuanto a control glucémico y un menor coste. El riesgo de episodios de hipoglucemia es ligeramente mayor, aunque la importancia clínica de esta diferencia es cuestionable2.

Respecto a los análogos de insulina de acción prolongada se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio en variables orientadas al paciente. Asimismo, queda por establecer el efecto a largo plazo en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares asociadas a la diabetes y en la mortalidad2.

En un estudio observacional se compararon los efectos de la insulina NPH frente a los análogos de acción prolongada sobre resultados a largo plazo (hospitalización y mortalidad). No hubo diferencias significativas entre el tipo de insulina y la hospitalización o la mortalidad. La HR de mortalidad de individuos que iniciaron análogos de insulina de acción prolongada fue 0,97 (IC95%: 0,85-1,11), y fue de 1,05 (IC95%: 0,95-1,16) para la hospitalización. No se encontraron diferencias consistentes en resultados en salud a largo plazo al comparar el uso de análogos de insulina de acción prolongada e insulina NPH. El mayor coste de los análogos de insulina sin beneficio clínico demostrable plantea dudas sobre su relación coste-eficacia7

4.- Recomendaciones: La mayoría de las Guías de Práctica Clínica con mayor calidad metodológica (según instrumento AGREE) recomiendan en pacientes diabéticos tipo 2, iniciar tratamiento con una dosis de insulina NPH (preferentemente nocturna) o dos dosis, según necesidades, cuando no se consigan objetivos de control glucémico y sea necesario añadir una insulina al tratamiento con metformina y/o sulfonilurea1-5. La insulina NPH en una única dosis nocturna, o en dos dosis, es la pauta de elección, debido a criterios de eficiencia.

En diabéticos tipo 2 no se recomienda el uso generalizado de los análogos de insulina basal

(glargina, detemir, degludec).

Sólo se recomienda el uso de análogos de insulina de acción lenta en lugar de insulina NPH en pacientes con riesgo aumentado de hipoglucemias nocturnas1-4. Se sugiere utilizar un análogo de acción larga, en lugar de insulina NPH, si el paciente presenta hipoglucemias nocturnas, necesita asistencia (de un cuidador o del sistema sanitario) para pincharse y el análogo permita reducir la frecuencia de los pinchazos de dos a uno, o no puede usar los dispositivos de la NPH1,2.

Aunque detemir y glargina presentan una eficacia similar, glargina habitualmente se utiliza en una única dosis diaria.

La denominación de analogos de accion prolongada es aplicable a cualquier producto actual y biosimilar(es) futuros de insulina glargina (siempre que tenga autorización de comercialización adecuada que permita su uso en la misma indicación)1.

Bibliografía

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8. 8. Fichas Técnicas de diversas especialidades: Actrapid®, Novorapid®, Humalog®, Apidra®, Lantus®, Levemir®, Insulatard®, Mixtard®, Novomix®. En: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm.

A10B – FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EXCLUYENDO INSULINAS

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

SUBGRUPO A10BA: BIGUANIDAS Tratamiento de elección METFORMINA

SUBGRUPO A10BB: SULFONILUREAS

Tratamiento de elección GLICLAZIDA

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas. Tabla de equivalencia de dosis para Gliclazida 30 mg 20,21.

SUBGRUPO A10BF: INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA

Tratamiento No recomendado ACARBOSA, MIGLITOL

SUBGRUPO A10BX: OTROS HIPOGLUCEMIANTES NO INSULÍNICOS

Tratamiento alternativo

REPAGLINIDA Recomendado dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: NATEGLINIDA

SUBGRUPO A10BG: TIAZOLIDINDIONAS

Tratamiento alternativo PIOGLITAZONA

SUBGRUPO A10BH: INHIBIDORES DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (IDPP-4)

Tratamiento alternativo ALOGLIPTINA, LINAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA, SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA

SUBGRUPO A10BX: OTROS

▪ INHIBIDORES SGLT-2

Tratamiento alternativo CANAGLIFLOZINA, DAPAGLIFLOZINA, EMPAGLIFLOZINA

▪ ANÁLOGOS GLP-1

Tratamiento alternativo ALBIGLUTIDA, DULAGLUTIDA, EXENATIDA, LIRAGLUTIDA, LIXISENATIDA

Resumen de la evidencia

Tratamiento inicial

Cuando las medidas no farmacológicas (dieta, control del peso, ejercicio y deshabituación tabáquica) no consiguen un control glucémico adecuado, metformina en monoterapia constituye la primera opción de tratamiento. La metformina ha demostrado reducir el riesgo de eventos relacionados con la diabetes así como una reducción significativa de la mortalidad total1-7.

En caso de intolerancia o contraindicación a metformina, las sulfonilureas constituyen la alternativa, preferentemente gliclazida, y glimepirida. Se dispone de evidencias de un mejor perfil de seguridad de gliclazida en cuanto a menor incidencia de hipoglucemias, menor

incremento de riesgo de muerte por cualquier causa, y por causa vascular1,4,6,7. Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia aumentado1.

En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios (comidas irregulares u omitidas), pueden utilizarse las glinidas1,4. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las sulfonilureas se mostraron eficaces en la reducción de la morbilidad relacionada con la diabetes y en la microangiopatía, mientras que las glinidas no cuentan con estudios sobre morbimortalidad.

No se recomienda el uso de inhibidores de alfa-glucosidasa por su escasa eficacia en reducir la HbA1c. En comparación con las sulfonilureas, son inferiores en lo que respecta al control de la glucemia y producen efectos adversos con mayor frecuencia1,3,4. Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe intolerancia o contraindicación al resto de antidiabéticos orales.

Primera intensificación de tratamiento

Cuando la monoterapia, a dosis óptima y con adherencia adecuada, es insuficiente para alcanzar los objetivos terapéuticos, se iniciará la terapia doble con metformina más sulfonilureas, por su mayor experiencia de uso y mejor relación coste-efectividad1,4,6,7.

En caso de intolerancia o contraindicación a metformina y sulfonilureas, los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (IDPP-4), pioglitazona o los inhibidores del co-transportador sodio- glucosa tipo 2 (SGLT-2)8-10. Se consideran medicamentos de segunda elección en terapia combinada, de forma individualizada según las necesidades, características y tolerancia de cada paciente1-7.

La adición de un IDPP-4 o pioglitazona, en lugar de una sulfonilurea, podría ser una opción en pacientes con riesgo de padecer hipoglucemia con consecuencias importantes (por ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en alturas o con maquinaria pesada) o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos). Se recomienda mantener el tratamiento con IDPP-4 o pioglitazona sólo si se obtiene una respuesta metabólica adecuada (al menos 0,5% de disminución de HbA1c en 6 meses)1, 2. Los IDPP-4 o SGLT-2 son preferibles a pioglitazona cuando el aumento de peso es problemático.

Las gliptinas tienen una eficacia similar y muy modesta en variables intermedias como la reducción de la HbA1c y no han demostrado beneficios en cuanto a las complicaciones micro o macrovasculares de la diabetes. En cuanto al perfil de seguridad la información disponible podría mostrar ciertas diferencias. Se han asociado a efectos adversos trastornos articulares, cutáneos, tienen asociado el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda15 y en algunos casos (alogliptina y saxagliptina) tienen confirmado riesgo de insuficiencia cardiaca15,16.

El uso de inhibidores de SGLT-2 en combinación con metformina podría ser una opción de tratamiento en pacientes con ClCr 30-60 mL/min, siempre que no presenten enfermedades agudas o crónicas que puedan causar hipoxia tisular, con especial precaución en pacientes de edad avanzada1-3,17.

En ausencia de datos sobre eficacia y seguridad a largo plazo, y teniendo en cuenta la vía de administración y su coste elevado, el uso de los análogos de GLP-1 en doble terapia sería una opción cuando las demás opciones están contraindicadas, no se han tolerado o no han sido eficaces1,2, 11-14.

Se recomienda supervisar la respuesta y mantener el tratamiento con análogos de GLP-1 sólo si hay reducción de al menos 1% en la HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3 % del peso inicial en 6 meses1, 2.

Se recomienda no asociar análogos GLP-1 con IDPP-4 por tener el mismo mecanismo de acción, Las hormonas endógenas GLP-1 y GIP se desactivan rápidamente por acción de la DPP-

4. La inhibición de DPP- 4 en la diabetes tipo 2 aumenta el nivel de GLP-1 y GIP prolonga su

actividad, lo que produce un aumento de secreción de insulina, una reducción de la glucosa en sangre y una mejora general de la homeostasis de glucosa.

Existen dos ensayos clínicos publicados recientemente que dan resultados positivos a nivel de complicaciones cardiovasculares con empagliflozina y liraglutida17,18. No se conoce el alcance clínico de estos resultados y las guías de práctica clínica basadas en la evidencia aún no se han posicionado al respecto.

La elección entre las alternativas debe basarse en criterios clínicos y de eficiencia. Según la dosis utilizada, el coste/día de las gliptinas es el doble que el de pioglitazona, similar al de inhibidores de SGLT-2 (excepto para alogliptina cuyo coste es inferior) y aproximadamente la mitad que los análogos de GLP-117.

Segunda intensificación de tratamiento

En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer tratamiento con insulina1-5.

La triple terapia oral puede recomendarse, después de una valoración de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinización1-5. Los problemas para la insulinización pueden minimizarse con una adecuada información.

Una opción razonable sería triple terapia oral con la combinación de IDPP-4 o pioglitazona, metformina y una sulfonilurea. Si se opta por esta terapia se debe evaluar la efectividad y continuar sólo si la reducción de HbA1c es de al menos 0,5% en 6 meses1,2.

La adición de inhibidores de SGLT-2 podría ser una alternativa más, en pacientes reticentes a la insulinización cuando el aumento de peso no sea recomendable o no sean candidatos a recibir sulfonilureas1,2,8-10.

El uso de un análogo de GLP-1 como terapia de tercera línea en lugar de insulina podría ser una opción en pacientes obesos con IMC >30 kg/m2, o con problemas importantes para la insulinización o por falta de eficacia o intolerancia con otras pautas anteriores1,2,11-14.

Se recomienda continuar con el tratamiento con análogos de GLP-1 sólo si hay reducción de al menos 1% en HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3% del peso inicial en 6 meses2.

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ANEXO I

Cuadro de ajuste posológico de metformina

Fuente: "Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico individualizado en pacientes con Diabetes" (actualización 2014). Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

ANEXO II

Cuadro de ajuste posológico de hipoglucemiantes orales en caso de insuficiencia renal

Fuente: https://mipropiolio.files.wordpress.com/

ANEXO III

Cuadro de ajuste posológico de hipoglucemiantes orales en caso de insuficiencia hepática

Fuente: https://mipropiolio.files.wordpress.com/

GRUPO B SANGRE Y ÓRGANOS

HEMATOPOYÉTICOS

B01A – AGENTES ANTITROMBÓTICOS

Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes tras el Síndrome

Coronario Agudo

SUBGRUPO B01AC: INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA, EXCL. HEPARINA Tratamiento de elección Doble antiagregación con ÁCIDO ACETILSALICÍLICO y CLOPIDOGREL

Tratamiento alternativo a CLOPIDOGREL: PRASUGREL, TICAGRELOR TRIFLUSAL No recomendado*

* La literatura consultada no hace referencia a triflusal.

Resumen de la evidencia

Los antiagregantes plaquetarios constituyen el tratamiento de primera línea en el Síndrome

Coronario Agudo (SCA)1,2.

Para pacientes con SCA tratados médicamente (sin angioplastia) se recomienda añadir 75 mg de clopidogrel al ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas, al menos durante un mes3. Se recomienda que la dosis de AAS no sea superior a 100 mg ya que dosis superiores se asocian con un mayor riesgo de hemorragia.

Para pacientes con SCA tratados con angioplastia, se recomienda el tratamiento dual antiagregante que consistirá en AAS a dosis bajas, junto con una de las siguientes alternativas terapéuticas: clopidogrel 75 mg/día, prasugrel 10 mg/día o ticagrelor 90 mg dos veces al día3,4. Prasugrel está contraindicado en pacientes con historia previa de ictus o accidente isquémico transitorio5. Entre todas estas alternativas, AAS más clopidogrel es la alternativa de elección en base a criterios de eficiencia4.

Hay evidencia de la implicación de polimorfismos genéticos en la variabilidad de la generación de metabolitos y en la eficacia clínica del clopidogrel2.

La duración de la terapia antiplaquetaria dual se debe establecer en función del riesgo de eventos aterotrombóticos y el riesgo de sangrado, oscilando entre 1 y 12 meses. De forma individualizada, en pacientes con alto riesgo de eventos aterotrombóticos recurrentes y un bajo riesgo de hemorragia, el tratamiento podría prolongarse durante más tiempo1,2.

Con el paso del tiempo, y una vez que el paciente se encuentra en la situación de enfermedad cardiaca establecida, después de un infarto de miocardio, se recomienda administrar AAS a dosis bajas de forma indefinida, salvo contraindicación o hipersensibilidad, en cuyo caso se considera el clopidogrel como tratamiento alternativo1,3,4. La dosis de 75-150 mg/día de AAS presenta la relación beneficio/riesgo óptima6.

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2013;34(38):2949-3003. http://eurheartj.oxfordjournals.org/

GRUPO C SISTEMA

CARDIOVASCULAR

Hipertensión esencial en la población general

Las intervenciones dirigidas a la modificación del estilo de vida constituyen la base fundamental del tratamiento en prevención vascular. Son tan importantes como las medidas farmacológicas y, en muchos casos con efectividad superior, mejorando el control de los factores de riesgo vascular (RV) y la morbilidad y mortalidad vascular. Por todo ello, debe recomendarse y mantenerse en todos los pacientes, con independencia de que reciban o no tratamiento farmacológico.

Es especialmente importante la restricción del consumo de sal sódica, fomentando el consumo habitual de alimentos ricos en potasio.

En los pacientes con RV bajo e Hipertensión Arterial (HTA) grado I y II se valorará el inicio de fármacos cuando, tras un periodo de tratamiento no farmacológico (modificación de estilos de vida), no se consigan los objetivos de presión arterial (PA).

Se ofrecerá tratamiento farmacológico para la HTA a:

▪ pacientes en prevención secundaria o con RV alto y PA>140/90 mmHg .

▪ pacientes con RV bajo e HTA grado III.

Los fármacos de primera elección son las tiazidas, los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del calcio. Los beta-bloqueantes adrenérgicos no se consideran de primera elección, salvo indicación expresa.

Se informará al paciente y/o a su familia de forma detallada, clara y concisa del plan terapéutico a realizar, los posibles efectos secundarios de la medicación y la necesidad de un adecuado cumplimiento terapéutico, con actitud facilitadora para responder a sus demandas de información y expectativas.

Los ajustes terapéuticos que se precisen se harán con un intervalo mínimo de 3-4 semanas, hasta conseguir el control de la PA, excepto si se requiere una reducción de forma más rápida.

Es importante recordar que una vez iniciado un tratamiento farmacológico en monoterapia es necesario esperar un periodo de 2 meses antes de cambiar de estrategia terapéutica y/o introducir un segundo fármaco antihipertensivo. La combinación de dos o más fármacos puede ser necesaria en pacientes diabéticos, nefrópatas o con HTA moderada-severa.

Las combinaciones de dos fármacos más aconsejables son las combinaciones de una tiazida con un IECA o un IECA con un calcioantagonista. Si se requiere un tercer fármaco, la asociación más recomendable es una tiazida más un IECA y un calcioantagonista.

Se recomienda no iniciar el tratamiento con combinaciones a dosis fijas, sino ajustar la dosis de cada fármaco por separado. Si las dosis de mantenimiento óptimas coinciden con las disponibles en un producto comercializado como asociación, la prescripción de la asociación podría mejorar el cumplimiento del tratamiento.

Adaptado de: Proceso Asistencial Integrado Riesgo Vascular. Conserjería de Salud de Andalucía, 2010. Disponible en:

http://www.csalud.juntaandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/riesgo_vascular/riesgo_vascular.pdf

Guía de Práctica Clínica sobre Hipertensión Arterial de Osakidetsa. Disponible en (acceso septiembre 2016): http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-

pkgpc02/es/contenidos/informacion/gpc_hta/es_present/versiones_previas.html

C03 – DIURÉTICOS

Tratamiento de la hipertensión esencial en adultos

En el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) esencial en población general, el grupo de diuréticos se considera, con los antagonistas del calcio y los IECA, como tratamiento de elección.

SUBGRUPOS C03A Y C03B: (TIAZIDAS Y ANÁLOGOS) “DIURÉTICOS DE TECHO BAJO: TIAZIDAS” Y “DIURÉTICOS DE TECHO BAJO, EXCLUYENDO TIAZIDAS”

Tratamiento de elección CLORTALIDONA, INDAPAMIDA

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas.

Tabla de equivalencia de dosis para clortalidona 12,5-25 mg e indapamida 1,25 mg10.

SUBGRUPO C03C: DIURÉTICOS DE TECHO ALTO

Tratamiento alternativo

FUROSEMIDA Recomendada dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: TORASEMIDA, PIRETANIDA

SUBGRUPO C03D: AGENTES AHORRADORES DE POTASIO

Tratamiento alternativo ESPIRONOLACTONA

Resumen de la evidencia

Los diuréticos tiazídicos a bajas dosis se recomiendan como tratamiento de primera línea de la hipertensión arterial, ya que reducen la mortalidad y morbilidad cardiovascular1.

La clortalidona se muestra superior a hidroclorotiazida en la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares totales (RR 0,79; Intervalo de confianza al 95% (IC95%): 0,72-0,88) e insuficiencia cardiaca (IC), sin diferencias en el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) ni en la mortalidad total3.

Comparando los efectos de las tiazidas clásicas (hidroclorotiazida, clorotiazida, triclormetiazida, bendrofluazida) y los de los análogos de tiazidas (clortalidona e indapamida), los dos tipos de diuréticos redujeron eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e IC. Los análogos, además, disminuyeron eventos coronarios y mortalidad total. Comparando con otros fármacos antihipertensivos, las tiazidas clásicas no mostraron beneficio en ninguna variable estudiada, mientras que los análogos de las tiazidas disminuyeron el riesgo de IC4.

Los análogos de las tiazidas (clortalidona e indapamida) se asocian a un beneficio adicional en la disminución de acontecimientos cardiovasculares del 12% y un 21% en IC con respecto a las tiazidas (hidroclorotiazida)4.

Las Guías de Práctica Clínica2,5-7 establecen una recomendación débil a favor de clortalidona o indapamida, frente a hidroclorotiazida.

Comparando los diuréticos, clortalidona e indapamida tendrían la evidencia más sólida frente a placebo u otros antihipertensivos en ensayos clínicos que evaluaron eventos cardiovasculares (ensayos ALLHAT, SHEP, ANBP2, PATS, HYVET)2.

Espironolactona a bajas dosis (25 mg al día) ha demostrado su utilidad en hipertensión resistente (como cuarto fármaco). En IC avanzada, ha mostrado disminuir la mortalidad y muerte súbita. Igualmente, es beneficioso en pacientes en hemodiálisis5.

No hay ensayos que comparen los diuréticos de asa (furosemida y torasemida) con resultados clínicos (morbimortalidad), por lo que no se recomiendan como fármacos de elección7.

Los diuréticos de asa no son fármacos de primera línea ya que son menos eficaces que los tiazídicos en la disminución de la presión arterial en pacientes no edematosos. No hay diferencias clínicamente significativas en la disminución de la PA entre diferentes fármacos de la clase de diuréticos del asa8.

Habitualmente, se recomienda iniciar tratamiento con furosemida y cambiar a torasemida si la respuesta es inadecuada (pacientes refractarios)9.

Bibliografía

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C07A – AGENTES BETA-BLOQUEANTES

Tratamiento de la hipertensión esencial en adultos

En el tratamiento de la hipertensión arterial esencial en población general el grupo de los betabloqueantes se establece como tratamiento alternativo en determinados grupos de pacientes.

SUBGRUPO C07AB: AGENTES BETA- BLOQUEANTES SELECTIVOS

Tratamiento alternativo

ATENOLOL Recomendado dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas.

Tabla de equivalencia de dosis para atenolol 50 mg12.

SUBGRUPO C07AA: AGENTES BETA- BLOQUEANTES NO SELECTIVOS Tratamiento alternativo PROPANOLOL, NADOLOL, SOTALOL SUBGRUPO C07AG: AGENTES BLOQUEANTES ALFA Y BETA

Tratamiento alternativo CARVEDILOL, LABETALOL

Resumen de la evidencia encontrada

Los principales beneficios del tratamiento antihipertensivo se deben a la disminución de la presión arterial y son, en gran medida, independientes de los medicamentos empleados1. Sin embargo, no se recomienda el uso de beta-bloqueantes como tratamiento de primera línea2-4 sobre todo en pacientes mayores de 60 años5,6. El perfil de acontecimientos adversos de los beta-bloqueantes puede limitar su uso.

Sin embargo, estos agentes están recomendados en pacientes con ciertas comorbilidades4,8:

• Para los pacientes con angina estable, beta-bloqueantes son preferidos como terapia

inicial.

• En los pacientes con disfunción sistólica (fracción de eyección (FE) <40%), se recomiendan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los beta-

bloqueadores para la terapia inicial.

Los beta-bloqueantes pueden ser una alternativa terapéutica6 en pacientes con contraindicación o intolerancia a un IECA o antagonistas del receptor de angiotensina8 (ARAII). Las guías de práctica clínica no establecen diferencias entre los diferentes beta-bloqueantes en cuanto a criterios de seguridad o eficacia en el tratamiento de la hipertensión1-7. Los beta- bloqueantes han demostrado ser eficaces en la prevención de eventos coronarios y altamente eficaces en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con infarto de miocardio reciente y en aquellos con insuficiencia cardiaca1.

Recientemente 3 revisiones Cochrane han abordado el papel de los diferentes tipos de beta- bloqueantes respecto a su efecto antihipertensivo. Según éstas, existen diferencias entre ellos, aunque son fruto de comparaciones indirectas. Los beta-bloqueantes selectivos y los no selectivos tendrían un efecto similar y mayor que los alfa-beta bloqueantes. Dentro de los diferentes subgrupos, el atenolol (betabloqueante selectivo), propanolol (betabloqueante no selectivo) y carvedilol (bloqueante alfa y beta) son los que tienen mayor evidencia de uso9-11.

Tras el análisis y aplicando criterios de seguridad, efectividad, adecuación y eficiencia se considera el atenolol como molécula de elección en el grupo de los betabloqueantes para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial.

Bibliografía:

1. 1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertensio Giuseppe Mancia, Robert Fagard, Krzysztof Narkiewicz, Josep Redón. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
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Disponible en: http://www.gencat.cat/ics/professionals/pdf/Guia-Farmacoterapeutica-10.pdf

C08 – BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO

Tratamiento de la hipertensión esencial en adultos

El grupo de los antagonistas del calcio se establece, junto con diuréticos e IECA, como tratamiento de elección en la hipertensión arterial esencial en población general.

SUBGRUPO C08CA: DERIVADOS DE LA DIHIDROPIRIDINA Tratamiento de elección AMLODIPINO

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas terapéuticas equivalentes7-11.

Tabla de equivalencia de dosis para el amlodipino oral 5 mg/24 horas7-11.

SUBGRUPO C08DA: DERIVADOS DE LA FENILALQUILAMINA

Tratamiento alternativo VERAPAMILO

SUBGRUPO C08DB: DERIVADOS DE LA BENZOTIAZEPINA

Tratamiento alternativo DILTIAZEM

Resumen de la evidencia

Las Guías de Práctica Clínica recomiendan el uso de bloqueantes selectivos de canales de calcio (antagonistas del calcio) para el tratamiento inicial de la hipertensión arterial (HTA) esencial en adultos, si no existen alergias o contraindicaciones al tratamiento1-5. Estos agentes podrían ser menos eficaces en la prevención del ictus2. Existe controversia sobre una menor eficacia en la prevención de la insuficiencia cardiaca (IC) que con diuréticos, betabloqueantes e IECA2,5 y no se recomiendan en caso de IC o alto riesgo de IC6. En pacientes con angina de pecho estable (sin IC, infarto agudo de miocardio o bypass coronario) los antagonistas del calcio, al igual que los beta-bloqueantes, son considerados el tratamiento de elección inicial1,4. Así mismo, los antagonistas del calcio se han mostrado más eficaces que los beta-bloqueantes en la disminución de la progresión de la aterosclerosis carotídea y reducción de hipertrofia del ventrículo izquierdo2.

La eficacia de todos los antagonistas del calcio en el tratamiento de la HTA se considera similar. La evidencia no establece diferencias entre ellos en cuanto a criterios de seguridad o eficacia en el tratamiento de la HTA1-5, diferenciándose únicamente en el resto de indicaciones autorizadas para cada uno de ellos, principalmente en angina de pecho. Los antagonistas del calcio, al igual que otros antihipertensivos, han demostrado reducir el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular 1.

Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son alternativas terapéuticas en el tratamiento de la HTA, a dosis equipotentes7-11. El amlodipino se considera el antagonista de calcio de elección en base a criterios de eficiencia2-3,5-8.

Bibliografía

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/guiaFarmacoterapeutica.pdf

C09A – INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA, MONOFÁRMACOS

Tratamiento de la hipertensión esencial en adultos

El grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se establece (junto con antagonistas del calcio y diuréticos) como tratamiento de elección en la hipertensión arterial (HTA) en población general.

SUBGRUPO C09AA: INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Tratamiento de elección ENALAPRIL

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas terapéuticas equivalentes11, 12.

Tabla de equivalencia de dosis para el enalapril 20 mg oral11, 12:

Resumen de la evidencia

Las Guías de Práctica Clínica recomiendan el uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en adultos, cuando se requiera la inhibición del sistema renina-angiotensina, si no existen alergias, contraindicaciones al tratamiento, riesgo de hiperpotasemia o insuficiencia renal1-6.

La evidencia no establece diferencias entre los distintos IECA en cuanto a criterios de seguridad o eficacia en el tratamiento de la HTA1-6. Los IECA han demostrado reducir mortalidad en pacientes hipertensos, a diferencia de los antagonistas de los receptores de angiotensina II7, 8.

El enalapril se considera el IECA de elección en base a criterios de eficacia, seguridad, adecuación al paciente, eficiencia y resultados en salud1-6,11,12. Todos los IECA son alternativas terapéuticas en el tratamiento de la HTA, a dosis equipotentes11, 12.

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C09C- ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II, MONOFÁRMACOS

Tratamiento de la hipertensión esencial en adultos

El grupo de los Antagonistas de la angiotensina II (ARAII) se establece como tratamiento alternativo a los IECA en la hipertensión arterial esencial en población general.

SUBGRUPO C09CA: ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II, MONOFÁRMACOS Tratamiento Alternativo

LOSARTAN Recomendado dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas terapéuticas equivalentes8.

Tabla de equivalencia de dosis para losartán 25 mg8.

Resumen de la evidencia

Algunas Guías de Práctica Clínica recomiendan el uso de un diurético tipo tiazida, un bloqueante de los canales de calcio, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina (ARA II) para el tratamiento inicial de la hipertensión arterial esencial en adultos2-4.

Sin embargo los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) se han mostrado ser inferiores a los inhibidores de la ECA4-6 en la prevención del infarto de miocardio o la mortalidad por todas las causas.

Los ARA II no son medicamentos de elección4-7 en el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes adultos cuando no existen alergias, contraindicaciones al tratamiento o insuficiencia hepática grave1.

En las situaciones que se requieran, como por ejemplo intolerancia a los IECAS, se debería ofrecer el ARA II más eficiente5,6 que a día de elaboración de esta guía es losartán. El resto de los medicamentos de dicho grupo farmacológico se consideraron como alternativa terapéutica equivalente8.

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C10A – REDUCTORES DEL COLESTEROL Y LOS TRIGLICÉRIDOS

Tratamiento de la hipercolesterolemia: Hipercolesterolemia familiar homocigótica y dislipemia mixta.

SUBGRUPO C10AA: INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA * Tratamiento de elección SIMVASTATINA

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas terapéuticas equivalentes6.

Tabla de equivalencia de dosis para la simvastatina de 20 mg6.

* Aportación reducida para el tratamiento de la Hipercolesterolemia familiar heterocigótica.

SUBGRUPO C10AB: FIBRATOS

Tratamiento alternativo

FENOFIBRATO Recomendado dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: BEZAFIBRATO, GEMFIBROZILO

SUBGRUPO C10AC: SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES

Tratamiento alternativo COLESTIPOL, COLESTIRAMINA, COLESEVELAM

SUBGRUPO C10AX: OTROS AGENTES REDUCTORES DEL COLESTEROL Y LOS TRIGLICÉRIDOS:

Tratamiento alternativo

EZETIMIBA * Recomendada dentro de su familia

* Aportación reducida para el tratamiento de la Hipercolesterolemia familiar heterocigótica.

Tratamiento no recomendado ÉSTERES ETÍLICOS DE LOS ÁCIDOS OMEGA 3

Resumen de la evidencia

La modificación de hábitos de vida es la base de la prevención de la enfermedad cardiovascular. La prevención cardiovascular exige la valoración del riesgo del paciente individual mediante una tabla de cálculo del riesgo calibrada para nuestra población.

Las estatinas son los únicos hipolipemiantes que presentan evidencia en la reducción de la mortalidad por todas las causas y en los eventos cardiovasculares. Se recomiendan como tratamiento de primera línea en todo paciente en el que se considere necesario una

intervención farmacológica para la prevención o recurrencia de este tipo de eventos4,2. En pacientes con alto riesgo cardiovascular se recomienda la utilización de dosis moderadas de estatinas3.

Las estatinas se consideran alternativas terapéuticas equivalentes a dosis equipolentes, siendo de elección la de menor coste, a dosis baja-moderada simvastatina.

No se recomienda ofrecer de forma rutinaria fibratos o resinas de intercambio iónico o ácidos de los Omega 3 en prevención de eventos cardiovasculares en pacientes en prevención primaria, prevención secundaria, enfermedad renal crónica ni a pacientes diabéticos tipo I y II3.

La combinación de estatinas y resinas de intercambio ionico estaría indicada en pacientes que no toleran la terapia con estatinas a dosis más altas2. Las terapias de combinación (estatina y ezetimiba) también se pueden considerar cuando los niveles de c-LDL no son alcanzables con estatinas solas o no se toleran dosis altas2.

Situaciones especiales

Síndrome coronario agudo

Las estatinas son efectivas en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, por lo que se recomienda su uso independientemente de las cifras de colesterol en este tipo de pacientes. Se recomienda el uso de la terapia intensiva (en particular, de atorvastatina 40-80 mg/día) en los pacientes que han sufrido un Síndrome Coronario Agudo1,2. El tratamiento debe hacerse con estatinas de alta intensidad siempre que el paciente sea menor de 75 años, tenga una ECV establecida y no tenga contraindicado el uso de las estatinas1.

Se recomienda utilizar estatinas de intensidad moderada en caso de posibles interacciones farmacológicas, alto riesgo de efectos adversos o preferencias del paciente3.

Se desconoce la duración óptima del tratamiento intensivo, por lo que se recomienda reevaluar la necesidad del tratamiento a los 2 años y tener presente aspectos tan relevantes del mismo como la tolerancia y la adherencia.

Hipertriglicemia grave

Los fibratos en monoterapia se pueden considerar el tratamiento de primera línea cuando los niveles de triglicéridos se mantienen elevados, a pesar del tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatinas, y si se tienen niveles persistentes bajos de c-HDL2. En los casos de hipertrigliceridemia grave, los fibratos son de elección.

Las estatinas también tienen un efecto modesto en la reducción de los triglicéridos y el aumento de HDL5.

Fenofibrato se considera la molécula de elección dentro de su grupo por interaccionar menos con otros grupos de medicamentos y por menor riesgo de producir rabdomiolisis6.

Bibliografía

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GRUPO G SISTEMA

GENITOURINARIO Y HORMONAS SEXUALES

G04B – OTROS PRODUCTOS DE USO UROLÓGICO

Tratamiento sintomático de la incontinencia urinaria

SUBGRUPO G04BD: ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS Tratamiento de elección OXIBUTININA, TOLTERODINA

El resto de moléculas de este grupo son consideradas alternativas: FESOTERODINA, TROSPIO, SOLIFENACINA, MIRABREGÓN

Tabla de equivalencia de dosis para Oxibutinina 4 mg, Tolterodina 8 mg6,7

Resumen de la evidencia

El tratamiento conductual debe ser la primera medida en el abordaje de la vejiga hiperactiva. Esto abarca cambios en el estilo de vida, entrenamiento de la vejiga, ejercicios de musculatura pélvica, pérdida de peso y en mujeres, considerar si se requiere terapia estrogénica sustitutiva1.

El tratamiento farmacológico de elección en incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva es oxibutinina, por su mayor eficiencia, excepto en pacientes ancianos frágiles o en aquellos con mayores efectos adversos, en cuyo caso se recomienda tolterodina, por tener mejor perfil de efectos adversos, siendo la tolterodina de liberación prolongada la que presenta menores tasas de sequedad de boca2-5.

Mirabegron se recomienda como una opción para el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva sólo para las personas en quienes los fármacos antimuscarínicos están contraindicados o son clínicamente ineficaces o tienen efectos secundarios inaceptables6.

Bibliografía

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G04C – FÁRMACOS USADOS EN LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

Tratamiento y prevención de la hipertrofia prostática benigna

SUBGRUPO G04CA: ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ALFA ADRENÉRGICOS y SUBGRUPO C02CA: ANTIADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CENTRAL

Tratamiento de elección TERAZOSINA, ALFUZOSINA

El resto de moléculas de este grupo son consideradas alternativas: TAMSULOSINA, SILODOSINA, DOXAZOSINA, PRAZOSINA

Tabla de equivalencia de dosis para la terazosina 5mg y alfuzosina oral 7,5 mg, o retard 10 mg 2,3.

SUBGRUPO G04CB: INHIBIDORES DE LA TESTOSTERONA 5 ALFAREDUCTASA

Tratamiento de elección FINASTERIDA

El resto de moléculas de este grupo son consideradas alternativas: DUTASTERIDA

SUBGRUPO G04CX: OTROS FÁRMACOS USADOS EN LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

Tratamiento No recomendado SERENOA REPENS EXTO LÍPIDO ESTEROLICO, PYGEUM AFRICANUM

Resumen de la evidencia

La recomendación del uso de los antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos como primera opción en pacientes con enfermedad de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) está respaldada de manera uniforme por la evidencia 4-7. Las recomendaciones establecen que en los pacientes con síntomas leves se inicien tratamiento con medidas no farmacológicas como la educación, el control periódico y modificaciones de estilo de vida4-8. Si fracasan estas medidas,se recomienda iniciar terapia farmacológica para los síntomas moderados a severos, siendo de elección los alfabloqueantes4-7. Se recomienda utilizarlos a la mínima dosis eficaz y con la duración adecuada siempre que no existan alergias o contraindicaciones al tratamiento. La evidencia sostiene que no hay diferencias de eficacia o seguridad entre los distintos receptores alfa adrenérgicos7,10.

Se recomienda la utilización de terazosina o alfuzosina por su mayor experiencia de uso, incluyendo el uso a largo plazo, y su menor coste. Los alfabloqueantes del grupo G04CA (terazosina, alfuzosina, tamsulosina y silodosina) se consideran alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes y a dosis equipotentes2,9.

Para los síntomas urinarios asociados a la HBP, los alfabloqueantes tradicionalmente utilizados presentan una eficacia similar y menor incidencia de efectos adversos que los nuevos medicamentos silodosina, tolterodina, solifenacina, fesoterodina y mirabegron, solos o en combinación8.

En pacientes con síntomas del tracto urinario inferior de cualquier grado, próstata >40 ml o

30 g o PSA>1,4-1,5 ng/ml sería de elección un inhibidor de la 5-alfa-reductasa (finasterida, dutasterida)4.. Ambos tienen un perfil de eficacia y seguridad similar, siendo más eficiente la finasterida7,10.

Las guías recomiendan la terapia combinada (alfabloqueantes con inhibidores de la 5-alfa- reductasa) en aquellos pacientes que presenten síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor de 30 g o un PSA ≥1,5 ng/ml, con alto riesgo de progresión 4,5,10.

Bibliografía

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_3.pdf

GRUPO M SISTEMA

MUSCULOESQUELÉTICO

M01A – PRODUCTOS ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS NO ESTEROIDEOS

Tratamiento del dolor de intensidad leve a moderado incluida la migraña. Alivio de los síntomas y signos de alteraciones musculoesqueléticas que cursan con dolor e inflamación

SUBGRUPO M01AE: DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO Tratamiento de elección IBUPROFENO*, NAPROXENO **

* A dosis ≤1.200 mg/día. **si existen factores de riesgo de eventos cardiovasculares

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas.

Tabla de equivalencia de dosis para el Ibuprofeno 1.200 mg y Naproxeno 500-1000 mg10 .

SUBGRUPO M01AB: DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO Y SUSTANCIAS RELACIONADAS

Tratamiento alternativo

DICLOFENACO* Recomendado dentro de su familia

* Siempre que no existan factores de riesgo cardiovascular

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: ACECLOFENACO, INDOMETACINA

Tabla de equivalencia de dosis para el diclofenaco 100-150 mg11.

Nota: Sólo se han incluido las moléculas del grupo M01A cuya indicación principal se corresponde con tratamiento del dolor de intensidad leve a moderado incluida la migraña. Alivio de los síntomas y signos de alteraciones musculoesqueléticas que cursan con dolor e inflamación. Los principios activos ácido mefenámico e isonixina no se han incluido por no estar disponibles las fichas técnicas.

Resumen de la evidencia

Los tratamientos no farmacológicos y el uso de analgésicos (paracetamol), son intervenciones a considerar antes de prescribir un AINE para el tratamiento del dolor leve a moderado1,2. Los AINE no tienen diferencias en eficacia administrados por vía oral como analgésicos, pero sí en su perfil de seguridad. Cuando esté indicado un AINE, la selección debe realizarse en función de su gastro y cardiotoxicidad intrínseca, los factores (cardiovascular, gastrointestinal) del paciente. Y siempre utilizar la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo necesario para el control de los síntomas3,4. Ibuprofeno a dosis bajas (<1200 mg/día) y naproxeno (1000 mg/día) deben considerarse de primera elección por su menor incidencia de eventos gastrointestinales y cardiovasculares respectivamente, comparado con otros AINE5-9.

Bibliografía

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Situaciones especiales

Tratamiento sintomático de la artritis reumatoide, artrosis, episodios agudos de gota y espondilitis anquilosante.

En el abordaje de esta indicación son de elección los mismos principios activos que para el dolor (ver epígrafe anterior): Ibuprofeno y naproxeno de elección y diclofenaco como alternativa. En este caso incluimos la valoración del grupo M01AH (COXIB), el M01AC (OXICAMS) y el M01AX (Otros antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos).

SUBGRUPO M01AH: COXIBS

Tratamiento alternativo

CELECOXIB* Recomendado dentro de su familia

* Siempre que no existan factores de riesgo cardiovascular

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: ETORICOXIB

SUBGRUPO M01AC: OXICAMS

Tratamiento no recomendado PIROXICAM, LORNOXICAM, MELOXICAM, TENOXICAM

SUBGRUPO M01: OTROS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS Y NO ESTEROIDEOS

Tratamiento no recomendado CONDROITÍN SULFATO, DIACEREÍNA, GLUCOSAMINA, NIFLÚMICO ÁCIDO, ISONIXINO, NABUMETONA

Resumen de la evidencia

Para el control sintomático de artritis, artrosis, espondilitis anquilosante y de la inflamación no reumática, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tratamiento de segunda elección tras los analgésicos. Según la evidencia disponible, no existe diferencia en eficacia entre los distintos AINE pero si en su perfil de seguridad, siendo tiempo y dosis dependiente. Por ello, se deben utilizar a la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible1-7.

En el control de episodios agudos de gota: Los AINE, corticosteroides o colchicina oral se consideran tratamientos de primera línea. Se recomienda el uso de cualquier AINE a dosis plenas antiinflamatorias o analgésicas autorizadas por las agencias para el tratamiento del dolor y/o la gota aguda. Cuando exista evidencia clínica de continuidad de enfermedad de gota el tratamiento con dosis bajas de AINE como profilaxis del ataque agudo de gota se considera de primera línea, siempre que no exista contraindicación o intolerancia8-9.

Las principales reacciones adversas son gastrointestinales y cardiovasculares y con menor frecuencia renales y de hipersensibilidad. Por ello a igualdad de eficacia y teniendo en cuenta el perfil de seguridad, podemos concluir:

- Ibuprofeno a dosis de 1.200 mg/día es el fármaco de elección por su menor gastrolesividad seguido de naproxeno 1.000mg/día, que es el que tiene menor riesgo de complicaciones cardiovasculares asociados3,10-15.

- Los inhibidores selectivos de los COX-2 presentan menor tasa de eventos gastrointestinales serios sin embargo presentan un alto riesgo de eventos cardiovasculares similar a diclofenaco. Es por lo que se sitúan como AINEs de segunda elección en pacientes exentos de factores de riesgos cardiovasculares16.

-Los oxicams debido al mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales y de reacciones cutáneas graves que presentan respecto a otros AINE, la relación beneficio-riesgo sólo es favorable en condiciones de uso muy restringida. Por lo tanto, no son fármacos recomendados17.

-Del subgrupo terapéutico M01AX, otros agentes antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos, no existen evidencias suficientes ni concluyentes, incluso en la mayoría de las guías de práctica clínica consultadas ni se mencionan. Por ello, el grado de recomendación de estos fármacos es indeterminado18,19.

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MEDICAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN DE FRACTURAS

Prevención de fracturas en mujeres postmenopáusicas

M05B – AGENTES QUE AFECTAN LA ESTRUCTURA ÓSEA Y LA MINERALIZACIÓN

SUBGRUPO M05BA: BIFOSFONATOS Tratamiento de elección ÁCIDO ALENDRÓNICO

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas RISEDRONICO, IBANDRÓNICO, ETIDRÓNICO

SUBGRUPO M05BX: OTROS AGENTES QUE AFECTAN LA ESTRUCTURA ÓSEA Y LA MINERALIZACIÓN

Tratamiento alternativo

DENOSUMAB Recomendada dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: RANELATO DE ESTRONCIO

G03X – OTRAS HORMONAS SEXUALES Y MODULADORES DEL SISTEMA GENITAL

SUBGRUPO G03XC: MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTRÓGENOS

Tratamiento alternativo

RALOXIFENO Recomendada dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: BAZEDOXIFENO

H05A – HORMONAS PARATOIDEAS Y ANÁLOGOS SUBGRUPO H05AA: HORMONAS PARATOIDEAS Y ANÁLOGOS Tratamiento alternativo TERIPARATIDA

H05B – AGENTES ANTIPARATOIDEOS SUBGRUPO H05BB: AGENTES ANTIPARATOIDEOS Tratamiento no recomendado CALCITONINA

Nota: No se valoran los principios activos de los subgrupos G03XA, G03XB, H05BX y M05BC por no estar relacionados con la indicación tratada. Tampoco se valora el subgrupo M05BB por tratarse de principios activos en combinación.

Resumen de la evidencia

El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es reducir el riesgo de fracturas óseas. Es conveniente no considerar como objetivo el aumento de la densidad mineral ósea (DMO) ya que éste es sólo uno de los factores de riesgo para la ocurrencia de las fracturas. Los pacientes con mayor riesgo de fractura son los que tienen más posibilidades de beneficiarse de la terapia farmacológica. Se deben recomendar medidas generales como un aporte adecuado de calcio y vitamina D en la dieta, cambios en el estilo de vida que incluyan el ejercicio físico, evitar el consumo de tabaco y el consumo excesivo de alcohol, así como medidas activas para la prevención de caídas1.

Las GPC1-4 recomiendan el uso de bifosfonatos por vía oral, de elección tanto en la prevención primaria como secundaria de fracturas en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. Alendronato semanal es el más coste-efectivo5. No se recomienda utilizar ibandronato porque no ha demostrado reducir las fracturas no vertebrales ni las de cadera1-3. El ácido zoledrónico1, puede ser una alternativa en pacientes intolerantes o con falta de adherencia a la vía oral ya que se administra por vía intravenosa en una sola dosis anual2,3.

Denosumab es el tratamiento de segunda elección2,3. Es una alternativa a los bifosfonatos cuando éstos estén contraindicados o no se toleren, debido a su perfil de seguridad menos conocido y a su coste más elevado4.

Teriparatida no ha demostrado reducir las fracturas de cadera por lo que podría reservarse para mujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa (T-score< -2,5 y al menos una fractura por fragilidad), en las que otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces (aparición de fracturas a pesar del tratamiento)1-4.

Los moduladores de receptores estrogénicos, serían una alternativa de tercera elección cuando otros tratamientos han fracasado o son inapropiados2, ya que reducen el riesgo de fracturas vertebrales aunque no las de caderas ni las no vertebrales1-4. Además, su uso estaría restringido a mujeres con bajo riesgo de eventos tromboembólicos1,2,4. Raloxifeno sería de elección dentro de este grupo al ser el más coste-efectivo y tener más experiencia de uso5.

Ranelato de estroncio2, 3 y calcitonina1-4 constituirían las alternativas de última elección debido a sus desfavorables perfiles de seguridad.

Situaciones especiales

Prevención de fracturas en hombres

Existe controversia acerca de la efectividad de las opciones farmacológicas existentes en el tratamiento de la osteoporosis en hombres con riesgo alto de fractura2. En todo caso, los bifosfonatos serían el tratamiento de elección en esta situación1,3,4. Los bifosfonatos reducen el riesgo de fracturas vertebrales aunque no las de cadera ni las no vertebrales4. Alendronato semanal1 debido a su experiencia de uso y evidencia contrastada es el tratamiento recomendado como primera elección por ser el más coste-efectivo5. El ácido zoledronico1 puede ser una alternativa en pacientes intolerantes o con falta de adherencia a la vía oral ya que se administra por vía intravenosa en una sola dosis anual2,3.

Denosumab es el tratamiento de segunda elección2,3, cuando los bisfosfonatos estén contraindicados o no se toleran, debido a su perfil de seguridad menos conocido y a su coste más elevado4.

Teriparatida podría reservarse para situaciones en que los otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces (aparición de fracturas a pesar del tratamiento)2,3,4.

Nota: No se valoran los principios activos de los subgrupos G03XA, G03XB, G03XC, H05BX y M05BC por no estar relacionados con la indicación tratada. Tampoco se valora el subgrupo M05BB por tratarse de principios activos en combinación.

Bibliografía

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GRUPO N SISTEMA NERVIOSO

N02A – OPIOIDES

Tratamiento prolongado del dolor crónico intenso, en adultos

SUBGRUPO N02AA: ALCALOIDES NATURALES DEL OPIO Tratamiento de elección MORFINA

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: OXICODONA, HIDROMORFONA

SUBGRUPO N02AB: DERIVADOS DE LA FENILPIPERIDINA Tratamiento Alternativo FENTANILO TRANSDÉRMICO SUBGRUPO N02AE: DERIVADOS DE LA ORIPAVINA

Tratamiento alternativo BUPRENORFINA

SUBGRUPO N02AX: DERIVADOS DE LA OTROS OPIOIDES

Tratamiento alternativo TAPENTADOL

Tabla de equivalencia de dosis para Morfina oral 40 mg10.

Nota: En la valoración de la indicación principal seleccionada “Tratamiento prolongado del dolor crónico intenso, en adultos” no se han valorado las moléculas o formas farmacéuticas sin esta indicación, ni forma farmacéutica de jarabe.

Resumen de la evidencia

Ante el control insuficiente del dolor con opiodes menores, se recomienda interrumpirlos e iniciar el tratamiento con opioides mayores, durante 3 meses1,2.

Las Guías de Práctica Clínica señalan que los medicamentos incluidos en el grupo de alcaloides naturales del opio (morfina, hidromorfona y oxicodona) constituyen la primera línea de tratamiento cuando hay indicación de uso de opioides mayores 2,3. No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor1,5-7.

Entre estas opciones tampoco existen diferencias sustanciales en relación a la seguridad y a la adecuación, aunque la oxicodona y la hidromorfona parecen tener mayor riesgo de abuso que otros opioides3. Por otro lado, la vía oral se considera la de elección en las guías de práctica clínica.

En estas condiciones la morfina es el opioide de referencia por ser el más costo efectivo y con mayor experiencia de uso, siempre que no existan contraindicaciones ni alergias2,4,5. El resto de opioides se consideran alternativas terapéuticas en las indicaciones comunes y a dosis equipotentes.

El uso de fentanilo transdérmico solamente estaría indicado en los casos en que el paciente presente náuseas o vómitos o en aquellos que no sea posible utilizar la vía oral4. Por otro lado, el uso de parches se ha asociado a problemas de seguridad: se han notificado casos de exposición accidental por transferencia del parche de la persona que los utiliza a otra, al estar en contacto directo y también por ingestión o aplicación accidental en niños, por lo que se recomienda vigilar la posible aparición de signos de sobredosis en estos pacientes2,8.

Antes de iniciar la terapia con opioides para el dolor crónico, se deben establecer claramente los objetivos del tratamiento y planificar la interrupción del tratamiento si los beneficios no son mayores que los riesgos2.

Bibliografía

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N02B – OTROS ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS

Tratamiento del dolor de intensidad leve a moderado

SUBGRUPO N02BE: ANILIDAS Tratamiento de elección PARACETAMOL

SUBGRUPO N02BA: ÁCIDO SALICÍLICO Y DERIVADOS

Tratamiento Alternativo ACETILSALICILATO DE LISINA, ACETILSALICÍLICO ÁCIDO

SUBGRUPO N02BB: PIRAZOLONAS

Tratamiento Alternativo METAMIZOL

SUBGRUPO N02BG: OTROS ANALGESICOS Y ANTIPIRÉTICOS

Tratamiento Alternativo CLONIXINATO DE LISINA

Resumen de la evidencia

Los tratamientos no farmacológicos y el uso de analgésicos, son intervenciones a considerar antes de prescribir un AINE para el tratamiento del dolor leve a moderado. El paracetamol es el fármaco a elegir, por su perfil de eficacia y seguridad, en primera instancia1-4. Se recomienda no sobrepasar los 2,5-3 gramos diarios repartidos en 4 tomas debido al riesgo de hepatotoxicidad, con el uso prolongado a altas dosis. Poner atención en las asociaciones con otros medicamentos que contengan paracetamol para evitar sobrepasar dicha dosis5.

Bibliografía

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_cronico/dolor_cronico_julio_2014.pdf

N05A – ANTIPSICÓTICOS

Tratamiento de alteraciones de la conducta (agitación/agresividad) en pacientes adultos con demencia

SUBGRUPO N05AX: OTROS ANTIPSICÓTICOS Tratamiento de elección RISPERIDONA

SUBGRUPO N05AD: DERIVADOS DE LA BUTIROFENONA

Tratamiento alternativo HALOPERIDOL

SUBGRUPO N05AH: DIAZEPINAS, OXAZEPINAS, TIAZEPINAS Y OXAPINAS.

Tratamiento alternativo QUETIAPINA SUBGRUPO N05AL: BENZAMIDAS Tratamiento alternativo TIAPRIDA

SUBGRUPO N05AA: FENOTIAZINAS CON CADENA LATERAL ALIFÁTICA

Tratamiento alternativo CLORPROMAZINA, LEVOPROMAZINA

Resumen de la evidencia

El uso de antipsicóticos en el tratamiento de la agitación y agresividad en pacientes con demencia es controvertido en base a su incierto balance beneficio/riesgo, debido al aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares y muerte1,2,3,5.

En todo caso, la elección del tratamiento antipsicótico se hará tomando cuidadosamente en consideración el balance beneficio/riesgo de cada una de las alternativas disponibles en relación a los tratamientos previos y a la situación clínica y social del paciente y sus cuidadores3.

La evidencia en agresividad en demencia tipo Alzheimer es mayor para risperidona y olanzapina1,4,5 si bien, esta última no está autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para su uso en pacientes con demencia. No se recomiendan las formas inyectables a menos que esté indicado por un trastorno psicótico crónico concomitante5.

En el ámbito del Sistema Sanitario Público Andaluz, está autorizado el uso de quetiapina en el tratamiento de la agresividad persistente que puede aparecer en pacientes con demencia moderada a grave, que no responden a medidas no farmacológicas, cuando haya un riesgo de daño para ellos mismos o para los demás y hayan fracasado o presenten intolerancia o contraindicación al haloperidol, las benzodiacepinas y la risperidona.

La evidencia recomienda utilizar los antipsicóticos a la mínima dosis eficaz y reevaluar su continuidad al menos cada tres o cuatro meses, y si no hay una respuesta clínicamente significativa después de 4 semanas con una dosis adecuada, empezar a reducir las dosis y retirar5.

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N05B – ANSIOLÍTICOS

Trastorno de ansiedad generalizada

SUBGRUPO N05BA: DERIVADOS DE LA BENZODIACEPINA

Tratamiento de elección ALPRAZOLAM, LORAZEPAM, BROMAZEPAM, DIAZEPAM

*Se ha tomado como dosis máxima la mayor dentro del rango recomendado en Ficha Técnica para esta patología.

**En FT de algunas especialidades indica no superar dosis máxima de 10 mg.(https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/68478/FT_68478.pdf)

*** Pacientes graves, especialmente los hospitalizados: La dosis para adultos es: 6-12 mg dos o tres veces al día.

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: KETAZOLAM,

CLOTIAZEPAM, CLORAZEPATO DIPOTÁSICO, BENTAZEPAM, CLOBAZAM

Resumen de la evidencia

Las recomendaciones de uso de benzodiacepinas (BZD) como ansiolíticos en las guías de práctica clínica concluyen que las benzodiacepinas han demostrado eficacia reduciendo los síntomas de la ansiedad en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG)1-4.

Algunos estudios indican que tanto la terapia cognitivo-conductual (TCC) como el tratamiento farmacológico a corto plazo1son efectivas para el tratamiento de la ansiedad,4 y en situaciones de crisis1,2,4 Las GPC recomiendan el uso de las BZD en segunda línea, como complemento, y no debe superar las 2-4 semanas de tratamiento, para el control rápido de los síntomas y mientras se espera la respuesta a las ventajas del tratamiento con antidepresivos o TCC2,3, por la posibilidad de inducir tolerancia y dependencia2.

Para el tratamiento de ansiedad generalizada, se recomienda utilizar las BZD: alprazolam, bromazepam, diazepam y lorazepam1. A pesar de que estos tratamientos tienen nivel 1 de evidencia, se recomiendan a corto plazo (máximo de 4 semanas)1,2, debido a los efectos secundarios, deterioro cognitivo, caídas, delirios y riesgo de fractura 1-3.

Tabla de equivalencia de dosis para las moléculas de elección5-6.

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N05C – HIPNÓTICOS Y SEDANTES

Tratamiento del Insomnio

SUBGRUPO N05CF: FÁRMACOS RELACIONADOS CON LAS BENZODIACEPINAS Tratamiento de elección ZOPICLONA, ZOLPIDEM

*En pacientes de edad avanzada o con IH, no superar 5mg

**Ajuste en Insuficiencia respiratoria crónica

SUBGRUPO N05BA: DERIVADOS DE LA BENZODIACEPINA

Tratamiento Alternativo LORAZEPAM

SUBGRUPO N05CD: DERIVADOS DE LA BENZODIAZEPINA

Tratamiento Alternativo LOPRAZOLAM, LORMETAZEPAM, FLURAZEPAM, QUAZEPAM, BROTIZOLAM, TRIAZOLAM, MIDAZOLAM

Resumen de la evidencia

El tratamiento farmacológico del insomnio es de segunda línea cuando fracasan las medidas no farmacológicas y si llega a interaccionar gravemente con las actividades de la vida diaria del paciente, durante el menor tiempo posible (máximo 4 semanas y valorando cada caso). Se deben usar las dosis más bajas posibles1,2. Los efectos adversos son deterioro cognitivo, caídas, delirios y riesgo de fractura2.

En cuanto a fármacos de elección en adultos, se recomiendan hipnóticos no benzodiacepínicos. Poseen un tiempo de semivida más corto y tienen mejores resultados frente a placebo en eficacia5 y seguridad4 De las comercializadas en España se recomiendan zopiclona y zolpidem 1-5. Se precisan más datos para apoyar su uso en mayores 3,4,5.

La AEMPS alerta de que zolpidem debe administrarse en una única dosis en el momento en que el paciente vaya a dormir y no debe tomarse ninguna dosis adicional durante la noche. Asimismo, recomienda no conducir o realizar actividades que requieran atención y puedan ser

peligrosas durante las siguientes 8 horas tras la toma del medicamento 6.Recomienda utilizar los medicamentos hipnóticos solamente cuando sea imprescindible y revisar de forma periódica la necesidad de mantener el tratamiento.

En cuanto al manejo del insomnio con fármacos alternativos como son las benzodiacepinas de acción corta, no existe evidencia de que los pacientes donde zopiclona o zolpidem no se muestren eficaces, vayan a responder adecuadamente al tratarlos con benzodiacepinas de acción corta 7.

Tabla de equivalencia de dosis con el zolpidem 10 mg8-10.

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N06A – ANTIDEPRESIVOS

Tratamiento de la depresión mayor en adultos

SUBGRUPO N06AB: INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Tratamiento de elección CITALOPRAM, FLUOXETINA, SERTRALINA

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: ESCITALOPRAM, FLUVOXAMINA, PAROXETINA

SUBGRUPO N06AA: INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE LA MONOAMINAS

Tratamiento alternativo

AMITRIPTILINA Recomendada dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: CLOMIPRAMINA, DOXEPINA, IMIPRAMINA, MAPROTILINA, NORTRIPTILINA, TRIMIPRAMINA

SUBGRUPO N06AF: INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA MONOAMINOXIDASA

Tratamiento alternativo TRANILCIPROMINA

SUBGRUPO N06AG: INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA

Tratamiento alternativo MOCLOBEMIDA

SUBGRUPO N06AX: OTROS ANTIDEPRESIVOS

Tratamiento alternativo

VENLAFAXINA Recomendada dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: AGOMELATINA, BUPROPION, DULOXETINA, MIANSERINA, MIRTAZAPINA, OXITRIPTAN, REBOXETINA, TRAZODONA, DESVENLAFAXINA, TIANEPTINA, VORTIOXETINA

Resumen de la evidencia

En general los antidepresivos no están recomendados en la depresión menor persistente (distimia) o en la depresión mayor leve, porque los riesgos superan los beneficios1. En estos casos, las guías recomiendan medidas no farmacológicas como consejos sobre la higiene del sueño, intervenciones de baja intensidad como auto ayuda guiada, terapia cognitivo conductual por ordenador o programas de actividad física estructurada1.

Las terapias no farmacológicas deben ofrecerse conjuntamente con el tratamiento farmacológico. La elección del antidepresivo debe basarse en el perfil de efectos adversos, las interacciones con otros medicamentos, las preferencias del paciente, la respuesta previa a tratamientos anteriores, la propensión a causar síntomas de discontinuación, la seguridad en el caso de sobredosis y la eficiencia 2.

Las GPC recomiendan el uso de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) como primera opción en pacientes adultos con depresión mayor, ya que son los antidepresivos con mayor evidencia y con el mejor balance beneficio/riesgo. La comparación entre todos los antidepresivos de nueva generación no ha mostrado diferencias significativas en el mantenimiento de la respuesta o en alcanzar la remisión1-5.

Teniendo en cuenta los criterios de seguridad, eficacia y adecuación, se considera que sertralina, citalopram y fluoxetina son los fármacos apropiados como primera opción de tratamiento. Fluoxetina y citalopram presentan menos riesgo de abandono. Sertralina está indicada en personas con enfermedad cardiovascular.

Ante fracaso en la respuesta al tratamiento se debe investigar la adherencia al mismo y la existencia de efectos adversos importantes5,6. Si hay una respuesta parcial se recomienda subir la dosis del ISRS 6.

La evidencia para cambiar de un antidepresivo a otro cuando el primero no ha respondido adecuadamente es fuerte. Sin embargo, la evidencia sobre cambios entre las distintas clases de antidepresivos es escasa. Se recomienda cambiar inicialmente de un ISRS a otro ISRS diferente o a otro antidepresivo de segunda generación. En caso de no conseguir respuesta después de 8-12 semanas de tratamiento, se podría valorar la prescripción de un antidepresivo como la venlafaxina, los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, entre todos los antidepresivos tricíclicos, es el más eficaz frente a placebo1) o los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) a pesar de ser medicamentos con más efectos adversos1,4.

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GRUPO R SISTEMA RESPIRATORIO

Tratamiento del ASMA en pacientes adultos

Los objetivos del tratamiento del asma pasan por minimizar la sintomatología, normalizar en lo posible la función pulmonar, evitar exacerbaciones y limitaciones en la actividad física, reducir el empleo de fármacos de rescate y disminuir los efectos adversos de los fármacos empleados.

Todo esto llevará a mejorar la calidad de vida de los pacientes, aparte de reducir la morbilidad y mortalidad asociada a ésta enfermedad.

El control diario del asma conlleva1,2:

▪ prevenir los síntomas (diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico)

▪ mantener una función pulmonar normal o casi normal

▪ evitar en lo posible, el empleo de medicación de rescate.

Se deberá establecer un plan de tratamiento del asma consensuado con el paciente, debiéndose ajustar mediante un ciclo continuo de evaluación del paciente, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta al tratamiento2.

El tratamiento del asma es escalonado, se suben o bajan escalones reduciendo o aumentando fármacos. El tratamiento del asma se debe iniciar en el escalón más adecuado según la gravedad.

El asma es una enfermedad muy variable, continuamente debe revisarse su grado de control. Una vez instaurado un tratamiento, si no hay respuesta en 2-3 meses se subirá un escalón,

tras comprobar que la adherencia es adecuada, el paciente conoce la técnica inhalatoria y

está evitando exponerse a alérgenos.

Si existe buen control (sin síntomas en al menos 3 meses), el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente. Es importante intentar usar la menor dosis posible de los fármacos.

La dosis de corticoide inhalado se reducirá un 25-50% cada tres meses. Existe evidencia que pone de manifiesto que esta reducción no compromete el control.

Los beta-agonistas de acción larga o los antileucotrienos se suspenderán directamente, en caso de necesidad de reducir la dosis.

Algoritmo de tratamiento de asma en adultos5

R03A – ADRENÉRGICOS INHALATORIOS (ASMA)

SUBGRUPO R03AC: AGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES BETA-2 ADRENÉRGICOS

Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA)

Tratamiento de elección SALBUTAMOL

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas.

Tabla de equivalencia de dosis para el Salbutamol 100 mcg 2-4 inh cada 4-6 horas9:

Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción larga (LABA)

Tratamiento de elección FORMOTEROL, SALMETEROL

R03B – OTROS AGENTES CONTRA PADECIMIENTOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, INHALATORIOS (ASMA)

SUBGRUPO R03BA: GLUCOCORTICOIDES

Tratamiento de elección BECLOMETASONA, BUDESONIDA

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas.

Tabla de equivalencia de dosis para la Beclometasona 400-800 mcg/día y Budesonida 400-800 mcg/día5

SUBGRUPO R03BB: ANTICOLINÉRGICOS

- Anticolinérgicos de acción corta (SAMA)

Tratamiento alternativo IPRATROPIO

- Anticolinérgicos de acción larga (LAMA)

Tratamiento alternativo TIOTROPIO

SUBGRUPO R03BC: AGENTES ANTIALÉRGICOS, EXCLUYENDO CORTICOSTEROIDES

Tratamiento no recomendado NEDOCROMILO

R03D – OTROS AGENTES CONTRA PADECIMIENTOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, SISTÉMICOS (ASMA)

SUBGRUPO R03DA: XANTINAS

Tratamiento alternativo TEOFILINA

SUBGRUPO R03DC: ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANTILEUCOTRIENOS

Tratamiento alternativo

MONTELUKAST Recomendado dentro de su familia

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas.

Tabla de equivalencia de dosis para la Montelukast 10 mg/día9.

Resumen de la evidencia

El grupo de agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta (Salbutamol y terbutalina) son utilizados a demanda para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y sin síntomas nocturnos, y que tienen el asma bien controlada. Además, son la medicación de rescate en el asma leve, moderada o grave siempre que no retrase la implantación y uso regular de corticoides inhalados (CI)1-4. Salbutamol y terbutalina tienen una eficacia parecida. Salbutamol está disponible en cartucho presurizado (mejor opción para pacientes muy obstruidos), mientras que terbutalina es un dispositivo de polvo seco. Las diferentes guías recomiendan ambas moléculas, en base al criterio de eficiencia, salbutamol sería el fármaco de elección.

Los broncodilatadores de acción larga agonista beta-2 (LABA) se añaden al tratamiento del asma cuando una dosis media/baja de CI en monoterapia no logra alcanzar un buen control del asma, mejorando la sintomatología y la función pulmonar1-4. Las guías no indican qué tipo de broncodilatador de larga duración (formoterol o salmeterol) es preferible cuando se inicia un tratamiento mantenido con monoterapia1-4. El formoterol es un LABA de inicio más rápido, aunque esto no se ha traducido en algún tipo de ventaja clínica. En el tratamiento del asma los LABA nunca se usarán en monoterapia, siempre se deben asociar a CI, por problemas de seguridad1-4.

Los corticoides inhalados son el tratamiento de elección en el escalón del asma persistente leve, moderada o grave. Reducen los síntomas, mejoran la función pulmonar, la calidad de vida y disminuyen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, y la mortalidad 1-4. Los CI son equiparables a dosis equipotentes y biodisponibilidad1-5 y la mayoría de los pacientes se controlan con dosis bajas.

Los CI tienen una curva dosis-respuesta casi con forma de meseta tras la subida inicial, de forma que el 80% de su efecto terapéutico se consigue con dosis bajas-medias.

Algunas publicaciones recomiendan budesonida y beclometasona1,2, otras sólo budesonida4 y otras no entran a elegir entre los diferentes CI3, excepto cuando abordan las combinaciones.

La guía SIGN realiza un análisis comparativo de los diferentes CI en el tratamiento del asma y concluyen que beclometasona y budesonida son equivalentes en la práctica clínica, aunque puede haber variaciones entre los diferentes dispositivos de administración. Sin embargo, en la actualidad se asume una equivalencia de 1:1 cuando se cambia entre ambas1. Fluticasona y mometasona son equivalentes a dosis equipotentes. La evidencia de que fluticasona causa menos efectos secundarios a dosis equipotentes es limitada1, y aún no se ha establecido plenamente la seguridad relativa a la mometasona1.

El Ipratropio es un broncodilatador anticolinérgico de acción corta (SAMA), recomendado como alternativa a beta-2 de corta duración (SABA), en pacientes que desarrollen efectos adversos con beta -2 agonistas4, 7.

El papel de los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) no está bien establecido, pero las evidencias parecen mostrar que pueden ser tan eficaces como salmeterol en el corto plazo1. En pacientes que no estén bien controlados con la combinación de un CI a dosis altas y un LABA y que tengan un FEV1/FVC pos-broncodilatador ≤70 %, la adición de tiotropio como tratamiento de mantenimiento mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones3.

Las cromonas son fármacos con propiedades antiinflamatorias debidas a la inhibición de la liberación de mediadores en la inflamación. El nedocromilo es poco efectivo cuando se utiliza como tratamiento preventivo del asma en adultos. No se recomienda para el asma1-4.

El uso de la teofilina está muy cuestionado debido a la gran variabilidad de respuesta entre individuos, a su estrecho margen terapéutico, a sus posibles efectos adversos y a las múltiples interacciones con otros fármacos. La teofilina de liberación retardada sería de elección. Sólo ha demostrado mejorar la función pulmonar. Sus efectos adversos son frecuentes1-3.

Los antileucotrienos podrían estar indicados como tratamiento alternativo en pacientes que no pueden recibir CI. Entre los antileucotrienos el montelukast es de elección en las guías de práctica clínica4.

En aquellos pacientes cuyo asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de CI en combinación con un LABA, y que tengan limitación diaria de sus actividades y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de corticoides orales (siempre a la dosis más baja eficaz y durante el mínimo tiempo posible)1,3. La prednisolona es el esteroide más ampliamente utilizado para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con asma crónica. No hay evidencia de que otros esteroides ofrezcan ventajas frente a prednisolona1. No obstante, en España sólo existe prednisolona en dosificación pediátrica (Estilsona®), por lo que en adultos emplearíamos prednisona.

Bibliografía

1. 1. SIG British guideline on the management of asthma. SIGN 141. 2014. http://sign.ac.uk/guidelines/
2. 2. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2015. http://www.ginasthma.org
3. 3. GEMA. Guía española para el Manejo del Asma. 2015.
4. 4. The Australian Asthma Handbook V.1_1 (Abril 2015)
5. 5. http://www.asthmahandbook.org.au/about/updates/version 1_1
6. 6. BTA 2015; 30(1) TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA EN ADULTO Disponible en:

http://www.cadime.es/docs/bta/CADIME_BTA2015_30_01.pdf

7. 7. Fichas Técnicas de los medicamentos. Consultadas en:

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

8. 8. Programa de Equivalentes terapéuticos 2ª edición. Comisión Provincial de URM de Granada 2015

Tratamiento de la EPOC estable en pacientes adultos

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas o gases nocivos, principalmente derivados del humo de tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos crónica acompañada o no de expectoración. Las exacerbaciones y comorbilidades que presenta cada paciente influyen en la gravedad de la enfermedad.

El diagnóstico de la EPOC exige la realización de una espirometría en fase de estabilidad (existe obstrucción al flujo aéreo para FEV1/FVC<0,7 tras broncodilatación). Ésta se debe realizar en > 35 años, tabaquismo >10 paquetes/año y con síntomas respiratorios1,2, 6.

Según la guía GOLD1 y así queda recogido en la actualización del Proceso asistencial integrado EPOC6 hay que evaluar de forma individual los siguientes aspectos de la enfermedad: evaluación de los síntomas (escala de disnea del Medical Research Council britanico modificado (modMRC) o el COPD Assessment Test (CAT)), determinación del grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría (clasificación GOLD), evaluación del riesgo de exacerbaciones, evaluación de comorbilidades, y realizar una evaluación combinada de los mismos. Al evaluar el riesgo elegir el más alto conforme al estadio GOLD y los antecedentes de exacerbaciones (una o más hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC deberán considerarse alto riesgo). Con estas variables se clasifican los pacientes en A,B,C y D y se les vincula a cada grupo un tratamiento de elección.

La primera medida en el abordaje terapéutico de los pacientes con EPOC es el abandono del hábito tabáquico1-7. Dejar de fumar es la medida que más puede influir en la evolución natural de la EPOC. Los profesionales sanitarios deben indicar el abandono del tabaquismo en todas las personas que fuman1,2,5.

La terapia farmacológica de la EPOC estable se basa fundamentalmente en la administración de broncodilatadores por vía inhalada (agonistas B2 o anticolinérgicos) y ha de ser progresiva según la gravedad de la enfermedad, el estado clínico del paciente y su respuesta a los distintos tratamientos1-7. El plan de tratamiento incluirá la elección dispositivo, los tratamientos inhalatorios y entrenamiento para lograr una adecuada técnica de inhalación.

En la siguiente tabla se resume el grupo de pacientes y el tratamiento de elección que apoya las guías consultadas, también recogido en el Proceso Asistencial integrado EPOC.

Tabla adaptada de GOLD.

Cuando el tratamiento resulte insuficiente en el control de la enfermedad, antes de añadir o modificar algún fármaco es importante: evaluar la adherencia/ cumplimiento del tratamiento de forma periódica; revisar técnica inhalatoria y corregirla si no es correcta. Todos los dispositivos de inhalación pueden ser efectivos si se utilizan correctamente. Es preciso elegir el sistema de inhalación acorde a las características del paciente y la medicación administrada, así como asegurar la no duplicidad de fármacos1,2,5,6,12.

R03A – ADRENÉRGICOS, INHALATORIOS (EPOC)

SUBGRUPO R03AC: AGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES BETA-2 ADRENERGICOS

- Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA) Tratamiento de elección SALBUTAMOL

Tabla de equivalencia de dosis para el salbutamol13 1-2 inhalaciones, máximo 8 inhalaciones/día (1 inhalación= 100mcg)

- Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción larga (LABA)

Tratamiento de elección FORMOTEROL, SALMETEROL

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: INDACATEROL, OLODATEROL Tabla de equivalencia de dosis para salmeterol 50 mcg/12 horas13 .

R03B – OTROS AGENTES CONTRA PADECIMIENTOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, INHALATORIOS (EPOC)

SUBGRUPO R03BB: ANTICOLINÉRGICOS

- Anticolinérgicos de acción corta (SAMA) Tratamiento de elección IPRATROPIO BROMURO

- Anticolinérgicos de acción larga (LAMA)

Tratamiento de elección TIOTROPIO

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas: BROMURO DE ACLIDINIO, UMECLIDINIO, GLICOPIRRONIO

Tabla de equivalencia de dosis para el Tiotropio 18 mcg13:

R03D – OTROS AGENTES SISTÉMICOS CONTRA PADECIMIENTOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS (EPOC)

SUBGRUPO R03DA: XANTINA

Tratamiento alternativo TEOFILINA

SUBGRUPO R03DX: OTROS AGENTES CONTRA PADECIMIENTOS OBSTRUCTIVOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS.

Tratamiento alternativo ROFLUMILAST

Resumen de la evidencia

La base del tratamiento farmacológico de la EPOC estable son los broncodilatadores inhalados

(agonistas B2 o anticolinérgicos).

Las guías no indican qué tipo de broncodilatador de larga duración es preferible cuando se inicia un tratamiento mantenido con monoterapia. En general, los broncodilatadores de acción prolongada son bien tolerados y presentan escasos efectos adversos. Los LABA pueden originar temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia11. Los fármacos LAMA se pueden asociar a sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación faríngea 11.

Por tanto, la elección entre LABA o LAMA se hará teniendo en cuenta criterios de seguridad (efectos adversos, interacciones,…)1,12 así como las comorbilidades del paciente (cardiopatía, glaucoma, retención urinaria,…) y la eficiencia (coste diferencial del tratamiento).

Salmeterol y formoterol son los LABA de mayor experiencia de uso. Indacaterol es un LABA de una administración diaria no ha mostrado superioridad frente a ellos 9, por lo que la elección se realizará conforme a la respuesta individual al fármaco, preferencias del paciente y coste.

Olodaterol, último LABA comercializado, también de una administración diaria, no supone un avance terapéutico en el tratamiento de EPOC14. Presenta una eficacia y seguridad similares al resto del grupo y sin estudios comparativos frente a indacaterol. El amplio uso de tratamientos concomitantes durante los ensayos clínicos limita su evidencia sobre el uso en monoterapia10,14,15.

Tiotropio es el LAMA de elección, por amplia experiencia de uso. En los estudios publicados sólo fue superior frente a LABA en la función pulmonar y no en otras variables clínicas finales (mejora de disnea, medicación de rescate y reducción de exacerbaciones)9,10.

Glicopirronio presenta un perfil de eficacia a corto plazo similar a tiotropio. Aclidinio y umeclidinio no han demostrado ser ni más eficaces ni más seguros que tiotropio, sólo se han comparado con placebo10. Se necesitan comparaciones directas entre los distintos LAMA, con variables orientadas al paciente, así como datos de eficacia y seguridad a largo plazo, para poder establecer su lugar en terapéutica10. Glicopirronio y aclidinio constituyen una alternativa cuando siendo la elección un LAMA, tiotropio esté contraindicado y/o la función renal deteriorada11,12.

Los datos disponibles no permiten concluir que existan diferencias en cuanto a eficacia y seguridad del umeclidinio respecto a otros LAMA. No se dispone de estudios adecuadamente

diseñados que avalen la eficacia en reducción de exacerbaciones con umeclidinio, aspecto resuelto por alguna de las alternativas existentes7.

La teofilina es un fármaco menos efectivo y menos tolerado que los broncodiladores de acción larga1. Debe utilizarse teniendo en cuenta las advertencias y precauciones especiales de empleo, siempre ajustando individualmente la dosis. Los controles periódicos de los niveles plasmáticos contribuyen a la optimización y seguridad del tratamiento con teofilina11. Constituye una alternativa de último escalón.

El uso del roflumilast, por su bajo perfil de seguridad y eficacia, debe limitarse a los casos de EPOC de gravedad C y D que no respondan al tratamiento y a pacientes con perfil de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes y graves. En estos casos, se añadirá a la terapia broncodilatadora y se realizará un estrecho seguimiento de su eficacia y de los efectos secundarios2,6. Constituye una alternativa de último escalón.

Bibliografía

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2. 2. Grupo de trabajo GesEPOC. Guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC) 2012. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_512_EPOC_Lain_Entr_compl.pdf
3. 3. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol.

2014;50 (Supl1):1-16.

4. 4. Prevention of Acute Exacerbations of COPD American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society

Guideline. Abril 2015. https://www.guideline.gov/

5. 5. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management Directrices NICE [CG101] Fecha de publicación: de junio de 2010. https://www.nicorg.uk/guidance/
6. 6. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. Sevilla. Consejería de Salud

2015.

7. 7. AEMP Informes de Posicionamiento Terapéutico BROMURO ACLIDINIO PT/V1/15102012, INDACATEROL- GLICOPIRRONIO-PT/V1/25022015, FLUTICASONA-VILANTEROL-PT/V1/18032015, PT-UMECLIDINIO/V1/13042015, PT-UMECLIDINIO-VILANT/V1/14042015, PT-ACLIDINIO-FORMOTEROL/V1/11112015. http://www.aemps.gob.es.
8. 8. Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. BTA. Año 2014; 29(3):17-22 http://www.cadimes/es/boletines_publicados.cfm.CADIME Algoritmo de tratamiento EPOC medicamentos y dispositivos.
9. 9. Novedades en el tratamiento farmacológico de la EPOC establ Infac 2012; 20(7)39-45. http://www.osakidetza.euskadi.net
10. 10. Nuevos medicamentos inhalados ¿Qué nos aportan? INFAC 2015; vol 23, http://www.osakidetza.euskadi.net
11. 11. Fichas Técnicas de los medicamentos. Consultadas en:

http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

12. 12. Observatorio para la Seguridad del Paciente de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Fármacos anticolinérgicos de acción larga en la EPOC. Revisión de Seguridad de Medicamentos, Ficha nº 3. Abril 2014.
13. 13. Programa de equivalentes terapéuticos. 2º edició Complejo Hospitalario de Granada 2015.
14. 14. CADIME. Olodaterol. Ficha de Evaluación de Medicamentos 2015 (10).
15. 15. BIT. Hoja evaluación medicamento olodaterol. Año 2016; 4.
16. 16. AEMP Notas informativas. Revisión sobre el riesgo de neumonías asociado a la administración de corticoides inhalados para el tratamiento de la EPOC http://www.aemps.gob.es

R06A – ANTIHISTAMÍNICOS PARA USO SISTÉMICO

Tratamiento sintomático de rinitis alérgica

SUBGRUPO RO6AE: ANTIHISTAMÍNICOS DERIVADOS DE LA PIPERAZINA Tratamiento de elección: CETIRIZINA

SUBGRUPO RO6AX: OTROS ANTIHISTAMÍNICOS PARA USO SISTÉMICO

Tratamiento de elección: LORATADINA

Nota: La valoración de este grupo se ha seleccionado como indicación principal el “Tratamiento sintomático de rinitis alérgica”, por lo que no han sido valoradas las moléculas de este grupo que no tengan esta indicación, ni las formas farmacéuticas de jarabes o pomadas ni asociaciones.

El resto de moléculas de estos grupos se consideran alternativas terapeúticas equivalentes. Tabla de equivalencias de dosis para Cetirizina 10 mg y Loratadina 10 mg6,7.

SUBGRUPO R06AE: DERIVADOS DE LA PIPERAZINA Tratamiento alternativo DEXCLORFENIRAMINA, MEQUITAZINA Resumen de la evidencia

Las guías de práctica clínica indican que no hay diferencias importantes en cuanto a eficacia

entre los antihistamínicos sistémicos y todos consiguen una mejoría de los síntomas en la rinitis alérgica1-4. La evidencia, en términos de seguridad, señala que los antihistamínicos de segunda generación que no atraviesan la barrera hematoencefálica, producen menos sedación y menos efectos anticolinérgicos, y tienen mejor perfil.

Entre los diferentes antihistamínicos de segunda generación no existen diferencias sustanciales5 en cuanto a eficacia, seguridad y adecuación, por lo que la elección se puede establecer entre los de menor coste, siendo en este caso cetirizina y loratadina los principios activos de elección para este grupo. Todos los antihistamínicos de segunda generación se consideran alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes y a dosis equipotentes6-7.

Bibliografía:

1. 1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY,et al. Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis. American Academy of Otoralyngology, Head and Neck Surgery. Otoralyngology, Head and Neck Surgery, 2015. Vol 152(1S) S1-S43. Disponible en: http://oto.sagepub.com/content/152/1_suppl/S1.full.pdf+html
2. 2. Snellman L, Adams W, Anderson G, et al. Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults.

Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2013 Jan. 86 p. Disponible en: https://www.icsi.org/guidelines more/catalog_guidelines_and_more/catalog_guidelines/catalog_respiratory_g uidelines/respiratory_illness/

3. 3. University of Michigan Health System. Allergic rhinitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System

(UMHS); 2013. 11:17. Disponible en: http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/allergic.html

4. 4. Xu Y, Zhang J, Wang J.The efficacy and safety of selective H1 antihistamine versus leukotriene receptor antagonist for seasonal allergic rhinitis: a meta-analysis. PLoS O 2014. 9 (11):e112815. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0112815
5. 5. Glacy J et al. Treatments for seasonal allergic rhinitis. Comparative Effectiveness Review No. 120. AHRQ.

Publication No.13-EHC098-EF. 2013. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/376/1588/allergy- seasonal-report-130711.pdf

6. 6. Programa de Equivalentes Terapéuticos del Complejo Hospitalario de Granada, 2015. Disponible en:

http://www.ugcfarmaciagranada.com/images/apartados_generales/GUIA%20SEGUNDAFINAL.pdf

7. 7. Programa de Equivalentes Terapéuticos del Hospital Universitario Central de Asturias, 2009. Disponible en:

http://www.hca.es/huca/web/contenidos/websdepartam/farmacia/intercambio.pdf

GRUPOS S ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

S01E – PREPARADOS CONTRA EL GLAUCOMA

Tratamiento del glaucoma de ángulo abierto en pacientes adultos

SUBGRUPO S01EE: ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS

Tratamiento de elección LATANOPROST

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas.

Tabla de equivalencia de dosis para el Latanoprost 0,005%7,8.

SUBGRUPO S01ED: AGENTES BETABLOQUEANTES

Tratamiento de elección TIMOLOL

El resto de moléculas de este grupo se consideran alternativas.

Tabla de equivalencia de dosis para el Timolol 0,5%7,8.

Tabla de equivalencia de dosis para el Timolol 0,25%7,8.

SUBGRUPO S01EA: SIMPATICOMIMÉTICOS EN LA TERAPIA DEL GLAUCOMA

Tratamiento alternativo BRIMONIDINA, APRACLONIDINA SUBGRUPO S01EC: INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA Tratamiento alternativo DORZOLAMIDA, BRINZOLAMIDA, ACETAZOLAMIDA

SUBGRUPO S01EB: PARASIMPATICOMIMÉTICOS Tratamiento alternativo PILOCARPINA Resumen de la evidencia

En el abordaje inicial del paciente con glaucoma de ángulo abierto la evidencia apoya el uso

de análogo de prostaglandina o beta-bloqueantes tópico en el tratamiento inicial, a menos que esté contraindicado. Debido a la eficacia, perfil de seguridad y posología, salvo que existan contraindicaciones, las prostaglandinas tópicas (latanoprost, travoprost y bimatoprost) son los fármacos de elección1-5. Han demostrado ser eficaces en el descenso de la presión intraocular, en el control de la alteración del campo visual y en el deterioro del nervio óptico. Latanoprost, travoprost y bimatoprost han demostrado tener una eficacia hipotensora ocular similar en pacientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular, se sugiere el uso de Latanoprost por su mayor experiencia de uso y menor coste1,3.

El tafluprost podría ser una alternativa en pacientes con alergia, sensibilidad a los conservantes y ojos secos o sensibles ya que no contiene cloruro de benzalconio, conservante que algunos estudios relacionan con parte de los efectos secundarios locales producidos por estos fármacos1,6.

El grupo de los betabloqueantes también han demostrado reducir la progresión del defecto del campo visual y se recomiendan como tratamiento inicial, ya que presentan relativamente pocos efectos adversos siempre que se respete su uso en personas sin contraindicaciones cardiacas y pulmonares1-4. Por su mayor experiencia de uso y menor coste se recomienda el timolol como molécula de elección dentro de su grupo1.

Cuando los anteriores han fracasado, una opción de tratamiento son los agonistas adrenérgicos, y los inhibidores de la anhidrasa carbónica o los agonistas colinérgicos, dependiendo de las características individuales de cada paciente1-4.

Bibliografía

1. 1. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la detección y el manejo del glaucoma de ángulo abierto.

Guía de práctica clínica sobre la detección y el manejo del glaucoma de ángulo abierto. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) y el Centro Cochrane Iberoamericano (CCib); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Aguas. Disponible en: http://aquas.gencat.cat/es/projectes/mes_projectes/guies_eines_decisions/gpc_glaucoma/

2. 2. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern Guidelines. American Academy of

Ophthalmology. Prum BE Jr, Lim MC, Mansberger SL, Stein JD, Moroi SE, Gedde SJ, et al. Ophthalmology. 2016

Jan; 123(1):112-51.

3. 3. Diagnóstico y tratamiento de glaucoma primario de ángulo abierto. Mexico, Secretaría de Salud; 2016.

Actualización: parcial. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

4. 4. Guía Clínica tratamiento farmacológico del glaucoma .Santiago: Ministerio de Salud, 2013. Disponible en:

http://web.minsal.cl/portal/url/item/dc4f32fad5975649e040010165012d1d.pdf

5. 5. Aptel F, Denis P. Balancing efficacy and tolerability of prostaglandin analogues and prostaglandin-timolol fixed combinations in primary open-angle glaucoma. Curr Med Res Opi 2011 Oct;27(10):1949-58.
6. 6. Swymer C1, Neville MW. Tafluprost: the first preservative-free prostaglandin to treat open-angle glaucoma and ocular hypertension.Ann Pharmacother. 2012 Nov;46(11):1506-10.
7. 7. Programa de Equivalentes Terapéuticos del Complejo Hospitalario de Granada, 2015. Disponible en:

http://www.ugcfarmaciagranada.com/images/apartados_generales/GUIA%20SEGUNDAFINAL.pdf

8. 8. Programa de Equivalentes Terapéuticos del Hospital Universitario Central de Asturias, 2009. Disponible en:

http://www.hca.es/huca/web/contenidos/websdepartam/farmacia/intercambio.pdf

ANEXO I

FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE INTERESES

Nombre y apellidos: Institución en la que trabaja: Institución que le vincula a la Guía:

* Ejemplo: sociedades científicas, fundaciones, etc. (contestar solo si es diferente a la institución en la que trabaja).

Teléfono de contacto:

PARTICIPACIÓN EN LA GUÍA COMO:

1. Autor
2. Revisor

Tras haber leído y comprendido la información remitida sobre la declaración de intereses para el presente proyecto de elaboración de Guía Farmacoterapeútica, formulo la siguiente declaración:

1. A. Intereses personales

NO SI

En caso afirmativo especificar (describiendo actividad, institución y fecha)

1. Intereses no personales

NO SI

En caso afirmativo especificar

1. C. Otros posibles conflictos de interés no señalados en los apartados anteriores

(especificar)

Firmado

En, a de de 201…,

Nombre y apellidos:

Servicio Andaluz e Salud