Analizar la situación actual y los retos que se deben afrontar respecto a los productos medicamentosos derivados del plasma (PMDP) es una cuestión vital y necesaria ya que estos medicamentos, muy escasos, son la única opción terapéutica para el tratamiento sustitutivo de los déficits de algunas proteínas esenciales. Este ha sido el objetivo de la jornada organizada por Diariofarma que, bajo el título ‘Medicamentos derivados de plasma: Retos de hoy y oportunidades de futuro’, contó con la participación de un panel de expertos de carácter multidisciplinar que profundizaron en las claves del problema y aportaron ideas sobre posibles soluciones que deben afrontarse en un futuro.
A lo largo del evento se puso de manifiesto que existen problemas tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda. España y, en general Europa, tiene una dependencia de plasma importado desde Estados Unidos, que, además, resulta ser fruto de una obtención remunerada, muy significativa. Por otro lado, cada vez más se incrementan los usos de los productos obtenidos, por lo que la utilización va en aumento. Entre las vías de mejora planteadas, los participantes en el evento coincidieron en la necesidad de aprobar un plan nacional para evaluar en toda su extensión la problemática asociada. Además, se señaló la relevancia de incrementar la información y la concienciación tanto de profesionales sanitarios como de población general acerca de la importancia de las donaciones de plasma, la escasez de los medicamentos derivados del mismo y la necesidad de su buen uso.
La jornada, que contó con el apoyo de Takeda, dio continuación a dos debates organizados el pasado año y transcurrió con dos mesas redondas y un debate entre todos los participantes, así como una intervención de un experto que realizó una conferencia en la que ha descrito la situación internacional.
Durante la primera mesa, los ponentes abordaron desde una perspectiva clínica la situación actual y las oportunidades de los productos medicamentosos derivados del plasma (PDMP, por sus siglas en inglés). La intervención de la jefa de Servicio de Inmunología Clínica del Hospital Clínico San Carlos, Silvia Sánchez-Ramón, puso sobre la mesa la relevancia de las inmunoglobulinas y su papel fundamental para proteger, no solamente frente a las infecciones, sino también como fármaco inmunomodulador. Para esta experta el mensaje fundamental fue que la falta de gammaglobulina “puede poner en jaque” a tratamientos que suponen “un cambio significativo para la supervivencia de los pacientes con inmunodeficiencias primarias”. Para esta experta, hay una cuestión clave: “No podemos poner en riesgo a nuestros pacientes” como consecuencia de la actual insuficiencia en España. Por este motivo destacó que existe a nivel europeo un grupo multidisciplinar cuyo objetivo es uniformizar las indicaciones, todo ello basado en la evidencia.
Por su parte, Marcos López-Hoyos, presidente de la Sociedad Española de Inmunología (SEI) destacó la importancia de realizar una correcta indicación de estos medicamentos, en concreto, aquellas que se realizan y se encuentran fuera de ficha técnica. En este sentido, señaló la importancia de trasladar a los prescriptores de inmunoglobulinas que existe un problema de suficiencia. Además, recordó que aunque únicamente se piensa en inmunodeficiencias primarias, al día de hoy, se está avanzando en el tratamiento de las inmunodeficiencias secundarias lo que da lugar a que se genere un problema importante de autosuficiencia. Respecto de las indicaciones, López-Hoyos puso sobre la mesa la necesidad de contar con información, no solo respecto a la producción de inmunoglobulina, sino sobre su utilización.
La visión de los hematólogos fue aportada por Víctor Jiménez Yuste, vicepresidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), quien comparó la situación actual con el pasado. En este contexto, expuso que la realidad de su área “ha ido cambiando” ya que se ha pasado de una gran demanda de factor VIII y IX extraídos de plasma a que, en la actualidad, la tecnología recombinante ha desplazado cada vez más esa dependencia de proteínas de origen plasmático. Al día de hoy, según dijo, existe una mayor demanda de inmunoglobulina, pero hay “un déficit de información”, ya que explicó que “muchos profesionales que manejan inmunoglobulinas no conocen ni cuentan con estudios suficientemente detallados” para una prescripción idónea. De cara al futuro, este experto aseguró que el desarrollo de la tecnología recombinante hará que la utilización del plasma se limite, en gran medida, a la extracción de inmunoglobulina.
Para el presidente de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular (SETS), Luis Larrea, en línea con el vicepresidente de la SEHH, el uso de muchos factores plasmáticos irá disminuyendo previsiblemente, excepto para las inmunoglobulinas y la albúmina. En relación con el incremento de demanda actual, que cifró en un 15% en tres años, consideró que podría ser consecuencia de la variabilidad de uso en los diferentes puntos de España, incluso en países de Europa, pese a que las indicaciones autorizadas son las mismas, por lo que la clave estaría en las indicaciones off-label, que “podrían llegar a suponer el 50% del consumo”. Para este experto, es esencial analizar no solo en qué indicaciones se están utilizando, sino “en qué dosis”, por lo que reclamó la práctica de auditorías internas en los hospitales. En cualquier caso, Larrea reconoció que en los últimos años se ha producido una importante optimización respecto al uso de estos medicamentos, entre otras cuestiones, debido a la escasez, y aun así, se ha generado problemas en el tratamiento de los pacientes. En cuanto a la búsqueda de un objetivo de autosuficiencia del 100%, Larrea alertó de que esto también tiene riesgos, como en caso de un problema de producción o una epidemia local, por lo que consideró plantear la autosuficiencia en función de las fuentes propias y otros acuerdos desde distintos orígenes.
La visión de los pacientes fue expuesta por Carlos Jiménez, presidente de la Asociación Española de Déficits Inmunitarios Primarios (Aedip), que quiso destacar la gravedad de la situación. En este sentido, aseguró que el “problema viene muy de atrás”, pero la pandemia ha puesto sobre la mesa las carencias del sistema. Ante ello, explicó que el problema es que tenemos “un modelo estructural deficitario y que no está preparado”. Jiménez indicó que el incremento de uso de los medicamentos derivados de plasma se debe, por un lado, a que cada vez se diagnostican más para inmunodeficiencias primarias, y, por otro, a que también se están añadiendo secundarias. En cualquier caso, quiso dejar claro que para el caso de las primarias “es una cuestión vital ya que podrían llegar a producir la muerte del paciente inexorablemente”. Jiménez también apuntó a la necesidad de trabajar en concienciación e información de la población y profesionales para impulsar las donaciones de plasma.
El presidente de Aedip, además, alertó del riesgo de que una vez pasada la pandemia “dejar pasar” la situación y se posponga la búsqueda de soluciones. Por ese motivo, consideró muy positivo el consenso de todos los agentes implicados y avanzó que su asociación está trabajando en realizar un documento de consenso, en el que “la industria es un compañero de viaje”, ya que, según dijo, “no existen intereses discordantes”.
Regulación y organización
En la segunda mesa se analizó la regulación y la organización de las estructuras de extracción de hemoderivados y terapias derivadas de plasma. Para ello, contó con la participación de César Hernández, jefe del Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps), Luisa Barea, directora gerente del Centro de Transfusión de la Comunidad de Madrid, Cristina Arbona, directora del Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana y José Antonio García Erce, director del Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.
Para Hernández la situación actual de los productos hemoderivados es “una especie de tormenta perfecta, pocos operadores, poca materia prima y una demanda muy variable”. Además, y respondiendo a algunos de los mensajes transmitidos en la primera mesa, Hernández consideró que “es difícil que la utilización de estos productos sea solo on-label”, por lo que, al menos en parte “hay que admitir” el uso fuera de indicación. Respecto de la disponibilidad de producto, el responsable de la Aemps detalló que el equilibrio se rompe fácilmente en situaciones en las que la oferta disminuye y la demanda aumenta, como ha ocurrido con la covid-19 y la reducción de donaciones. Pese a ello, Hernández reconoció la dificultad de vencer a corto plazo la dependencia existente de las importaciones de plasma desde Estados Unidos.
Por su parte Barea añadió al problema expuesto que, en España, entre todos los centros de transfusión, anualmente se facilitan a la industria 390.000 litros de sangre, mientras que apenas 29.000 se corresponden con donaciones por aféresis. A este respecto, destacó que nuestro país se encuentra en desventaja en materia de donaciones de plasma con el resto de los vecinos europeos, que también presentan problemas de autosuficiencia en la materia. Por ello, enfatizó que existe “un reto enorme por delante” y consideró imprescindible realizar un plan para buscar a medio y largo plazo una solución ya que, según dijo, “es imposible alcanzar la autosuficiencia para mañana”, se necesitan varios años. Además, según la responsable del centro de Transfusiones de Madrid, la necesidad dependerá de si persiste el incremento de demanda de medicamentos y, especialmente, de inmunoglobulina y albúmina. En cualquier caso, Barea aseguró que es previsible que continúe el crecimiento y “los pacientes tienen derecho a estas terapias y debe incluirse para otras patologías”.
