Más del 90% de los casos de diabetes diagnosticados en España se etiquetan como diabetes tipo 2 (DM2); sin embargo, ni son iguales, ni tienen el mismo origen ni deben tratarse de la misma forma: sus factores etiopatogénicos, su evolución natural o sus complicaciones son muy distintas y, por ello, se apuesta actualmente por establecer fenotipos y adoptar una forma más personalizada de clasificar a las personas con diabetes tipo 2, incluso aquellas que en estos momentos se consideran que están en un estadio de prediabetes.
“En el caso de la diabetes tipo 2, el término prediabetes es pernicioso, ya que, entre otras cosas, no refleja una situación real y traslada al paciente y al profesional sanitario la idea de que aún no hay enfermedad, cuando en realidad alude a una situación clínica en la que sí existen trastornos que, en la mayor parte de los casos, terminarán por provocar eventos clínicos importantes”, según ha expuesto el Dr. Fernando Gómez Peralta en el marco de la reunión Ágora Diabetes’24.
El coordinador de este encuentro ha propuesto un nuevo algoritmo de estadiaje de la DM2 (similar al que ya se acepta y maneja en el caso de la diabetes tipo 1), donde se tiene en cuenta un abordaje fisiopatológico y conocimientos de la medicina de precisión; además, se incluirán en esta propuesta las opiniones recogidas de todos los expertos asistentes a este foro, sirviendo de base para una publicación científica sobre la que ya se está trabajando.
La sexta edición de la reunión Ágora Diabetes, que ha reunido en La Granja de San Ildelfonso a más de medio centenar de destacados expertos españoles en la investigación y manejo clínico de la diabetes, ha servido para poner de relieve los retos y avances que se presentan actualmente en el abordaje de esta enfermedad, poniendo las bases para la preparación de sendos documentos de consenso que pretenden fijar un manejo más preciso y acorde con los nuevos conocimientos tanto de la diabetes tipo 1 como tipo 2. Los asistentes han aportado su visión sobre temas fundamentales en la diabetología, analizándose y compartiéndose aportaciones de grupos españoles de referencia.
El encuentro, organizado por la Sociedad Castellano-Leonesa de Endocrinología y Nutrición (SCLEDyN) con el apoyo de Sanofi España, ha tenido un carácter eminentemente práctico y constructivo, que en esta ocasión ha girando en torno al objetivo de detener la progresión de la diabetes. Y es que, como reseña el Dr. Gómez Peralta, vicepresidente de la SCLEDyN y jefe de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital General de Segovia, “lo que parecía ciencia ficción hace una década ahora es ya un objetivo cercano y asumible”.
Futuro
La propuesta de algoritmo de detección y manejo de la diabetes tipo 2 debatida en este encuentro parte de la idea central de superar el concepto de prediabetes y establece cuatro estadios de la enfermedad (dependiendo de la gravedad y el riesgo de complicaciones) y cuatro fenotipos clínicos básicos (déficit grave de insulina, resistencia grave a la insulina, diabetes leve asociada a obesidad y diabetes leve asociada a la edad), fijándose para cada uno de ellos objetivos específicos hemoglobina glicosilada (HbA1c) y tratamientos concretos, asumiendo también el hecho de que “no hay compartimentos estancos y que la enfermedad puede evolucionar o, incluso, revertirse”, aclara el Dr. Gómez Peralta. La edad, la adiposidad, la resistencia/secreción de insulina y la autoinmunidad son factores clave a tener en cuenta en esta propuesta de abordaje de la DM2.
Se trata de fusionar los avances registrados en el ámbito de la Medicina de Precisión, permitiendo establecer subtipos de diabetes dentro del ‘cajón de sastre’ que actualmente es la DM2, y hacer un abordaje terapéutico más fisiopatológico que se adapte mejor a las posibilidades de progresión de la enfermedad en cada persona. En definitiva, como resume el Dr. Gómez Peralta, “queremos adaptar el estadiaje que actualmente se asume para la DM1 a la DM2, lo que nos permitiría subclasificar mejor cada caso, atendiendo a sus riesgos y perspectivas de progresión, y fijando el tratamiento más adecuado para cada subfenotipo clínico”. De hecho, según admite este experto, “tenemos la suerte de haber enriquecido nuestro arsenal terapéutico con fármacos potentísimos que, de forma segura (sin provocar hipoglucemias) e induciendo pérdidas de peso (en lugar de incrementarlo), están consiguiendo resultados compatibles con la remisión de la diabetes tipo 2”.
Avances en DM1
En el caso de la diabetes tipo 1, una enfermedad con un claro componente autoinmune, este foro ha puesto de relieve los importantes avances registrados en los últimos años. Como subrayó en una conferencia magistral la Dra. Chantal Mathieu, catedrática de Endocrinología del Hospital Universitario Gasthuisberg en Bélgica y presidenta de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), “ahora es posible hacer un abordaje preclínico de la DM1, disponiéndose de fármacos que están demostrando su capacidad para retrasar la progresión de esta enfermedad. Sin duda, estamos en el comienzo de una nueva era en abordaje de esta enfermedad: aunque aún no es posible prevenir o revertir la diabetes tipo 1, cada vez estamos más cerca de conseguirlo”.
La mejor comprensión de la enfermedad no sólo hace albergar esperanzas respecto a la detección de diabetes tipo 1 antes de que aparezcan los síntomas clínicos, sino que también conduce a intervenciones dirigidas a detener la destrucción de las células beta, existiendo en estos momentos diferentes opciones prometedoras que, incluso, abren la posibilidad futura de innovadoras y potentes terapias combinadas. La inmunoterapia antígeno específica, el abordaje centrado en un mejor aprovechamiento de la célula beta, la terapia celular dirigida a restablecer el equilibrio de células betapancreáticas, y la inmunomodulación encaminada a restaurar el equilibrio de estas células son las bases sobre las que se asienta este incipiente abordaje terapéutico de la diabetes tipo 1.
Las buenas noticias, como asegura la presidenta de la EASD, es que “contamos con una amplia variedad de recursos terapéuticos, algunos que ya son una realidad, como teplizumab, la primera terapia modificadora de la enfermedad”. Este fármaco inmunoterapéutico interfiere con la destrucción inmunitaria que realiza el cuerpo de sus propias células beta y, en otros beneficios, ha demostrado retardar el diagnóstico de la DM1 y retrasar su progresión.
Esta nueva realidad supone, entre otras cosas, la necesidad de diseñar programas específicos de detección temprana de diabetes tipo 1 en España. “La posibilidad de alterar la destrucción de las células beta por parte del sistema inmunitario, que está en la base de esta enfermedad, está creando un nuevo paradigma y está abriendo un escenario completamente distinto para las personas en riesgo de desarrollar DM1 o que ya se encuentran en estadios preclínicos de la enfermedad”, reconoce el Dr. Gómez Peralta.
Nicolas Gonzalez Casares: