Los productos medicamentosos derivados del plasma (PDMP, por sus siglas en inglés) desempeñan una función esencial en muchos escenarios clínicos: en inmunodeficiencias congénitas y adquiridas, así como alteraciones hereditarias relacionadas con ciertas proteínas plasmáticas, enfermedades autoinmunes, enfermedades crónicas como la hemofilia. La presión de la demanda sobre estas terapias estratégicas, incluidas en la categoría de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud no deja de crecer. La tensión sobre su suministro tiene un largo pasado que la pandemia ha llevado a una situación “crítica”, sobre todo en lo que a inmunoglobulinas se refiere.
Esta apreciación de una situación “crítica” es literal en un reciente análisis de la situación publicado en la revista científica ‘Transfusion’, y ha sido también el término empleado en el transcurso de un encuentro de expertos organizado por Diariofarma bajo el título “Importancia actual y futura de los medicamentos derivados de plasma”, con la colaboración de Takeda. En el debate han participado Cristina Arbona, directora del Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana; Isabel Rodrigo Castro, jefe de Servicio de Hemoderivados de la División de Productos Biológicos, Terapias Avanzadas y Biotecnología del Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps); Silvia Sánchez-Ramón, jefa de Servicio de Inmunología Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid y Carlos Jiménez, presidente de la Asociación Española de Inmunodeficiencias Primarias (Aedip).
Cristina Arbona ha recordado a los presentes que se trata de “un amplio abanico de sustancias obtenidas de donantes, y para muchas de las cuales no existen alternativas” farmacológicas. Por su parte, Isabel Rodrigo ha apuntado además su utilidad en la prevención de algunas enfermedades infecciosas en las que la administración de estas terapias está sujeta además al factor tiempo: hepatitis, rabia, tétanos, y el síndrome hemolítico en recién nacidos, para el cual la inmunoglobulina es “crucial”. Desde el punto de vista de una inmunóloga clínica, como es el caso de Silvia Sánchez-Ramón, las inmunoglobulinas son imprescindibles tanto en pacientes con inmunodeficiencias congénitas como para diversas infecciones por virus y bacterias, pero también en casos de pacientes con inmunodeficiencias secundarias a cáncer o tratamientos en los que la producción de anticuerpos está afectada.
Dando voz a los pacientes, Carlos Jiménez ha descrito la situación actual como “auténtica emergencia” y ha celebrado la participación de clínicos y representantes de la administración en el encuentro. Su apuesta ha sido “aprender de esta crisis para evitar que repita, y sentar los cimientos para la disponibilidad de estos tratamientos en el futuro”. Para hacer patente hasta qué punto el suministro es problemático, ha señalado que en casos en los que no hay terapias alternativas a los PDMP, se están retrasando o suspendiendo los tratamientos, o ajustando las dosis a la baja “para priorizar su administración a quienes los necesitan para vivir”.
A este respecto, Sánchez-Ramón ha añadido que el actual desabastecimiento es algo que no tiene precedentes en su experiencia de 25 años trabajando en la especialidad. A pesar de la rápida reacción de las autoridades, ha recordado que el pasado mes de junio en su unidad se recibió la advertencia de que el suministro de gammaglobulina subcutánea se agotaría en una semana. Es una vía de administración que se decide sobre fundamentos clínicos claros o bien por criterios de calidad de vida. No les quedó otra opción que emplear la vía intravenosa, a pesar de los posibles efectos secundarios asociados en algunos pacientes.
Para buscar solución coyuntural a esta situación, los contactos con las autoridades sanitarias han dado resultado y están elaborando protocolos de priorización. No obstante, esta especialista considera que estas estrategias deberían llevarse a cabo de forma armonizada en todo el territorio nacional, en lugar de, como se hace ahora, trabajar de forma aislada en cada comunidad autónoma. A este respecto, Isabel Rodrigo ha constatado la necesidad actual, sobre todo en cuanto inmunoglobulinas, pendiente de un aumento en la capacidad de producción y de la promoción de las donaciones “por todos los medios posibles”, siempre bajo la consigna del buen uso y de la evidencia científica como referencia.
Por ello, en este entorno de escasez de productos, más allá de la priorización del uso de los medicamentos, Rodrigo también pone encima de la mesa la necesidad de desarrollar guías para el uso de los derivados del plasma para optimizar también su utilización.
Medicamentos clave
A lo largo del encuentro también se ha abordado el valor que tendrán estos productos en el futuro por la autorización de nuevas indicaciones por ejemplo en el área de las enfermedades inflamatorias, nuevas vías de administración (nasales e incluso orales), enfermedades infecciosas (incluida la infección por SARS-CoV-2) y en enfermedades raras para las cuales no existe tratamiento en la actualidad. “Hay mucha investigación” alrededor de estos medicamentos, ha puesto de manifiesto Sánchez-Ramón. Esta experta también ha destacado que, en lo que se refiere al desarrollo de medicamentos sustitutivos, se ha hablado con una necesaria precaución dado que el sistema inmunitario tiene una elevada complejidad y replicar sus funciones es por tanto “extremadamente difícil imitarlos”.
De este modo, los avances son obviamente bien recibidos, pero no llegan al extremo de poder prescindir del plasma como base. Los nuevos tratamientos vendrán a dar solución a necesidades médicas no cubiertas o a mejorar las terapias existentes, a ofrecer un abanico terapéutico más amplio. No obstante, aunque se han dado grandes pasos en su desarrollo, estos desarrollos aún no son capaces de replicar la diversidad de repertorio de algunas de las proteínas más complejas que existen en el plasma, como la IgG, recuerda Sánchez-Ramón, que son necesarias para muchos pacientes que carecen de ellas. “Nos quedan muchos años de dependencia de los PDMP”, ha sentenciado la inmunóloga.
Por su parte, Carlos Jiménez ha recordado que “afortunadamente” cada vez hay más diagnósticos de enfermedades cuyo tratamiento se basa en PDMP. A pesar de esa buena noticia ya que se ofrece solución a nuevos pacientes, si a la ecuación de los problemas de suministro se añaden las nuevas indicaciones, más los pacientes cuyos tratamientos ya están estancados, es imperioso buscar una solución ya, pero también trazar un plan para un futuro en el que se adivina una demanda aún mayor.
Un problema estructural, una emergencia coyuntural
Este problema de falta de medicamentos es algo común a toda Europa, que recurre a la compra de plasma procedente, en su mayor parte, de Estados Unidos. Más del 50% del suministro depende del país americano, cifra que da idea de la dependencia y la fragilidad del modelo que existe en el Viejo Continente.
En este sentido, y aunque el sistema europeo fomenta la donación voluntaria y rechaza el pago por la misma, no hay que olvidar que en otros lugares, como por ejemplo, precisamente, los Estados Unidos, sí que se paga por las donaciones de plasma.
A este respecto, cabe recordar que el sistema europeo de donación, que admite la recolección de plasma pública o privada, existiendo modelos mixtos (como por ejemplo en Alemania y Austria) es altruista, si bien, sí que cabría en él también un modelo de “compensación” -por los costes de desplazamiento, tiempo dedicado y otros conceptos similares que afectan a los donantes-. Pero, en cualquier caso, los expertos coinciden en que el nuevo modelo va a tener que construirse promoviendo la información sobre el problema de cara a concienciar a todos los niveles y estableciendo mecanismos y dotación de medios que faciliten la donación de plasma, de acuerdo con estos expertos.
En ese esfuerzo, aun admitiendo las ventajas de la descentralización administrativa en algunos aspectos, Carlos Jiménez y Cristina Arbona apuestan por un sistema integrado, coordinado e “igual para todos” en España. La responsable del Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana ha añadido a este argumento la falta de eficiencia en la interacción con las compañías farmacéuticas cuando cada comunidad tiene un plan diferente y ni siquiera se habla de un centro de transfusión por comunidad, sino de algunos más, con estructuras públicas, público-privadas. Cabe recordar que la producción de PDMP se basa en plasma recuperado (‘remanente’ del total de donaciones de sangre habituales), entregado a las compañías fabricantes, que lo devuelven en forma de medicamentos. A este respecto, es también necesario poner encima de la mesa que los precios que España paga a los suministradores (Estados Unidos en cabeza) no son competitivos, lo cual explica que hayamos sido uno de los primeros países en perder proveedores externos.
Propuestas de mejora
Para hacer frente a las dificultades actuales y encarar el futuro con todos los medios necesarios para que el suministro de estas terapias no zozobre, los expertos se inclinan por conseguir más donaciones y trabajar en un plan de autoabastecimiento coordinado para que “todos los pacientes tengan los tratamientos que necesitan”, explotando el potencial, aún sin desarrollar, de estos medicamentos. Eso sí, la responsable del Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana recuerda que se trata de un proyecto a medio plazo y que no ofrecería resultados visibles hasta pasados “tres o cuatro años”, por lo que urge iniciar sus pasos cuanto antes.
En los centros españoles en los cuales se ha empezado a tomar medidas hace tiempo con el autoabastecimiento como objetivo la escasez de recursos ha sido un problema importante, ha señalado Cristina Arbona. En su centro, de hecho, se había puesto en marcha un plan de este tipo que la pandemia “se llevó por delante”.
Esa visión de un problema de muchos años empeorado de forma drástica por la pandemia es también la de Isabel Rodrigo y Carlos Jiménez. “La coyuntura ha puesto en evidencia un problema estructural, pero lo preocupante es que tras la peor época de la pandemia no hemos recuperado los niveles anteriores”, ha dicho el representante de los pacientes. También ha propuesto actualizar el marco regulatorio español, “un debate que también está muy activo en toda Europa”. Además, ha reclamado trabajar a medio y largo plazo para “dotar al sistema de cimientos sólidos que permitan un plan b ante cualquier contingencia”, así como de cara al corto plazo “buscar soluciones inmediatas, coordinadas y efectivas, así como dotar de medios a los centros de transfusión y generar campañas de concienciación”.
Rodrigo ha corroborado los trabajos -en curso- para la modificación de la directiva en materia de donación de sangre en la UE, aunque no ha podido adelantar su contenido. De acuerdo con los datos del ministerio, ha estimado que para que España llegue al autoabastecimiento de plasma, teniendo en cuenta el consumo de inmunoglobulinas, habría que triplicar la capacidad actual. “¿Cómo? Con campañas para promover la donación, con encuentros como este para divulgar el problema, con un cambio estructural -a grandes problemas, grandes soluciones”, ha razonado. Esta es propuesta de concienciación y promoción es la clave que ella aporta de cara a aliviar el problema existente.
Por su parte, Arbona ha reflexionado sobre un motivo para el optimismo, considerando que en España hay donantes de sangre y, por tanto, debería haber donantes de plasma, aunque matiza que la frecuencia es mayor y la fidelización es una tarea a la que hay que prestar una atención especial “puesto que hablamos de donación voluntaria y altruista”.
Nicolas Gonzalez Casares: