Insomnio

Protocolos de Indicación Farmacéutica y Criterios de Derivación al Médico en Síntomas Menores: (semFYC, Sefac, grupo de AF de la Universidad de Granada y Fundación Abbott: Insomnio. Acceda al documento completo

1. 1. CONCEPTO

El insomnio es el problema más frecuente de los trastornos del sueño y se define como la difi- cultad para iniciar o mantener el sueño que repercute negativamente sobre la actividad del día siguiente, debido a presencia de fatiga, somnolencia, ansiedad, depresión, astenia, irritabilidad y dificultad para concentrarse y el desempeño psicomotor. La persona con insomnio se queja de dificultad para conciliar (iniciar) el sueño, aumento en la cantidad de despertares noctur- nos, disminución en el tiempo total de sueño o sensación de sueño insuficiente.

Según la fase del sueño en la que aparece, se distinguen 3 tipos básicos de insomnio:

• De conciliación: La dificultad principal consiste en conciliar el sueño (más de 30 minutos).
• De mantenimiento: Despertares frecuentes durante toda la noche (más de 3 en la noche).
• Despertar precoz: Despertar de madrugada con incapacidad de volver a conciliar el sueño

(tiempo total de sueño sea inferior a 5 horas).

Según la duración del insomnio, se pueden identificar 3 tipos de insomnio:

• Transitorio: Menos de una semana.
• De corta duración: De una a tres semanas.
• Crónico: Más de tres semanas de evolución.

Según se conozca o no la causa, el insomnio puede ser:

• Primario (ausencia de una afección psicofisiológica -física o mental- conocida como causa insomnio): Representa solo entre en 15-20 % de los casos de insomnio. Sus formas son bá- sicamente la apnea del sueño, síndrome de las piernas inquietas, mioclonias nocturnas.
• Secundario (identificación de una causa atribuible): Representa la principal forma de in- somnio (cerca del 80%). Algunos problemas médicos (asma, cáncer, etc.), alteraciones psi- quiátricas, malos hábitos del sueño y la utilización de ciertos medicamentos, pueden causar insomnio.

➤ ➤ ➤ ➤ ➤

En todo caso, el insomnio primario, al igual que el secundario a una enfermedad o a la utilización de medicamentos o con una duración superior a tres semanas (crónico) debe ser valorado por un médico.

2. CAUSAS MÁS FRECUENTES DEL INSOMNIO

Las causas de insomnio secundario son múltiples, pasando desde situaciones de estrés pasa- jeras hasta problemas de salud serios, tales como la infección por el virus de la inmunodefi- ciencia humana o el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), el cáncer, y una amplia variedad de alteraciones psiquiátricas. En general, cualquier situación (incluyendo algu- nos medicamentos) que estimulen de forma directa o indirecta el sistema nervioso central (SNC) y/o el autónomo simpático, puede alterar el patrón del sueño.

• Alteraciones psiquiátricas: La depresión, principalmente, seguida de la ansiedad, esqui- zofrenia, manía y otros trastornos del comportamiento, se les atribuye cerca del 40% de los casos de insomnio crónico.
• Enfermedades crónicas: El dolor crónico, el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los estados alérgicos, la insuficiencia cardiaca, el cáncer, el VIH/SIDA, el Alzheimer, las alteraciones músculo-esqueléticas (reumáticas) y el reflujo gastro-esofágico.
• Consumo de sustancias estimulantes del SNC: El alcohol, el café, té, cacao, bebidas cola, tabaco, cocaína y otras sustancias de abuso.
• Otros problemas de salud o situaciones fisiológicas: Hipertiroidismo, insuficiencia renal crónica terminal menopausia y nicturia.
• Inadecuada higiene del sueño.
• Cambios en las actividades diarias o de trabajo, al igual que realizar actividades que generen estrés.
• Utilización de algunos medicamentos: De forma general, fármacos lipofílicos con capa- cidad de estimular el SNC o de afectar la neuro-transmisión mediada por los sistemas adre- nérgico, colinérgico o gabaérgico pueden causar alteraciones en el sueño. En este sentido, los fármacos estimulantes del SNC o con alguna actividad simpático-mimética o parasimpa- ticolítica (anticolinérgica) pueden causar insomnio. Además, los medicamentos que causan o descompensan la apnea del sueño, como las benzodiazepinas, pueden causar alteraciones en el sueño. Por su parte, fármacos con efectos colinérgicos pueden acelerar la aparición de la fase REM del sueño y, con ello, causar sensación o necesidad de dormir.
• Dentro de los medicamentos más asociados a la aparición de insomnio se desta- can: Anfetaminas, corticosteroides, estimulantes adrenérigcos (efedrina, pseudoefedrina, agonista beta dos), bloqueantes beta, antidepresivos, diuréticos, los esteroides anabólicos, teofilina, aminofilina, benzodiazepinas, anticonvulsivantes, levodopa a dosis altas, vitamina B6, ciprofloxacino y levofloxacino. A continuación se presentan algunos detalles relacionados con este efecto.

- Inhibidores del apetito (anorexígenos). Las anfetaminas (anfetamina >> anfepro- mona, mazindol y fentermina), debido a que estimulan la transmisión de catecolaminas, pueden causar insomnio. Entre este grupo de fármacos, la fenfluramina, debido a que favorece la liberación e impide la recaptación de serotonina, puede causar sedación, somnolencia en el día, efecto que se puede acompañar de insomnio en la noche, de- bido a que disminuye la duración de la fase REM.

- Corticosteroides (dexametasona >> metil-prednisolona y prednisona). El efecto sobre el sueño depende de la dosis, duración del tratamiento y sensibilidad del pa- ciente. Las dosis altas están asociadas con la aparición de nerviosismo, insomnio y eu- foria.

- Bloqueantes beta: Especialmente los más lipofílicos (propranolol, pindolol y meto- prolol) y en menor medida sotalol, acebutalol, alprenolol y atenolol.

- Diuréticos: El empleo de estos fármacos en las últimas horas de la tarde o en la noche puede causar insomnio, debido de la necesidad del paciente de acudir al baño.

- Antidepresivos: Los antidepresivos triciclicos, los inhibidores de la monoamino oxi- dasa y en especial los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ya que re- ducen la fase REM y aumentan la actividad neurotransmisora de las catecolaminas.

- Anticonvulsivantes: En especial los clásicos como la carbamazepina y la fenitoína que reducen la fase REM, sin embargo los nuevos antiepilépticos (gabapentina, prega- balina) no parecen tener este efecto.

- Hormones sexuales: Los andrógenos y esteroides anabólicos (especialmente con nandrolona) pueden causar apnea del sueño.

3. PACIENTES CON INSOMNIO QUE DEBEN DERIVARSE AL MÉDICO

• Duración del insomnio: En general, todo paciente con insomnio crónico (mayor de 3 sema- nas), en los que a pesar de los consejos indicados no mejoran.
• Indicadores de alarma:

- Pacientes con un deterioro importante de la calidad de vida del individuo, en el ámbito personal o laboral debido al insomnio.

- Pacientes con insomnio secundario a alguna enfermedad, alteraciones psiquiátricas o utilización de medicamentos.

- Todos los casos de insomnio primario (apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas o mioclonías nocturnas).

4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO Medidas no farmacológicas.

Higiene del sueño. Comprende el conjunto de conductas, condiciones medioambientales y otros factores relacionados con el sueño, que pueden ser reguladas con el fin de lograr una buena conducta con respecto al sueño, disminuir la ansiedad y modificar creencias que favo- recen el insomnio. En general, existen muchos elementos en común entre higiene del sueño y otros tratamientos cognitivo-conductuales para el insomnio, tales como instruccio- nes del control de estímulos (favorecen el sueño) y técnicas de restricción del sueño (asegurar el ciclo sueño-vigilia). Entre dichas medidas se destacan, entre otras:

• Establecer un horario regular para acostarse y levantarse.
• Limitar las siestas durante el día a un máximo de 30 minutos.
• Dormir sólo lo necesario para encontrarse descansado y despejado al día siguiente. Limitar la permanencia en la cama a un máximo de 8 horas.
• Si tras 25-30 minutos se permanece despierto, se debe salir del dormitorio y realizar activi- dades que relajen o induzcan el sueño; si es necesario se debe repetir la medida.
• Realizar, si se requiere, medidas relajantes, tales como lecturas sencillas y relajantes, ejerci- cios de relajación (yoga, respiraciones, entre otras), escuchar música suave, un baño caliente de menos de 15 minutos.
• Evitar comer, trabajar o ver la televisión en la cama.
• Realizar ejercicio físico durante el día, evitando que sea en las 4 horas previas a irse a dor- mir.
• Usar el dormitorio solo para dormir y relaciones sexuales.
• Mantener la habitación en condiciones óptimas para dormir: sin exceso de luz, sin ruidos y a una temperatura confortable. Y dormir en las mejores condiciones: cama confortable, pijama adecuado, etc.
• Llevar una dieta equilibrada, evitando las cenas copiosas, el alcohol y el tabaco. Se debe dejar transcurrir al menos 2 horas antes de acostarse. Se debe evite acostarse con hambre. El tomar un vaso de leche tibia al ir a dormir puede favorecer el sueño.
• Evitar sustancias estimulantes, como el alcohol, tabaco, café, té, etc., sobre todo 6 horas antes de acostarse.
• Limitar la ingesta de líquidos previa a irse a la cama; y orinar antes de acostarse.
• Crear una rutina antes de acostarse: cepillar los dientes, poner el despertador, escuchar mú- sica, baño con agua caliente.

Medidas Farmacológicas

• Si el médico ha prescrito medicación para tratar el insomnio, recomendar al paciente que siga estrictamente la pauta que le ha indicado sin prolongarlo en el tiempo.
• Los medicamentos para dormir pueden ser eficaces a corto plazo, pero a largo plazo produ- cen dependencia, pueden alterar la memoria, la concentración y disminuir los reflejos.
• En caso de necesidad y durante un breve espacio de tiempo: Difenhidramina o doxilamina teniendo en cuenta los efectos secundarios como sequedad de boca, estreñimiento ó visión borrosa, que existen escasas evidencias que avalen su uso y que no son de elección para el manejo del insomnio crónico.

RECUERDE            ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

• El insomnio es la dificultad para conciliar ó mantener el sueño y genera sensación de cansancio al día siguiente.
• La mayoría de las causas de insomnio son secundarias a otros procesos, en especial trastornos afectivos.
• Si las normas de higiene del sueño no mejoran el insomnio es aconsejable derivar al paciente a su médico de familia.

5. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y RECOMENDADA

• Singh A, Ghazvini P, Robertson N, Massey AJ, Kirksey O, Honeywell MS. Sep disturbances in patients with psyquiatric illness. Journal of Pharmacy Practice. 2006; 19: 369-78.
• Sateia MJ, Nowell PD. Insomnia. Lancet. 2004; 364: 1959-73.
• Idzikowski C, Shapiro CM. ABC of sleep disorders. Non-Psychotropic drugs and sleep. BMJ. 1993; 306: 1118-21.

• Kaynak D, Kiziltan G, Kaynak H, Benbir G, Uysal O. Sleep and sleepiness in patients with Par- kinson's disease before and after dopaminergic treatment. Eur J Neurol. 2005; 12: 199-207.
• Costa e Silva JA. Sleep disorders in psychiatry. Metabolism. 2006; 55(Suppl 2): S40-4.
• Stepanski EJ, Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Medicine Re- views. 2003; 7: 215-25.
• Estivill E, Bové A, García-Borreguero D, Gibert J, Paniagua J, Pin G. Consensus on Drug Treat- ment, Definition and Diagnosis for insomnia. Clin Drug Invest. 2003; 23; 351-385.
• Silber M. Chronic insomnia. N Engl J Med, 2005; 353: 803-10.