En la actualidad persisten importantes brechas en el diagnóstico de la hepatitis delta en España, lo que dificulta la identificación temprana de los pacientes, así como su seguimiento y manejo adecuados. El 48 % de las personas con antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) positivo no fue evaluado frente al virus de la hepatitis delta (VHD). Asimismo, entre quienes presentan anticuerpos positivos, más de un 27 % no completa el proceso diagnóstico para confirmar si existe una infección activa.
Estas son algunas de las principales conclusiones del documento 'Recomendaciones sobre el diagnóstico de pacientes con el virus de la hepatitis delta (VHD) en España', publicado en la revista Gastroenterología y Hepatología. El trabajo estuvo organizado y realizado de forma independiente por la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), bajo la coordinación de María Buti y Federico García, y contó con la financiación de Gilead. En su elaboración participó un grupo multidisciplinar de especialistas en hepatología, enfermedades infecciosas, microbiología, atención primaria y sanidad penitenciaria. El documento está avalado por la AEEH, el Grupo de Estudio de Hepatitis Víricas de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEHEP-SEIMC), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria (SESP).
La infección por VHD solo afecta a personas con hepatitis B, ya que requiere el antígeno HBsAg para replicarse. Se trata de una de las formas más graves de hepatitis vírica crónica por su rápida progresión hacia fibrosis, cirrosis, descompensación hepática y carcinoma hepatocelular. Recientemente, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer, dependiente de la OMS, clasificó el virus como carcinógeno para los seres humanos, hecho que refuerza la necesidad de avanzar en su diagnóstico precoz.
Estrategia de doble test reflejo
Para resolver estas carencias, una de las principales recomendaciones del documento es extender el doble test reflejo para la hepatitis delta. Esta estrategia permite que el laboratorio realice automáticamente las pruebas sucesivas necesarias sobre una misma muestra sanguínea, sin depender de una nueva solicitud clínica ni de otra extracción de sangre al paciente.
El trabajo recomienda realizar el cribado de la hepatitis delta al menos una vez en la vida a todas las personas con HBsAg positivo, independientemente de la presencia de factores de riesgo. Esta medida resulta especialmente relevante porque, en experiencias españolas de implantación del test reflejo, más de la mitad de los casos identificados no presentaba ningún factor de riesgo previamente reconocido.
Por otro lado, los expertos subrayan la importancia de repetir la determinación del ARN-VHD, la prueba que confirma la infección activa. Los niveles de ARN de este virus pueden fluctuar a lo largo del tiempo y ser transitoriamente indetectables. En consecuencia, un único resultado negativo no permite excluir de forma definitiva la replicación viral, por lo que se recomienda repetir la prueba en un intervalo de tres a seis meses.
Medidas para reducir pérdidas asistenciales
Para reducir las pérdidas de pacientes en la cascada asistencial, la publicación propone cuatro actuaciones concretas: activar alertas automáticas ante un HBsAg positivo sin prueba posterior de anti-VHD; notificar al profesional responsable ante cualquier resultado positivo; reforzar la comunicación entre laboratorios de microbiología y equipos clínicos; y garantizar la evaluación por un especialista de todas las personas con anti-VHD positivo.
El documento presta especial atención a las personas con VIH y coinfección por VHB, un colectivo con mayor riesgo de eventos hepáticos y mortalidad. En España, el 23,3 % de los 636 pacientes con coinfección por VIH y VHB analizados en un estudio internacional presentó anticuerpos anti-VHD. De las personas evaluadas para ARN-VHD, un 45,6 % tenía ARN detectable, lo que supone una prevalencia estimada de infección activa del 6,4 % en este grupo.
En estos pacientes, el seguimiento de la hepatitis B suele realizarse mediante la determinación periódica del ADN-VHB sin volver a solicitar el HBsAg. Por ello, un sistema reflejo que solo se active ante un nuevo HBsAg positivo puede omitirlos, por lo que las recomendaciones instan a adaptar los circuitos para garantizar la realización de la prueba de anticuerpos en las personas seguidas mediante técnicas moleculares.
La mejora del diagnóstico requiere una actuación coordinada entre microbiología, hepatología, enfermedades infecciosas, atención primaria y otros ámbitos asistenciales. "La automatización del diagnóstico debe abarcar toda la cascada asistencial: desde la detección del HBsAg y la realización del anti-VHD hasta la confirmación de la infección activa mediante ARN-VHD en la misma muestra idealmente mediante doble test reflejo y la vinculación del paciente con la atención especializada", ha señalado María Buti, jefa del Servicio de Hepatología y Medicina Interna del Hospital Universitario Vall d'Hebron.
Por su parte, Federico García, jefe de servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario Clínico San Cecilio de Granada, ha destacado "la necesidad de repetir el ARN porque una sola determinación negativa no excluye infección activa. Además de la necesidad de la búsqueda de personas conocidas de anti-VHD no diagnosticadas de ARN". Ambos expertos coinciden en la relevancia de seguir ajustando los circuitos para no dejar fuera a los pacientes con VIH.
Lilisbeth Perestelo: 
