Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en España. Por ese motivo, la prevención es una de las medidas clave para evitarlas. No obstante, no es tan conocido el riesgo que permanece en un paciente pese a estar correctamente tratado y haber alcanzado los objetivos terapéuticos definidos, que se ha descrito como riesgo cardiovascular residual.
El riesgo cardiovascular residual (RCR) es una condición de tal importancia que el 50% de los pacientes que sufren un evento vascular vuelven a padecer otro dentro del año siguiente, mientras que hasta un 75% registran un nuevo evento a lo largo de los tres años posteriores. Ante esta situación, que es un hecho según estudios europeos recientes, los profesionales ponen sobre la mesa lo que podría ser un fracaso del sistema, a pesar de contar con un sistema sanitario excepcional.
Así fue puesto de manifiesto por José Luis Zamorano, jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal, durante el encuentro organizado por Diariofarma, que bajo el título ‘‘Retos en el abordaje del riesgo cardiovascular residual” tiene por objetivo poner encima de la mesa la existencia de esta situación y destacar su importancia. Este cardiólogo añadió la necesidad de “reconocer esta situación”, ya que en la asistencia se cuenta con una visión cortoplacista y no todos los profesionales son conscientes de la necesidad de abordar la enfermedad aterosclerótica, no sólo en fase aguda, sino también sus consecuencias a medio y largo plazo, así como la posibilidad y necesidad de prevenirlas.
Durante esta serie de encuentros se procederá a analizar la situación actual, el encaje en la Estrategia Nacional Cardiovascular y se abordarán los retos que plantea su abordaje en los servicios de salud, ya que, el riesgo cardiovascular residual lipídico, pese a su relevancia, no cuenta con la suficiente concienciación social y política, siendo necesario profundizar para analizar posibles elementos de mejora a corto y medio plazo.
Este primer encuentro ha contado con la participación de Alfonso Martín en representación de la Gerencia Adjunta de Procesos Asistenciales de la Dirección General del Proceso Integrado de Salud del Servicio Madrileño de Salud (Sermas); Leopoldo Pérez de Isla, jefe de Sección Unidad de Riesgo Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos; Regina Dalmau, adjunta del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario La Paz; Laura Quintanilla, jefa de área de Visado de Recetas de la Dirección General de Inspección, Ordenación y Estrategia Sanitaria de la Comunidad de Madrid y Gustavo Vitale, director médico de Amarin, además del jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal. El debate ha sido moderado por José María López Alemany, director de Diariofarma y ha contado con la colaboración de Amarin.
Falta de concienciación
Durante el encuentro se abordó la falta de concienciación y conocimiento sobre el RCR para el seguimiento de estos pacientes. A este respecto, Martín apuntó que es una realidad que no se puede realizar un seguimiento de estos pacientes tal y como les gustaría “debido a la sobrecarga asistencial”, por ello, aseguró que “es necesario buscar estrategias compartidas”. Este experto también consideró fundamental “verlo como algo propio y buscar aliados” dentro de las diferentes especialidades y grupos profesionales. En este sentido, destacó la enfermería y atención primaria, aspecto que con que coincidieron de forma unánime el resto de expertos.
José Luis Zamorano: “El 50% de los pacientes que sufren un evento vascular vuelven a padecer otro dentro del año siguiente, mientras que hasta un 75% registran un nuevo evento a lo largo de los tres años posteriores” “Está clarísimo que en todos los estudios y ensayos clínicos realizados con estatinas existe un riesgo residual”
Regina Dalmau: “Los pacientes cardiópatas son crónicos por definición, aunque se les dé de alta cuando están estables, siempre vuelven” “El sistema no está preparado para identificar al paciente con mayor riesgo residual y seguirlo más de cerca”
Por su parte, Zamorano destacó la realidad existente y es que, según dijo, el RCR “es como el metaverso, está fuera del score real”, ya que, según dijo no se considera desde el punto de vista terapéutico como un valor añadido de lo que le ocurre al enfermo. Pese a ello, para este experto, “está clarísimo que en todos los estudios y ensayos clínicos realizados con estatinas existe un riesgo residual”. Por ese motivo, consideró que deben tener en cuenta que “una cosa es no llegar al objetivo terapéutico de c-LDL y otra es pensar que solo existe LDL”. De este modo, el jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal aseguró que el RCR es una “entelequia” para la mayoría de los médicos, que no son conscientes de esta cuestión, pese a que el conocimiento científico sobre las bases moleculares está avanzando mucho.