Barea también consideró “esencial que las autoridades sanitarias se conciencien” sobre el problema y reclamó “desmitificar y desprendernos de falsos mitos” como que “el plasma es un negocio, porque no lo es”. Según relató, es cierto que los productos hemoderivados tienen un coste, pero estos costes son menores si se facilita la materia prima para su producción, “no es un negocio es simplemente una compensación”.
La importancia de incrementar las donaciones y controlar el uso de los PMDP fue secundada por Arbona, para quien es necesario “divulgar y hacer partícipe al resto de la sociedad”. La homóloga de Barea en la Comunidad Valenciana también insistió en la necesidad de contar con un plan nacional de plasma, algo que, según dijo, es lo que diferencia a España del resto de países. A este respecto, explicó que sería necesario que se regulen y aborden todos los problemas existentes, desde los usos ajustados a las indicaciones con evidencia científica o, incluso, cómo se debe tratar a los donantes.
Arbona abordó las formas de avanzar en conseguir un mayor número de donantes y, a este respecto, valoró la posibilidad de facilitar incentivos a los donantes, pero no compensarlos económicamente ya que, según dijo, la normativa europea cuenta con el principio básico que “no se puede compensar económicamente”, por lo que se debe trabajar con incentivos. Para la responsable valenciana, la donación es voluntaria y altruista y “debe seguir siéndolo”. Arbona expuso que hay experiencias de otros países que nos han enseñado que la donación voluntaria y altruista, con pequeños incentivos, funciona, como se puso de manifiesto que, durante la covid-19, cuando el problema de suministro de plasma se ha agravado precisamente del origen remunerado, como es Estados Unidos, y no tanto del altruista, aseguró.
La intervención de García-Erce fue fundamental para dejar patente la unanimidad de los expertos respecto a la necesidad de contar con un plan nacional. En este sentido, explicó que desde hace 35 años no se ha modificado el Plan Nacional de Hemoterapia donde se establecen los objetivos: la autosuficiencia de sangre y derivados; las garantías para el donante y receptor y la utilización óptima de sangre y componentes. Según explicó, esta regulación, que ya recogía además de fomentar el uso óptimo, promover alternativas, al día de hoy, no se ha desarrollado.
Este experto, también hizo hincapié en la variabilidad de uso y señaló que “no puede ser que en algunas comunidades autónomas se esté consumiendo incluso 100 veces más que en otras”. A este respecto, García-Erce puso sobre la mesa ejemplos como el australiano o el holandés, donde han trabajado en optimizar el uso óptimo y utilizar menos recursos. Como aspectos relevantes de los planes de estos países detalló que se ha trabajado para que donantes de sangre pasen a ser donantes de plasma y también cuentan con un plan nacional de validación de capacitaciones del prescriptor. García-Erce solicitó al representante de la Aemps su deseo de contar con algo similar al Programa de Optimización de Uso de Antibióticos (PROA) para componentes sanguíneos y el uso de medicamentos hemoderivados. A esta petición se sumó Arbona que solicitó a la Agencia un Plan Nacional de Plasma con el fin de que, desde el Ministerio, se aborde el fraccionamiento del plasma desde una perspectiva global. En este contexto, Hernández señaló que es necesario avanzar debido a la falta de autosuficiencia de plasma y ofreció su colaboración y su predisposición para realizar un ejercicio con todos los actores implicados para abordar estos problemas.
En cuanto a la coordinación de centros y el papel de las compañías, el responsable de la Aemps explicó que desde 2010 la Agencia está intentando que todos los centros puedan fraccionar y que las compañías tengan el plasma de todos los centros como obligación para evitar que solo los grandes centros accedan. Además, recordó que actualmente cualquier compañía que tenga autorizado un medicamento derivado de plasma puede tener en su Plasma master file los centros de donación y pueda acceder a los concursos, sacar el plasma para ser fraccionado a otros países y volver en forma de medicamento.
El encuentro finalizó con un debate que fue esencial ya que contó con la participación de los asistentes, responsables y profesionales implicados en este ámbito, que a través de sus intervenciones fueron clave para asentar los conceptos y profundizar en los aspectos destacados en el encuentro.
La concienciación de los donantes
Durante el debate, los ponentes insistieron en la necesidad de abordar e implantar medidas para avanzar y conseguir una autosuficiencia y coincidieron en queda muchísimo trabajo por hacer y además es esencial informar y concienciar a la población. Barea mostró su convencimiento en que cuando se informe a los ciudadanos, “habrá receptividad y que la mayoría de los donantes de sangre lo simultanearan con la donación de plasma”, pero consideró necesario que las estructuras estén adaptadas a los picos de oferta de donaciones que se pudieran producir. A este respecto, los representantes de Bancos de Sangre reconocieron que en muchos de los centros las máquinas para realizar estas donaciones no están optimizadas, en parte por falta de recursos.
Algunos de los asistentes como público también ofrecieron su visión sobre la problemática. Fue el caso de Luis Puig, responsable de hemodonación en el Banco de Sangre y Tejidos de Barcelona, que hizo referencia al perfil de los donantes de plasma, que según dijo, la mayoría son donantes de sangre que lo compaginan. Para este experto es necesario aumentar el número de donantes y en este sentido apuntó la importancia de la colaboración y de las asociaciones de pacientes y profesionales, con el objetivo de incidir en la necesidad de donar plasma.
También intervino la directora gerente del centro de Hemoterapia y Hemodonación de Castilla y León, Lydia Blanco, que destacó que los centros de transfusión tienen que mejorar y trabajar, además es fundamental y necesaria la colaboración de la Aemps y la industria “tiene mucho por hacer”.
Otra de las cuestiones donde se puso el foco durante el debate fueron las distintas medidas que se podrían adoptar para incentivar la donación de plasma. En este sentido el representante de los pacientes aseguró que es necesario pensar en medidas potenciadoras para compensar al donante, medidas como el pago de los gastos de transporte o aparcamiento o incluso beneficios económicos como deducciones de impuestos o mejoras en las pensiones si se ofrecen tras un compromiso de largo plazo. Según dijo, “se puede hacer ya que la normativa lo contempla”.
Pilar de la Peña, responsable del departamento de promoción del Centro de Transfusión de la Comunidad de Madrid, aportó que no debe olvidarse la necesidad de la incentivación de los equipos que convencen a los pacientes para que se done, tal y como se estableció para la donación de órganos. De la Peña también destacó que además de la concienciación, es esencial educar a la población en que las donaciones se deben realizar regularmente.
Por su parte, el hematólogo del Hospital Puerta de Hierro, José Luis Bueno, reclamó “reflexionar” sobre la dependencia existente sobre las donaciones americanas, que, además de ser remuneradas, lo que pone de manifiesto un conflicto, incorporan un perfil inmunológico que no es el óptimo para las necesidades de los pacientes europeos.
El representante de Takeda aseguró que es necesario el abordaje de estas cuestiones ya que es probable que nos lleven a una crisis de las complicadas, el que se vaya evitando, entre otras cuestiones por el trabajo de la Agencia Española de Medicamentos, no quiere decir que “vayamos a mejor”. Según dijo, las dependencias exteriores son “tanto más graves cuanto más concentradas están”, en referencia a la excesiva vinculación con el plasma procedente de Estados Unidos. A este respecto, Juan José Polledo consideró que cuando el sistema se acostumbra a esa situación, la solución se vuelve más compleja.
Por otro lado, Polledo aseguró que la situación en España es peculiar y señaló que lograr una coordinación a nivel central entre comunidades y autoridades competentes, “en situaciones que no sean críticas, es muy difícil o imposible”.
Visión internacional
Durante el encuentro tuvo lugar una ponencia de Nikolaj Siersbaek, senior economist Copenhagen Economics que aportó una ‘Visión internacional del suministro y modelos’. A lo largo de la misma analizó de forma exhaustiva la situación actual en España y Europa y abordó las distintas formas de producción, así como los mecanismos implantados en los distintos países europeos respecto a las distintas prácticas de reembolso y compensación para ayudar a aumentar tasa de donación en Europa.
Siersbaek explicó que se ha producido un aumento de consumo en los últimos años e incidió en que se prevé un incremento en 2025 de un 33%. Por consiguiente, destacó que la demanda de plasma en Europa continuará aumentando en un futuro. En concreto, indicó que de 2005 a 2017 la demanda en Europa se incrementó de unos 11 millones de litros a alrededor de 24,6 millones. Y destacó que en Europa la inmensa mayoría, el 91% del plasma se fracciona por empresas comerciales, que dependen, fundamentalmente, del plasma donado mediante aféresis, en concreto en Europa, el 81% proviene de esta fuente.
Nicolas Gonzalez Casares: