‘Stop Errores’, un radar para detectar posibles confusiones entre fármacos

Sergio Plata, farmacéutico hospitalario del Área de Gestión Integrada de Albacete, y Alfredo Montero, farmacéutico en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, estaban en plena formación como especialistas en FH cuando vieron despertar su inquietud y preocupación por la seguridad de paciente. Concretamente, explican, "por la cantidad de medicamentos que pueden producir errores por confusiones ya sea por su misma apariencia (look-alike) o nombre similar (sound-alike)".

Para ser más precisos, el proyecto ‘Stop Errores de Medicación’, una plataforma web nacida con el objetivo de dar difusión a potenciales errores de medicación para que puedan ser evitados, surge de una experiencia de Montero, que "estaba revisando los medicamentos citostáticos" en el hospital donde trabaja y se percató "de la extrema similitud de dos de ellos, vincristina y metotrexato, cuyo error en la administración podría ser fatal". A esta experiencia se le acumuló otra similar en la que Plata se encontró con "dos dosis diferentes de un  antibiótico que tenían el mismo envasado". "Ambos lo compartimos en Twitter", recuerdan, poniendo el énfasis en la importancia de las redes sociales en el lanzamiento y la consolidación del proyecto, "y surgió un debate en el que participaron médicos, enfermeros, farmacéuticos, etc., sobre la peligrosidad y el aumento del riesgo de que se produzcan errores debido a la similitud de envases. Fue entonces cuando decidimos que debíamos hacer algo al respecto", comentan los promotores.

A partir de aquel momento, hace ya casi tres años, han recibido un número importante de  ejemplos, a modo de fotografías, en múltiples áreas terapéuticas y en las diferentes vías de administración, a las que se han encargado de dar difusión para advertir de su peligrosidad. Además del caso de la vincristina y el metotrexato, se refieren, por la gravedad de las consecuencias de un posible error, a la posible confusión de fármacos como BeriNERT (prevención preoperatoria del angioedema hereditario de tipo I y II) y BeriPLEX (para la profilaxis durante la cirugía y el tratamiento de las hemorragias causadas por la falta adquirida o congénita de factores de la coagulación II, VII, IX y X), u otras que afectan a la dosis. "Hemos tenido constancia en varias ocasiones de sobredosificación con metotrexato vía oral. Éste se administra de forma semanal para enfermedades reumáticas y debido a errores o bien de prescripción o de interpretación, el paciente acaba tomando una dosis diaria, o superior a la requerida", explica indica Plata.

Éste también señala a los fármacos genéricos como fuentes habituales de confusión, ya que el hecho de "que sean de un mismo laboratorio implica que suelen tener un envasado demasiado similar, por motivos corporativos, produciendo un elevado número de incidencias sobre todo en población anciana, ya que tienen una mayor dificultad para la lectura. Si estos errores se producen con medicamentos de alto riesgo, como puede ser la digoxina, pueden generarse intoxicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente", prosigue.

Movimientos por parte de los laboratorios

No obstante, de la actividad de ‘Stop Errores de Medicación’ se ha desprendido una mayor difusión de estas posibles confusiones, lo que, directa o indirectamente, ha hecho actuar a algunas compañías que, en su mayoría, son también de genéricos. Montero se refiere aquí a "el cambio de color de los blísters de diazepam del laboratorio Kern, que pasaron a diferenciar por color las distintas dosis del fármaco", o los envases de antipsicóticos del laboratorio Normon, que "ha aplicado colores diferentes para identificar el grupo terapéutico, el principio activo y las diferentes dosis". "Según indicaban en su web, extenderían este formato a todos los productos que comercializaban, aunque, de momento, no hemos observado más cambios, aunque sabemos que el cambio de envasado es un proceso lento", matiza. También han visto cambios en el metotrexato comprimidos, adaptándose a los usos mediante una disminución del número de comprimidos y optando por el formato blíster, y reconocen que Fresenius, "después de varias notificaciones por nuestra parte y por parte del Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos, cambió la serigrafía de las ampollas de acetato sódico para diferenciarlas de las de B. Braun".

En lo que respecta a la actuación del resto de agentes, han sentido el apoyo otros profesionales y de sociedades científicas como SEFH, Sefac o Sefap. En cambio, de la Administración, a la que consideran responsable de atajar esta problemática, esperaban algunas medidas, sobre todo después de la recogida de firmas (72.000) que hicieron a través de Change.Org en septiembre de 2015 y del debate suscitado. A día de hoy, reconocen que "ningún organismo oficial ha contactado con nosotros por ninguna vía. Por nuestra parte, sí hemos intentado el contacto con algún organismo dedicado a la seguridad del paciente ofreciendo nuestra colaboración, pero no han fructificado estos lazos".

Próximos objetivos

Eso no quita para que el proyecto vaya a seguir adelante. Y es que, actualmente cuentan con casi 6.000 seguidores en Twitter, más de 1.7000 en Facebook y una media de 4.000 visitas al mes a la web (www.stoperroresdemedicacion.org). El objetivo ahora es seguir creciendo y  "llegar a más personas", y para ello cuentan con nuevo miembro en el equipo, José Javier Arenas, también farmacéutico hospitalario. "Esto nos permite poder publicar de forma más habitual y ampliar nuestras acciones enfocadas a la mejora de la seguridad en los medicamentos. Además estamos abiertos a colaborar con organizaciones dedicadas a la seguridad del paciente, con la Administración y la industria farmacéutica en proyectos convergentes y que tengan como finalidad la mejora de la seguridad del medicamento", concluyen.

Para esta nueva etapa, otro de los objetivos es, una vez que la iniciativa ya ha penetrado en los profesionales sanitarios, pasar a centrar las actuaciones en los pacientes, ya que, ya que creen que estos "deben tener toda la información de la medicación que toman para que ellos mismos puedan identificar y ser capaces de reconocer cualquier tipo de error".