Los expertos plantean un nuevo modelo para la prevención del VIH

Los expertos convocados en la 9ª edición del encuentro sobre Hitos en Investigación Básica y Clínica en VIH (HIBIC) han planteado la necesidad de aprovechar al máximo todas las herramientas disponibles para la prevención del VIH, entre ellas garantizar el acceso a todas las personas que puedan necesitar PrEP, ampliando los puntos de acceso. La posibilidad de acceder en las oficinas de farmacia depende de las consideraciones del Ministerio.

Es lo que ha asegurado Asunción Díaz, responsable de la unidad de vigilancia de VIH del Centro Nacional de Epidemiología y del Programa PrEP, participante en un debate en el marco de HIBIC, que acaba de celebrarse.

Según Díaz, el Ministerio de Sanidad está estudiando una serie de mejoras en la accesibilidad. “La dispensación en servicios de farmacia hospitalaria, a pesar de su valor, podría ser una barrera en el acceso”, ha indicado. Si sigue adelante, este paso se combinaría con las medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria (atención a la cronicidad) que ya se han adoptado.

Sus compañeros de debate Rita Sá Machado, directora general de Salud Pública (Portugal); Josefina Méndez, del Hospital Universitario de Oporto; Alfonso Cabello, de la Fundación Jiménez Díaz; Reyes Velayos, presidenta de Apoyo Positivo y el propio moderador (Santiago Moreno, del Hospital Universitario Ramón y Cajal), se han declarado convencidos de que dar ese paso sería una forma de prevenir de forma más eficaz la transmisión del VIH.

Es una estrategia alineada con el etrato de la situación que ha presentado María Río, Vicepresidenta y Directora General de Gilead en España y Portugal, en su bienvenida a los asistentes a las jornadas. Río se refería a las dos novedades del encuentro: la presencia de representantes de la comunidad y profesionales de enfermería, “asegurando la presencia de todos los actores protagonistas en el manejo del VIH y que son fundamentales en la prevención y manejo de la infección”.

A su modo de ver, ya no se trata únicamente de ofrecer terapias sino de prevenir. Lamentablemente, los niveles de transmisión del virus están por encima de los que permitirían cumplir la agenda de Onusida para 2030. En España se diagnostican cada año unos 3.200 nuevos casos, tres veces por encima del objetivo global. Las cifras se han estancado, “sobre todo en España”.

Por este motivo, sugiere elevar las estrategias preventivas “al mismo nivel que el diagnóstico y el tratamiento”, mejorando el acceso a PrEP a todas las personas que la necesitan, con especial atención a los grupos vulnerables.

Una tendencia a mejorar que no es suficiente

Victoria Tittle, médico especialista en VIH en los hospitales de Chelsea & Westminster del NHS Foundation Trust y consultora de salud sexual en la clínica 56 Dean Street (Londres) se hizo cargo de la conferencia inaugural, titulada’ Prevención del VIH: ¿Podemos llegar a cero?’.

Para Titlle, “Todo lo que hacemos tiene que englobar ese objetivo de llegar a cero en transmisiones; Onusida quiere acabar con esta epidemia para el año 2030. Para 2025, tendríamos que alcanzar esta situación: que el 95% o más de las personas deberían beneficiarse de tratamiento combinado para prevención”.

A partir de datos recopilados en un artículo publicado en la revista científica The Lancet, la ponente ha apuntado que para las mujeres, el riesgo de exposición al virus es del 33%, un riesgo más elevado en otros grupos de población (hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres y de ascendencia africana).

Entre 2010 y 2020 se ha documentado en Europa una caída de la transmisión del 20%, “pero no estamos en la situación debida para cumplir el objetivo”. Los recortes en financiación no afectan únicamente a Estados Unidos y, de acuerdo con Onusida, sus consecuencias se van a medir en “millones de vidas”. 

La clínica en la que trabaja atiende a 32.000 personas “y seguimos sin cumplir objetivos, a pesar de la tendencia a mejorar”, ha lamentado. El impacto de la prevención en los diagnósticos está claro, particularmente cuando se sigue la estrategia de instaurarlo de manera muy precoz (el mismo día que se presta atención, dos más como mucho). A consecuencia de estas  medidas, la reducción ha llegado al 80% entre 2016 y 2017.

La clave está en el acceso

En su experiencia, la accesibilidad es la clave para el éxito, “que los usuarios tengan acceso y que sepan que tienen facilidad para conseguirlo”. Ofrecen consultas virtuales, acceso a pacientes ya conocidos por distintos canales, servicio ‘exprés’ sin cita previa, seguimiento e información en aplicaciones móviles y mensajes directos a los dispositivos de los pacientes son algunas de las fórmulas empleadas.

Para llegar a las poblaciones clave vulnerables trabajan en la integración en la comunidad con carteles desplegados en bares y calles “hace que la gente lo dé a conocer y se establecen lazos de confianza”. 

Por otro lado, en Reino Unido los prescriptores no tienen por qué ser médicos (trabajadores sanitarios como farmacéuticos y personal de enfermería). Sobre una serie de 10.000 pacientes, solamente 200 requerían una revisión de la historia por parte de facultativos especialistas debido a la complejidad de su perfil clínico.

“Lo que me preocupa es quienes necesitan PrEP, de los cuales solamente el 65% habían accedido a ella según nuestros datos. Quizá agentes de larga duración, anticuerpos neutralizantes y combinaciones de PrEP y otras terapias consigan mejorar la situación en el futuro, junto con el proceso de ‘desmedicalizar’ la prevención”, ha razonado.

Actualidad y futuro en España y Portugal

En el debate dedicado a la situación y las oportunidades de mejora en España y Portugal Rita Sá Machado ha indicado que en su país los nuevos diagnósticos aún están por encima de la media de la Unión Europea, con la particularidad de que se dan sobre todo en varones de edades comprendidas entre los 25 y los 29 años en el área metropolitana de Lisboa. 

Asunción Díaz ha compartido las últimas estimaciones (2021-22) con un 92,5% de personas que conocían su diagnóstico, en tratamiento 97% (un incremento importante) y, 90,4% de carga viral suprimida (con el matiz de que nuestro sistema de medida no es tan preciso). La PrEP se introdujo en España en 2019 como prestación del Sistema Nacional de Salud y el proceso se retrasó por el covid, pero cuenta con 30.000 usuarios aproximadamente. 

Moreno ha celebrado que se están haciendo grandes esfuerzos en este campo, pero matiza que cada año hay aproximadamente 900 nuevos diagnósticos en Portugal y 3.000 en España.

Por su parte, Josefina Méndez ha indicado que, aunque los usuarios están muy satisfechos con la PrEP, la población que lo necesita no tiene el acceso deseable. “Es una terapia maravillosa pero que no está llegando, queda mucho por hacer”, declaraba.

Totalmente de acuerdo se ha declarado Alfonso Cabello a quien  extraña “que no lleguen prácticamente personas por debajo de los 20 años y muy pocas mujeres.” En su opinión, es importante tener amplitud de miras y ver cómo acercar la prevención a quienes la necesitan, “porque con 3.000 casos nuevos al año hay cosas que no estamos haciendo bien; tenemos que ver cómo acercarnos nosotros a la gente, y no esperar a que se acerquen a nosotros”.

Reyes Velayos ha indicado que las personas que no están llegando son migrantes, personas ‘trans’ (sobre todo mujeres), personas que están en situación de prostitución, mujeres CIS y jóvenes. 

“No acceden por barreras tales como la falta de información, necesitamos más campañas para que todas las personas en riesgo que cumplan los criterios establecidos puedan solicitarla, muchas veces no la conocen”, ha sugerido. 

“Tenemos una responsabilidad, porque tenemos muchas herramientas para acabar con el VIH en 2030, y me temo que no lo vamos a conseguir”, ha lamentado.

Díaz ha compartido con los participantes iniciativas como los cursos en colaboración con Seisida para médicos de AP, “uno de los pilares para el manejo de muchas enfermedades y principal puerta de acceso”, una actividad se retomará por el éxito de la primera convocatoria en 2024. También se extenderá a otros profesionales sanitarios.

El modelo extrahospitalario, “un cambio de paradigma”

En Portugal la adopción del modelo extrahospitalario fue un cambio de paradigma, ha explicado Rita Sá Machado, añadiendo que también este proceso se acompañó de planes de formación. 

En el país vecino se establecen alianzas entre profesionales del sistema y también en el ámbito territorial. La segunda fase es la reestructuración de los centros de salud sexual para que sean más inclusivos y consideren otras enfermedades de transmisión sexual. Hay que buscar soluciones para la población más joven, particularmente por debajo de los 18 años…”y estoy totalmente de acuerdo en cuanto a la necesidad de formación para todos los profesionales”.

Méndez ha explicado que en su hospital ya se han puesto en marcha consultas descentralizadas con la idea de “acercarnos a ellos” y combatir el estigma entre médicos “que juzgan las conductas sexuales de los pacientes”. Asimismo, se muestra partidaria de recuperar las campañas de información a jóvenes. “Es una obligación moral, sobre todo considerando que podemos prevenir”, ha dicho. “La forma de acabar con la VIH es la PrEP, y si puede ser de efecto prolongado, aún mejor”, añadía.

En un modelo ideal de prevención, Reyes Velayos ve una participación muy activa de la comunidad para facilitar el acceso a la mayor cantidad de candidatos posible. 

En Portugal, según ha explicado Méndez, las consultas médicas no se llevan a cabo cada tres meses, sino que se alternan con consultas a cargo de otros miembros del equipo sanitario, no necesariamente facultativos, como personal de enfermería.