En la actualidad, en España no se dispone de ninguna guía, protocolo o algoritmo de tratamiento específico para el síndrome de fosfoinositida 3-quinasa delta activada (APDS, por sus siglas en inglés). Los expertos aseguran que es fundamental identificar acciones clave para optimizar el manejo de esta enfermedad hereditaria y ultra-rara. Con este objetivo, se puso en marcha un proyecto para definir una ruta asistencial mediante una revisión bibliográfica y la información obtenida a través de entrevistas individuales con expertos multidisciplinares incluyendo todos los agentes involucrados en el manejo de esta patología.
El proyecto BeWayAPDS, sienta las bases para definir la ruta asistencial y mejorar la atención a los pacientes con APDS, una iniciativa impulsada por Omakase Consulting y Pharming, Con el objetivo de analizar los resultados, Diariofarma, en colaboración con estas dos compañías, ha organizado un coloquio online para debatir sobre esta patología y presentar la propuesta de una hoja de ruta para el APDS. Este debate da continuidad a uno previo en el que se analizó el manejo actual y las necesidades no cubiertas en el APDS.
En esta ocasión, se ha contado con la participación de Elena Seoane, adjunta del servicio de Alergología e Inmunología Clínica y Coordinadora del Centro, Servicio y Unidad de Referencia (CSUR) de inmunodeficiencias de adultos y niños en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid; Carmen Garrido, adjunta del Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica y del Adolescente del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y coordinadora del Grupo de adolescentes con cáncer de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (Sehop); Marian Escobar, enfermera en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón y coordinadora del Grupo de Enfermería de Inmunología Española (GEIE); Inmaculada Mediavilla, especialista en medicina familiar y comunitaria y máster en calidad asistencial, coordinadora de calidad de la gerencia asistencial de atención primaria del Servicio Madrileño de Salud (Sermas) y presidenta de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA); y Carlos Jiménez, presidente de la Asociación Española de Déficits Inmunitarios Primarios (Aedip). El debate fue moderado por el director de Diariofarma, José María López Alemany.
Elena Seoane detalló el proyecto BeWayAPDS y destacó que “se trata de un proyecto muy ambicioso” que intenta implicar a todos los profesionales que tratan con este tipo de pacientes, tanto de Atención Primaria (AP) como especialistas, incluyendo a enfermería y asociaciones de pacientes, con el fin de obtener “una visión real de la situación actual y cómo se está realizando el abordaje de estos pacientes”. Según dijo, gracias al mismo se han detectado “una serie de acciones y oportunidades de mejora que beneficiarán a los pacientes”.
En este sentido, es necesario “pensar que el APDS es una enfermedad ultra-rara, lo cual quiere decir que hay poco conocimiento” y, a pesar de disponer de centros de referencia, contar con “un grupo de trabajo multidisciplinar permite ver en qué punto estamos con el APDS, cómo se hacen las cosas en el momento actual y qué oportunidades se tienen de mejorar”, explicó Seoane.
Uno de los resultados principales obtenidos en el proyecto es la definición de la ruta asistencial del paciente con APDS en España. Una ruta que tiene tres secciones: diagnóstico, seguimiento a corto plazo y seguimiento a largo plazo. La primera parte, el diagnóstico, incluye la sospecha diagnóstica que se aborda más en atención primaria, donde se activan una serie de acciones. “Una vez que se sospecha de la posibilidad de que el paciente sufra una inmunodeficiencia primaria como la APDS, éste es derivado a un centro de referencia donde posteriormente se realiza el diagnóstico de confirmación”, que requiere una serie de requisitos y debe ser llevado a cabo en hospitales adecuados.
Seoane explicó el tratamiento y su inicio a corto plazo y apuntó que la enfermedad es muy variable y se presenta de diferentes formas “incluso con la misma alteración genética” en función del punto en que esté el paciente. Por ese motivo, “lo primero que se tiene que hacer es estabilizar”, ya que hay pacientes que pueden presentar infecciones respiratorias recurrentes o múltiples otitis en edades tempranas y en esos casos “se debe administrar terapia de reemplazo con inmunoglobulina intravenosa o subcutánea”. Otros pacientes pueden necesitar tratamientos específicos dependiendo de su sintomatología y comorbilidades.
A largo plazo, hay que tener en cuenta que los pacientes con APDS pueden “desarrollar múltiples secuelas y complicaciones como bronquiectasias y organomegalia, que requieren cuidados específicos y seguimiento mediante ecografías y hemogramas”. Igualmente, Seoane explicó que se debe vigilar la aparición de complicaciones malignas como linfomas.
La importancia de los cribados neonatales y el diagnóstico temprano
Otro de los aspectos clave que fue abordado fue el valor del cribado neonatal en el diagnóstico temprano. De hecho, en algunas comunidades autónomas como Cataluña y Navarra, ya está disponible para algunas inmunodeficiencias primarias y está en marcha un piloto en Madrid. Inmaculada Mediavilla puso de manifiesto la importancia de los cribados neonatales. No obstante, destacó que actualmente “se realizan cuando se tienen herramientas para modificar el curso de la enfermedad. Si no se puede hacer nada, adelantar la información añade años de morbilidad y sufrimiento”. En ausencia de cribado, el inicio de las sospechas tiene lugar cuando los niños tienen “alrededor de los ocho a diez años de edad y se tarda más de cuatro años en diagnosticarlos”.
“Hoy por hoy, el tratamiento de estos niños es diferente si se enfocan las infecciones de repetición conociendo que estos niños padecen la enfermedad”. Esta experta afirmó que “está claro que contar con cribados y obtener el diagnóstico permitirá obtener mejores resultados a largo plazo”.
Para la presidenta de la SECA, es fundamental tener en cuenta que “para que el cribado sea aceptado por las instituciones sanitarias, se necesita una prueba que sea admitida por los pacientes, que sea inocua, fácil, segura y con un valor predictivo positivo alto”. Además de ello, convencer a la Administración de la necesidad del cribado poblacional requeriría “contar con una nueva terapia modificadora de la enfermedad que inclinaría la balanza hacia el sí apoyado por estudios de coste-efectividad”.
Es fundamental disponer de un test con un valor predictivo positivo alto que facilite convencer a políticos y reguladores de las 17 gobernanzas existentes en España y, con ello, reducir la falta de equidad existente al día de hoy.
Para esta experta, el diagnóstico precoz “es clave” ya que “supondría una mejora absoluta en la atención a estos pacientes”, aseguró.
En este contexto, Seoane introdujo el piloto que se ha puesto en marcha en la Comunidad de Madrid, que contempla la realización de cribados de inmunodeficiencia combinada grave junto con la atrofia muscular espinal. Y “aunque no se han diagnosticado inmunodeficiencias combinadas graves, han aparecido niños con otro tipo de inmunodeficiencias que se podrán beneficiar”.
Los pacientes sufren un laberinto de derivaciones
La consecuencia de esta ausencia de cribado es una gran dificultad diagnóstica que conlleva un laberinto de derivaciones que sufren principalmente los pacientes y sus familiares. En este sentido, Carlos Jiménez señaló que desde la Aedip se “ha trabajado durante seis años para la implementación del cribado a nivel nacional y su inclusión en la cartera básica del Sistema Nacional de Salud (SNS)”. En abril de este mismo año se publicó que en el segundo semestre de este año se dispondrá de la evaluación para el cribado de la inmunodeficiencia combinada severa.
Jiménez explicó que el diagnóstico de enfermedades raras es muy complejo ya que no todos los profesionales pueden conocer las miles de patologías existentes. Por ese motivo, “los pacientes pasan por una odisea diagnóstica visitando múltiples especialistas y realizando muchas pruebas hasta que se detecta la enfermedad”. La media de espera hasta el diagnóstico es de cuatro años, lo que supone que puede haber importantes variaciones entre diferentes pacientes. “Durante este tiempo, los órganos se deterioran y el tratamiento sustitutivo se inicia después del diagnóstico, pero el daño previo permanece”. Por eso, el presidente de Aedip consideró “crucial el diagnóstico temprano y el cribado”.
El punto de vista clínico y los problemas que conlleva el laberinto de derivación en esta patología fue abordado por Carmen Garrido, quien aseguró que “hasta que se cuente con herramientas específicas para el diagnóstico, todo depende del conocimiento y la sospecha clínica”. Los pediatras de AP “tienen un gran reto con patologías tan difíciles de diagnosticar y complejas”. Hay casos claros y fáciles, como niños con linfadenopatías evidentes que son derivados rápidamente, pero otras veces la clínica es similar a la de niños sanos con infecciones recurrentes en los primeros años de vida, como otitis o infecciones respiratorias de repetición.
Esta experta aseguró que “es difícil diferenciar entre un niño sano y uno con una inmunodeficiencia primaria”. Por lo tanto, los pediatras pueden tardar en hacer un diagnóstico, aunque algunas veces “la sospecha es más clara y llaman la atención enseguida y se derivan más rápido”. Por ese motivo, Garrido consideró que es importante una formación básica que permita a los profesionales sanitarios “sospechar, lo que facilitará la derivación más temprana”.
Por su parte, Seoane planteó que le “llama la atención lo difícil que es para el paciente llegar a un centro de referencia”. A pesar de que “los pediatras están sensibilizados con las inmunodeficiencias y son conscientes de que puede haber niños con demasiadas infecciones”. Si un pediatra tiene una duda, eso ya es indicativo de que el niño sale de la norma. “Solo con plantearse la pregunta ya es suficiente para hacer un estudio o derivar al paciente” y evitar que se le diagnostique con diez años una vez que se ha afectado la función pulmonar pese a llevar con síntomas desde el primer año de vida”, asegura.
Para Mediavilla, desde el punto de vista de AP y la gestión, el laberinto de derivaciones hasta el diagnóstico “pone de manifiesto un problema de continuidad asistencial”. Según ella, “debería ser más fácil y ágil para los pacientes moverse entre especialistas” ya que una relación ágil con los especialistas es “crucial para evitar que el paciente tenga que ir y venir constantemente”.
El rol y la especialización de enfermería es fundamental
La labor fundamental y clave de los profesionales de enfermería fue destacada por Marian Escobar, quien expuso que desde la atención primaria se debe hacer un abordaje integral del paciente. No obstante, lamentó que “no siempre se dispone de los medios necesarios”. En este contexto, hizo referencia a la iniciativa puesta en marcha desde el Hospital Gregorio Marañón desde el año pasado: una interconsulta online semanal con atención primaria donde, si hay sospechas sobre inmunodeficiencias, se consulta con especialistas. Este enfoque “facilita la atención y mejora la calidad de los cuidados y el acceso a los especialistas”, aseguró.
Escobar también explicó el impacto que puede suponer para los pacientes y sus familiares conocer el diagnóstico. Según dijo, es muy importante el papel de la enfermera experta y referente para el paciente debido al gran desconocimiento de esta enfermedad crónica y ultra-rara. Los pacientes necesitan acompañamiento durante todo el proceso para el manejo de cuidados, asesoramiento y apoyo tanto psicológico como práctico.
Por su parte, el representante de los pacientes aseguró que “cuando te diagnostican una enfermedad crónica, te cambia la vida en un minuto. Hay tantas reacciones como personas, pero el sentimiento de culpa y el ‘¿por qué a mí?’ son recurrentes”. Por ese motivo, desde Aedip, cuando alguien pide ayuda actúan “como una parte del sistema que no es reconocida oficialmente”. Esta asociación cuenta con psicólogos para asesorar a sus miembros porque el sistema no tiene la agilidad necesaria y ofrece sesiones de psicología gratuitamente a pacientes y familiares. “Este es uno de los servicios más valorados”, señaló Jiménez. Además, “hay intangibles como el apoyo entre padres que han pasado por lo mismo. Explicar tu experiencia es como señalar el camino a otros. Es un intangible incalculable”, aseguró.
¿Qué dificulta la identificación de APDS?
Otra barrera detectada ha sido el conocimiento limitado sobre APDS por parte de atención primaria. Los expertos ahondaron en las dificultades existentes para su identificación. En este sentido, Garrido expuso que para ella “la dificultad radica en la inespecificidad de la clínica de estos pacientes. No siempre tienen criterios clínicos definidos que los diferencien claramente de otras enfermedades. A veces un paciente con síntomas podría tener varias condiciones posibles y la inmunodeficiencia primaria no siempre está en la lista de diagnósticos diferenciales”. “La mayor dificultad es que se trata de patologías variadas con manifestaciones inespecíficas similares a las de niños sanos”, aseguró. Y por ello, los pediatras necesitan herramientas y formación.
Esta formación continuada es fundamental, no solo para los pediatras de atención primaria, sino para todos los especialistas en todos los campos. En este contexto, refirió la formación que se imparte desde los CSURs, así como desde la Asociación Española de Pediatría (AEP).
Por su parte, Mediavilla apuntó que en AP “el campo de trabajo es tan amplio que, aunque se cuente con planes de formación continuada, es muy difícil incluir una enfermedad ultra-rara en estos planes porque hay enfermedades prevalentes sobre las que deben estar actualizados”. Por ello, señaló que “la formación y los cursos sirven más para sensibilizar y para tener presente una enfermedad”. Según ella, “si la tienes presente y sospechas, puedes buscar complementar la información”. “Con que la formación deje esa sensibilización sobre enfermedades ultra-raras sería suficiente”, afirmó.
Asimismo, puso de manifiesto que “muchas veces el médico de primaria no tiene claro a qué especialista derivar al paciente. Desconoce si hay centros de referencia o servicios de inmunología en su área de trabajo”. Según ella, es fundamental empezar por saber exactamente a dónde derivar cuando hay una sospecha. Y “se fomenta mejor con reuniones conjuntas con especialistas del hospital que establecen vínculos de confianza y tienen más impacto que un curso online”.
Mediavilla puso de manifiesto que en numerosas ocasiones han demandado desde AP ayudas para el diagnóstico. “Es imposible tener todo el conocimiento en la cabeza, especialmente con enfermedades raras”, señaló. Y contar con herramientas como la inteligencia artificial (IA) podrán ayudar a diagnosticar y concretar sospechas. En concreto, la Comunidad de Madrid cuenta con una herramienta llamada Sermas GPT. Esta herramienta está basada en inteligencia artificial (IA) básica no generativa que permite, desde la historia clínica, introducir síntomas y obtener una sospecha diagnóstica de una enfermedad rara o ultra-rara para poder orientar mejor la derivación. En los últimos seis meses, se ha utilizado 600 veces, lo cual es significativo. Aunque no se ha medido la concordancia de la sospecha con el diagnóstico final, la herramienta se está utilizando y es probablemente útil. Si se midiera la concordancia, la herramienta podría aprender y mejorar su precisión.
Para Carlos Jiménez, la introducción de la IA “representará un antes y un después”. “La inteligencia artificial, junto con la inteligencia humana, trabajará para que lo que se nos escapa ahora no se nos escape en el futuro. La mejor base de datos está en las historias clínicas de nuestro sistema sanitario”, aseveró.
Otro de los temas relevantes abordados fue la disponibilidad de recursos especializados. Los centros CSUR se especializan en concentrar el conocimiento y han demostrado que su aproximación multidisciplinar en enfermedades como el APDS es muy beneficiosa en el manejo de los pacientes. La falta de estos recursos fue abordada por Carmen Garrido, quien afirmó que “su falta supone una falta de calidad de asistencia para los pacientes”. Según ella, “en patologías de baja prevalencia, agrupar a los pacientes mejora la calidad de la asistencia y la utilización de recursos. Tratar a los pacientes en un equipo multidisciplinar con experiencia evita duplicaciones de pruebas y mejora la eficiencia del manejo”. La calidad de la asistencia y los resultados en salud para el paciente son mucho mejores cuando se trata en un centro especializado, aseveró.
Esta experta expuso que el SNS está haciendo hincapié en la necesidad de centros CSUR y equipos multidisciplinares. Muchos hospitales tienen la capacidad de hacerlo y, a lo mejor, necesitan motivación, matizó. “Crear comités en los hospitales para discutir casos difíciles ayuda a formar estos equipos multidisciplinares”, aseguró Garrido.
Por su parte, Marian Escobar hizo referencia al Grupo de Enfermería de Inmunología de la Sociedad Española de Inmunología (GEIE) y la labor que realizan a nivel formativo tanto para pacientes como para atención primaria. Este grupo de enfermería se constituyó con el objetivo principal de ser líder en la actuación de enfermería en inmunología, impulsando la mejora de los cuidados para estos pacientes y mejorando directamente su calidad de vida y la de sus familiares.
Por último, se abordó cómo afecta la falta de algoritmos diagnósticos y qué beneficio aportaría el desarrollo de guías. En este aspecto, Seoane señaló que “esta falta de algoritmos diagnósticos y marcadores claros afecta negativamente tanto al paciente como al médico”. Actualmente, se está elaborando una revisión sobre el manejo de las inmunodeficiencias primarias, ahora llamadas errores congénitos de la inmunidad. La Asociación Española de Pediatría (AEP) y la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (Seicap) están trabajando en una actualización de los criterios clínicos para el diagnóstico de APDS. Y se está trabajando en un consenso de expertos para el diagnóstico, manejo y seguimiento de estos pacientes. Según dijo, todo lo estandarizado y protocolizado beneficia al paciente y es una ayuda infinita para los médicos. Armoniza los cuidados y evita errores y diferencias en el tratamiento entre centros de referencia y otros centros.