Pérez de Isla y Damau coincidieron con Zamorano al considerar que “no todos los cardiólogos tienen esta concienciación”. La adjunta del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario La Paz señaló que el riesgo residual siempre se ha conocido, desde el punto de vista clínico, ya que los pacientes cardiópatas y especialmente con enfermedad esclerótica, son crónicos por definición, “por mucho que nos empeñemos en darles de alta en nuestras consultas cuando a priori están estables” ya que “siempre vuelven”. Pese a ello, el sistema no está preparado para prestarles una atención específica, así como para “identificar al paciente que tiene un mayor riesgo residual y seguirlo más de cerca”.
El representante de la Gerencia Adjunta de Procesos Asistenciales del Sermas, consideró que el RCR “ya está en el partido”, como se puede corroborar dentro de la Estrategia de Salud Cardiovascular del Sistema Nacional de Salud y, a nivel regional, por la próxima puesta en marcha de un nuevo subproceso multidisciplinario común al código infarto e ictus, denominado “prevención vascular secundaria” en los procesos más graves y contempla de forma específica a pacientes con eventos graves. En este sentido, Martín destacó que los pacientes “mueren de infarto e ictus”, por lo que es importante plantearse y analizar qué hacer para que “no vuelvan a padecer eventos”. Por ello, insistió en que es clave un enfoque multidisciplinar en el que participe cardiología, neurología, atención primaria y enfermería para garantizar un control terapéutico correcto y una adherencia óptima al tratamiento.
Menos LDL-céntricos
Pérez de Isla mostró su acuerdo con las intervenciones anteriores y puntualizó que en primer lugar debe quedar claro que “el riesgo residual nunca va a ser cero”, aunque es posible su reducción, aseguró. Por ello, planteó que “no tenemos que dejar de luchar por el objetivo del c-LDL, que estamos muy lejos de conseguirlo, y no olvidar que existen otras formas de lograr estos objetivos en salud cardiovascular”. A este respecto, Pérez de Isla destacó que, la enfermedad cardiovascular es una enfermedad sistémica que debe identificarse, más allá del LDL, mediante el nivel de triglicéridos y lipoproteína (a), Lp(a), así como la evaluación del resto de riesgos, como la diabetes entre otros. Con él coincidió Dalmau, quien estimó que cada vez se es “menos LDL-céntricos”.
El jefe de Sección Unidad de Riesgo Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos también destacó que, en general, se tiene un concepto de lo que es la aterosclerosis “placacentrista”, y consideró necesario cambiarlo. Según dijo, la enfermedad cardiovascular es sistémica, por lo que cuando se cambie este concepto, los profesionales “serán mucho más receptivos a los tratamientos y la aplicación de las nuevas herramientas”.
Alfonso Martín: “Es clave un enfoque multidisciplinar en el que participe cardiología, neurología, atención primaria y enfermería para garantizar un control terapéutico correcto y una adherencia óptima al tratamiento” “Los registros son muy deficientes para dar respuestas a los desafíos de la prevención, lo que imposibilita planificar e intervenir”
Leopoldo Pérez de Isla: “El riesgo residual nunca va a ser cero, aunque es posible reducirlo; hay que identificar cuatro o cinco indicadores cuantificables sobre el RCR” “En el momento en que existen herramientas terapéuticas eficaces para luchar contra el riesgo residual, es obligatorio utilizarlas”
Pérez de Isla aseguró que, hasta ahora, no se ha contado con herramientas adecuadas, eficaces y seguras para luchar contra el RCR. Pero, desde el momento en que se dispone de herramientas eficaces para poder luchar contra él, es “obligatorio”. Este experto consideró importante identificar cuatro o cinco indicadores cuantificables sobre el RCR.
Ante la realidad de que muchos de los medicamentos utilizados en el ámbito de la cardiología, así como muchas innovaciones dispensadas en farmacia comunitaria, se someten a la obligatoriedad de visado de inspección, Laura Quintanilla aportó su punto de vista como jefa de área del servicio de visado de la medicación. Esta experta recordó que el visado viene establecido por el Ministerio de Sanidad en cuanto a condiciones de financiación, pero que desde la Comunidad de Madrid harían lo posible por realizarlo de la forma más ágil y flexible.
Quintanilla también señaló la necesidad de que los pacientes cumplan con los criterios de financiación establecidos, si bien reconoció que, en ocasiones, existen algunos grados de libertad que quedan al arbitrio de la interpretación de los inspectores. Esa cuestión, sin embargo, supone diferencias de equidad, por lo que la administración trata de “unificar criterios”. Esta experta también aprovechó para poner encima de la mesa que al día hoy, en la práctica clínica el visado es mucho más ágil y en Madrid se ejecuta en 24-48 horas, al tiempo que expuso que durante el periodo de pandemia se flexibilizaron los visados y ha sido difícil volver atrás en esa situación que genera inequidades con los nuevos tratamientos, como en el caso de la anticoagulación oral.
Por su parte, Vitale destacó los desafíos de la industria farmacéutica cuando se desarrollan nuevos tratamientos y se encuentra con la necesidad de explicar porqué es necesario “ir más allá” en un tratamiento o prevención, así como determinar la mejora manera de introducir la innovación en el proceso asistencial del paciente “desde el momento agudo hasta la cronicidad y dónde se encuentra el mayor beneficio”. El objetivo es llevar la innovación a la práctica clínica y lograr un mejor resultado para el paciente.
Vitale destacó que desde Amarin están trabajando en un “cambio de paradigma” para los pacientes con un riesgo residual importante. Además, señaló que desde su empresa están interesados en colaborar en todos los procesos asistenciales y mejorarlos. Por otro lado, Amarin también tiene como objetivo fomentar la investigación y apostar por una visión holística.
Pérez de Isla coincidió con Vitale en que “se debe ser holístico en el tratamiento, siempre que se tengan las indicaciones apropiadas” para el fármaco. Por ello, consideró que este enfoque es el que se debe ir buscando, intentando que se realice, cada vez, de forma más precoz. A este respecto, Alfonso Marín señaló la importancia de los tratamientos más allá de la enfermedad aguda y reclamó actuar “más intensamente” para evitar los eventos cardiovasculares.
Laura Quintanilla: “Desde la inspección se deben abordar las diferencias de equidad en materia de visado de los medicamentos” “Durante la pandemia se flexibilizaron los visados de inspección y está siendo difícil volver atrás en esta situación que genera inequidades”
Gustavo Vitale: “La industria debe colaborar en introducir un nuevo medicamento en los procesos asistenciales y mejorarlos” “Estamos trabajando en un cambio de paradigma para los pacientes con un riesgo cardiovascular residual importante”
En el encuentro también se analizó por los participantes la carga asistencial a nivel especializado y en atención primaria y se abordó las mejoras posibles en los procesos asistenciales con el objetivo de optimizar el manejo de estos pacientes. En este contexto, Pérez de Isla confirmó que “un buen control” del riesgo cardiovascular y del riesgo residual, en concreto, “alivia la carga” y esto es lo que se busca. Por ese motivo, aseveró que controlar estos factores supondrán a medio plazo una reducción de la asistencia y de los costes sanitarios. Martín coincidió con esta apreciación y destacó que la prevención es coste-efectiva, por lo que es necesario pensar a largo plazo. A este respecto, se destacó el papel que enfermería puede jugar en el seguimiento y análisis de la situación de los pacientes.
La importancia de los sistemas de registros y captación
Por otro lado, tanto Dalmau como Martín abordaron de manera explícita la importancia de contar con registros, tanto para analizar los objetivos conseguidos como para poner sobre la mesa aquellas situaciones que se encuentran peor controladas. Para Dalmau son una herramienta clave, ya que “el perfil de los pacientes con eventos recurrentes, requieren un análisis específico” y podrían poner de manifiesto si las cosas se están haciendo bien o no.
Por su parte, Martín señaló que los registros y en concreto, el sistema de código infarto e ictus, están siendo “muy, muy deficientes”, lo que imposibilita “planificar e intervenir”. Según dijo, se trata de un registro “tan imperfecto que dificulta muchísimo”, insistió. Por ello, este experto puso sobre la mesa su esperanza de que se consiga reconducirlo. Con todos ellos coincidió Zamorano, quien señaló como necesario “mejorar la calidad de los registros”.
Otra de las cuestiones que fueron abordadas en el encuentro por Martín fue la necesidad de apostar por la equidad, con independencia del lugar de residencia. Por ello, explicó que es necesario contar con un procedimiento “común e igual” para todos los pacientes. Así, consideró fundamental adoptar soluciones similares en todos los hospitales de la Comunidad de Madrid, empezando por los pacientes con mayor riesgo, pero también destacó la necesidad de empezar a rescatar pacientes procediendo a identificar aquellos que cuentan con un mayor riesgo.
Nicolas Gonzalez Casares: