Los médicos de Atención Primaria (AP) tienen claro que con la dotación de pruebas de diagnóstico rápido mejoraría la capacidad resolutiva de este nivel asistencial, disminuiría la incertidumbre diagnóstica y con ello se aportaría un mejor resultado clínico a los pacientes. Todo ello se suma a los avances que se conseguirían en la lucha contra uno de los mayores retos sanitarios de los próximos años: la lucha contra las resistencias a los antimicrobianos. Algunas pruebas de diagnóstico rápido, como la determinación de la proteína C reactiva, permiten diferenciar entre infecciones víricas y bacterianas, así como predecir la evolución de estas. De este modo, el profesional tiene un elemento de decisión clave para prescribir un antibiótico solo en caso de que sea necesario.
Así se ha puesto de manifiesto en el curso del Encuentro de Expertos “Diagnóstico rápido en Atención Primaria y calidad Asistencial”, celebrado en Madrid, que ha contado con la participación de profesionales de distintas disciplinas como Reyes Castillo, de la Unidad de Coordinación del Plan Nacional Frente a la Resistencia a los Antibióticos; José María Molero, miembro del Consejo Asesor de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFyC); Amparo López, subdirectora médica del Hospital Universitario Salamanca y coordinadora de PROA de Castilla y León; María Antonia Llopis, directora de Laboratorios Clínicos del Institut Català de la Salut (ICS); Jesús Ortega, coordinador del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SemFyC y Teresa García, directora de Relaciones Institucionales de Abbott. El debate ha sido moderado por José María López Alemany, director de Diariofarma.
El refuerzo de la capacidad resolutiva de la AP: una necesidad
Durante el encuentro, que ha contado con la colaboración de Abbott, los expertos han dejado claro que incrementar la capacidad resolutiva y diagnóstica de la AP es una necesidad. En este sentido, José María Molero ha afirmado que es esencial contar con pruebas y que su capacidad resolutiva no se base solamente en sus habilidades clínicas. “Se necesitan herramientas terapéuticas, pero sobre todo las diagnósticas”, aseguró.
Molero quiso destacar que en su especialidad la incertidumbre y la necesidad de tomar decisiones rápidas y “trascendentales para los pacientes” es algo habitual. Por ese motivo, consideró “fundamental” contar con más información que ayude a “tomar la mejor decisión clínica”. A modo de ejemplo quiso dejar claro que una decisión adecuada, con la información necesaria, puede impedir que una enfermedad leve, como una bronquitis, se pueda transformar en una neumonía y tener consecuencias fatales.
Para el miembro del Consejo Asesor de SemFyC, es clave “contar con pruebas microbiológicas diagnósticas rápidas, fundamentalmente que nos den la etiología, pero si no nos la pueden dar que nos orienten en la decisión a tomar”. En el caso de la determinación de la Proteína C Reactiva, esta circunstancia es clave para avanzar en la “responsabilidad de contribuir al uso racional de antibióticos”, donde la utilización de estas pruebas tiene mucha utilidad, puesto que “refuerza la capacidad para tomar una decisión y ayuda a comunicarte con el paciente”. En el contexto actual, para este experto, “disminuir el uso de antibióticos tiene tanto valor como si la prueba diera el diagnóstico exacto”, añadió.
Coincidiendo con Molero, Jesús Ortega destacó que el 80 % del consumo de antibióticos se realiza en AP y, en concreto en las infecciones respiratorias, donde “un 50 al 60% es inadecuado” por lo que aseguró que “tenemos un problema serio”. Para este experto, es necesario contar con pruebas de diagnóstico rápido como las pruebas point of care de la proteína C reactiva (POCT PCR) “que nos ayuden”. Por ese motivo, refirió que “es necesario andar para avanzar”, por lo que si se cuenta con herramientas es necesario utilizarlas, sentenció.
El cambio ante la utilización de la PCR
En este contexto una de las cuestiones clave que fueron abordadas por los participantes fue la idoneidad de la POCT PCR como herramienta probada para reducir de forma eficaz y segura la prescripción excesiva de antibióticos. Ortega defendió con contundencia su utilización ya que, según dijo, estas pruebas son una herramienta para conseguir el objetivo primordial: que “no se mueran nuestros pacientes”. Según dijo, es necesario ponerse a trabajar y ello significa evitar el uso de antibióticos cuando no es necesario, ya que “existe mucho margen de mejora, tanto en hospitales como en primaria”, aseguró este médico de primaria.
Ortega señaló que la utilización de pruebas diagnósticas en primaria es el camino adecuado para conseguir que se reduzcan las resistencias antimicrobianas, algo que a lo largo de los años no se ha conseguido con la utilización de las guías de práctica clínica, entre otras cuestiones porque “nunca se cuenta con los profesionales de primaria” para su elaboración, denunció.
Por su parte, Reyes Castillo también mostró su acuerdo respecto a la apuesta por la AP y el aumento de su capacidad resolutiva. Y, apuntó que “darles herramientas que puedan optimizar el uso de antibióticos es una buena señal”. Tal y como explicó, desde el PRAN se fomenta la utilización de pruebas de diagnóstico rápido, ya que son herramientas que pueden “favorecer al mejor uso de los antibióticos y una reducción del consumo” que, según dijo, “es lo importante”.
Como contrapunto a todas estas afirmaciones, Amparo López señaló que, más allá de considerar necesario un reforzamiento de la capacidad resolutiva de la AP y la importancia de que estos profesionales realicen pruebas de diagnóstico rápido, en relación con las POCT PCR, subrayó que no disponen de suficiente evidencia para la diferenciación de infecciones víricas y bacterianas. Según la subdirectora médica del Hospital Universitario de Salamanca, “es complicado” afirmar “si es válida o no, después de los estudios realizados” ya que se trata de estudios muy heterogéneos y difícilmente comparables. Según dijo, no está de acuerdo respecto “al planteamiento que se está realizando”. Para ella, es importante conocer el peso que se le da a la utilización de esta prueba como método de diagnóstico.
La coordinadora de PROA de Castilla y León cree que la prueba se utiliza para confirmar una decisión que “probablemente ya estaba tomada” y que puede facilitar el diálogo con el paciente y mostrarle en qué se ha basado la decisión. No obstante, no le otorga capacidad para “diferenciar entre enfermedades víricas o bacterianas” ya que, según ella, “es un marcador de inflamación” y nada más, por lo que defendió la idoneidad de la utilización de las guías de práctica clínica para la toma de decisiones.
Ante estas afirmaciones, Ortega replicó que, como médico de AP, uno de los mayores objetivos que tienen es evitar que se cumplan las predicciones que hablan de que en 2050 las resistencias antimicrobianas serán la principal causa de muerte. “Debemos luchar para disminuir la mortalidad futura ante la resistencia antimicrobiana y para conseguirlo hay que reducir el consumo de antibióticos”, remarcó. Este experto aseguró que las guías de práctica clínica, así como los protocolos a seguir, son conocidos por todos los profesionales, no obstante, en determinadas patologías y entornos no son utilizados y en muchos casos están sin actualizar. Por ello, afirmó que es necesario buscar herramientas para modificar lo que hacemos mal y afirmó que la prueba de la proteína C reactiva “es muy eficaz”.
Por su parte, Molero quiso dejar claro que la POCT PCR, está posicionada en concreto en dos patologías, en bronquitis aguda y EPOC, que se caracterizan por un alto consumo de antibióticos y donde el seguimiento de las guías de práctica clínica es complejo porque existe mucha variabilidad en los pacientes. En este sentido, señaló que la propia guía induce al uso de antibióticos, “precisamente lo que intentan evitar”, esto es debido, apuntó Molero porque no se cuenta con una herramienta de ayuda. Para este experto, esta prueba, no como prueba de etiología, en el manejo clínico aporta un beneficio claramente.
Además, aclaró a preguntas de López que las indicaciones de estas pruebas son estrictas y no se pueden hacer a todos los pacientes. Y, concretó que “precisamente se realiza en el paciente que se le va a prescribir un antibiótico con seguridad”, y es ahí, donde se utiliza en el rescate y no al revés.
Por su parte, la representante de Abbott mostró su total acuerdo con las afirmaciones realizadas por los médicos de atención primaria e incidió en la necesidad de incrementar la capacidad resolutiva y diagnóstica de la AP. Desde Abbott, destacó Teresa García, se apoya al desarrollo de la investigación e innovación, siendo una compañía innovadora, por ello, aseveró que las pruebas POCT PCR y las estrategias complementarias son “muy eficaces” para reducir la prescripción de antibióticos. “Siempre como apoyo al profesional en sus decisiones y no en sustitución", aseveró García.
Además, la representante de Abbott destacó que incrementar la capacidad resolutiva impacta directamente en la calidad asistencial y podría ayudar “muchísimo a gestionar también el impacto en la atención hospitalaria”. La tecnología está ahí, disponible y debe ser utilizada, para lo que es necesaria una buena formación y una definición del perfil paciente y el protocolo a utilizar. Con todo ello, estas pruebas “se podrán consolidar y ayudar definitivamente a la amenaza global que supone las resistencias antimicrobianas”, explicó.
Experiencias de uso
En el encuentro también se abordaron las experiencias de uso en la determinación de la proteína C reactiva en el punto de atención al paciente. La experiencia de Lérida fue referida por la directora de Laboratorios Clínicos del ICS, María Antonia Llopis, quién además aportó su visión como especialista y coordinadora en la realización de protocolos comunes para laboratorios, atención primaria y hospitalaria, así como la facilitación de recursos. Llopis añadió que las pruebas de diagnóstico rápido “les ha dado facilidad y rapidez en el diagnóstico” y han conseguido ser más resolutivos. Y, concreto que respecto a las pruebas de determinación de la proteína C reactiva las experiencias piloto “han funcionado muy bien”.
Llopis destacó que “ha sido una apuesta”, pero es imprescindible “ir acompañados de los laboratorios de análisis”. Esta experta explicó que, a pesar de que al principio era reticente porque a los laboratorios les gusta tener “todo muy controlado”, los pilotajes realizados en Cataluña han dejado patente que estas pruebas van a aportar un beneficio. En concreto, destacó que en los 14 centros en los que se han implantado, se han obtenido beneficios y se ha disminuido la prescripción antibiótica y con ello ha mejorado la sensibilidad a los antibióticos. Eso sí, Llopis también destacó la importancia de implementar estas pruebas contando un protocolo, ya que según señaló “no se puede hacer la prueba de Proteína C Reactiva al primer paciente que llega”.
Por su parte, Molero dio cuenta del modelo que se ha implantado recientemente en Madrid. Este experto explicó que no se ha visto la necesidad de realizar un pilotaje y confirmó que el proyecto se encuentra ligado a los PROA y se han establecido una serie de objetivos. De cara a su implantación se ha procedido con una estrategia de formación a los profesionales paralela a la incorporación de estos equipos en los centros de salud. Posteriormente, apuntó Molero se realizará una evaluación.
Por su parte, la subdirectora médica del Hospital Universitario de Salamanca explicó que hace un par de años procedieron, a petición de los profesionales, a la instalación de equipos en varios centros de salud de cada provincia. Pese a ello, asegura que el nivel de utilización ha sido muy escaso.
A la espera de los resultados que se vayan obteniendo, Amparo López consideró interesante realizar estudios de utilización, elaboración de protocolos, establecimiento de valores umbrales y resultados del manejo de la determinación de la proteína C reactiva. “Si todo ello funciona, será perfecto”, señaló.
En este contexto, los expertos abordaron la necesidad de una implantación adecuada, e incidieron en las estrategias que deben acompañarse a su implantación, tales como, contar con protocolos y el acompañamiento de los laboratorios, así como contar con circuitos.
Castillo señaló que es necesario compartir experiencias y analizar los casos de éxito o fracaso, así como aprender de los pilotajes y dar voz a todas las experiencias, ya que, según dijo, se debe analizar “desde varias perspectivas”. En este sentido, reconoció que “una mala experiencia podría hacer que no se utilice”, y por ello, es necesario compartir las buenas experiencias y buenos resultados. Desde el PRAN se podrá “ayudar a fomentarlo con una buena formación”, ya que insistió en que “es una buena herramienta para la reducción de antibióticos”.
Europa y futuro
Teresa García apuntó la necesidad de “fijarnos en lo que está haciendo Europa”. La Comisión Europea anunció que se impulsarán medidas para insistir en la reducción de consumo de antibióticos. En este contexto, García hizo referencia a una de las iniciativas que se está trabajando desde Abbott en lo referido al uso racional de antibióticos y las resistencia antimicrobianas es la Abbott Stewardship: The European Network for Antibiotic Stewardship at the Point of Care (Enaspoc) que tiene el objetivo de promocionar el uso racional de antibióticos en Atención Primaria, así como trabajar en reducir la brecha entre la evidencia existente de las diferentes herramientas para un uso adecuado de antibióticos y su implementación, con especial foco en el uso de la medición rápida de la proteína c–reactiva. Esta iniciativa promueve las relaciones de los expertos involucrados, tanto a nivel internacional como nacional, para facilitar la colaboración y el compartir casos de éxito entre los distintos países.
Por otro lado, la responsable de Abbott abordó la situación actual de CertificaPROA y señaló que dentro de las normas se contempla un protocolo que obliga al registro en el momento de utilización de las pruebas, en el caso de incluirse la POCT PCR asegurará el éxito de su implantación. Respecto a la situación actual, Castillo explicó que han trabajado en este proyecto casi cinco años, “ha sido un proceso largo ya que ha sido muy difícil llegar a un consenso”. La representante de la Aemps apuntó que cuando se diseñaron las normas se consideró que debería tener ámbito nacional, por ello, al no contar todos los centros con los equipos entendieron que no era el momento. Castillo aseguró que la “filosofía era favorecer la implementación dentro de los PROAS, facilitar unos mínimos y ayudar”. Esta cuestión está también a expensas de que los equipos sean incorporados próximamente a la cartera común de servicios del SNS.
Nicolas Gonzalez Casares: