Las vacunas, su proceso de fabricación y otras causas del desabastecimiento

Artículo de opinión de Pedro Alsina, licenciado en Farmacia, experto en vacunas.

La fabricación de una vacuna es un proceso complejo con varias etapas rigurosamente controladas de inicio a fin. Esto se debe a que las vacunas son productos biológicos y se obtienen a partir de organismos vivos. Tienen que cumplir los máximos estándares de calidad y seguridad y para ello, entre otros requisitos deben realizarse en atmósfera controlada y en estrictas condiciones de asepsia.

Los controles son permanentes. Se realizan durante toda la cadena de producción, para garantizar la calidad de las materias primas, equipos, procedimientos y productos finales. Más del 70% del tiempo de elaboración de una vacuna se invierte en controles de calidad: análisis de pureza, eficacia, control microbiológico  e inocuidad, son los se realizan sistemáticamente sobre cada lote de vacuna fabricada. Si un lote no responde a los criterios de calidad, no se distribuye. Para algunas vacunas, se realizan más de 50 análisis durante su fabricación.

Estos controles tienen como objetivo demostrar que cada nuevo paso que se da en el proceso reproduce fielmente los mismos resultados que el lote que se empleó para el registro de la vacuna. La reproductibilidad de estos resultados es la mayor de las dificultades debido a la variabilidad que introducen las materias primas de tipo biológico. Esto constituye una de las grandes barreras que hacen poco accesible esta producción a un nuevo fabricante y una de las razones por las que hay tan pocos.

Considerando todos los controles, se requieren de 6 a 22 meses para producir una vacuna. Veamos dos ejemplos: seis meses para la vacuna antigripal y 22 meses para la vacuna antipoliomielítica.

Al finalizar la producción, se envían muestras de cada lote a las autoridades sanitarias, las cuales realizan nuevos análisis. Si no hay discrepancias entre los resultados del fabricante y los de las agencias reguladoras se procede a su aprobación y puede iniciarse la distribución.

Una dificultad añadida son los crecientes y diversos requisitos regulatorios tanto en la Unión Europea como en el resto del mundo que complican la planificación de la producción al tener que producir numerosas versiones del mismo producto dependiendo del país de destino. A veces es necesario mantener en paralelo diferentes procesos de fabricación porque los tiempos de aprobación de las variaciones post-autorización no son los mismos en todos los países. Asimismo, los diferentes requisitos en el empaquetado aumentan la ineficiencia del proceso.

El escaso número de fabricantes contrasta con el de las combinaciones de los diferentes antígenos usados en las vacunas combinadas y que son fruto de la diversidad de las pautas utilizadas en los diferentes países. Esta es la principal causa de la poca predictibilidad que tienen los escasos fabricantes para anticipar las necesidades globales y poder planificar la producción con las suficientes garantías de abastecimiento.

No hay que olvidar que en los últimos años son varios los fabricantes que han abandonado el sector agravando la situación al disminuir la capacidad de producción y concentrando toda la responsabilidad en los que todavía permanecen en el mismo.

Además, existe el riesgo de tener algún que otro problema en el complejo proceso productivo de una vacuna y cabe la posibilidad de que ocurra simultáneamente con varios productores, como ha sido el caso de las vacunas combinadas conteniendo el antígeno tosferina y más recientemente con el tétanos y difteria.

Y si por un brote o un cambio de estrategia vacunal se produce un inesperado incremento de la demanda, el suministro se dificulta y, en ningún caso, se resuelve a corto plazo. Ni siquiera cabría plantearse la construcción de una nueva instalación puesto que se requerirían más de 5 años hasta que estuviera en condiciones de poner vacunas en el mercado.

Como claro ejemplo de todo esto podemos citar lo acontecido con las vacunas del tétanos-difteria-tosferina y la del tétanos-difteria en los últimos meses:

• Largos y complejos procesos de producción de estas vacunas, aproximadamente un año
• Falta de predictibilidad. Las combinaciones de estos antígenos en las vacunas son muy diversas. Entre las que se usan en nuestro entorno podemos citar las siguientes (aunque hay más):
  • Bivalentes: tétanos-difteria (carga reducida) y tétanos-difteria (alta carga)
  • Trivalente: tétanos-difteria (carga reducida)- tosferina y tétanos- difteria (alta carga)-tosferina
  • Cuadrivalentes: tétanos-difteria (carga reducida)-tosferina-polio inactivada y tétanos-difteria (alta carga)-tosferina-polio inactivada
  • Pentavalentes: tétanos-difteria (alta carga)-tosferina-polio inactivada-Haemophillus influenzae tipo b
  • Hexavalentes: tétanos-difteria (alta carga)-tosferina-polio inactivada- Haemophillus influenzae tipo b-Hepatitis B
• Dificultades en la producción de las materias primas (antígenos)
• Dificultades en la producción de las vacunas combinadas
• Discrepancias entre los resultados de los controles de los fabricantes y de las agencias debido a la variabilidad de los tests en modelo animal
• Un inesperado incremento de la demanda de las vacunas conteniendo tosferina derivado de la implementación de nuevas estrategias de vacunación (embarazadas, estrategia del nido)
• Sólo dos productores con capacidad de suministro a nivel global

Todo esto ha obligado a establecer prioridades a la hora de gestionar la escasez de vacunas y llevado a la toma de decisiones como la de implementar la estrategia de vacunar a las embarazadas y suspender temporalmente la vacunación de recuerdo de los niños de 6 años (porque ya llevan administradas 4 dosis al llegar a esa edad).

Por otro lado, siguiendo recomendaciones internacionales, los fabricantes han priorizado la producción de esta vacuna y la hexavalente, por ser la fundamental esta última en el esquema de vacunación infantil.

De rebote se ha visto afectada la vacuna del tétanos-difteria (carga reducida) debido a que esos antígenos debían seguir la prioridad de acabar combinados en las vacunas citadas anteriormente.

De nuevo la escasez ha obligado a tomar decisiones como la de suspender la vacunación de recuerdo de los adolescentes con la vacuna de tétanos- difteria (carga reducida) para dar prioridad de uso a la profilaxis post-exposición en heridas tetanogénicas, dado que al llegar a la adolescencia ya se han administrado 5 dosis de tétanos.

Propuesta de soluciones

Es de esperar que en un plazo de tiempo prudencial se regularice el suministro de todas estas vacunas, pero tenemos la obligación de sacar conclusiones para paliar estas situaciones y buscar soluciones para que no vuelvan a ocurrir.

En primer lugar hay que solucionar uno de los problemas de fondo: la escasez de productores. Las vacunas son una herramienta fundamental para la salud de la población y un arma esencial en caso de brotes, epidemias, pandemias e incluso para la preocupante amenaza de potenciales ataques de bioterrorismo.

Es fundamental que se generen las condiciones de mercado adecuadas para atraer la inversión de la industria biofarmacéutica y si ello no es suficiente hay que plantearse colaboraciones público-privadas, como ya hemos visto en los recientes casos con vacunas frente al Ébola o al Zika.

No hay que olvidar además que es fundamental fomentar la vacunación en los países en vías de desarrollo  y para ello hay que producir vacunas a precios asequibles para las campañas que desarrollan entidades como GAVI, UNICEF, PAHO, etc.

En la medida de lo posible habría que armonizar las pautas de vacunación en aquellos países en los que su situación epidemiológica lo permitiera, como sería el caso de la Unión Europea. Esto reduciría el número de combinaciones de antígenos y sobre todo, aumentaría la predictibilidad de los fabricantes, con la consiguiente reducción de los problemas de suministro.

Los fabricantes están trabajando en mejorar los procesos internos y también en incrementar la capacidad de producción de las actuales instalaciones y proyectando nuevas inversiones en otras nuevas.

Sería deseable también evitar la duplicación de algunos controles y la eliminación de los test en animales por la variabilidad que introducen en los resultados, evolucionando así a una modernización de las técnicas de control.

En definitiva, la solución pasa por eliminar las barreras que dificultan la puesta en el mercado de las vacunas y por una estrecha colaboración entre las autoridades sanitarias, organismos reguladores, sociedades científicas y la propia industria de vacunas. El diálogo constante y transparente entre todos los agentes redundará seguro, en beneficio de todos.