Artículo de opinión de Jaume Puig Junoy, Distinguished Professor, UPF-Barcelona School of Management, sobre su visión acerca del Proyecto de Real Decreto por el que se regula el procedimiento de financiación y fijación de precios de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud a lo largo de una serie de cinco artículos que iremos publicando en Diariofarma (4/5).
Cuando todos igualan el precio, deja de haber competencia en precios
El Proyecto de Real Decreto que regula el procedimiento de financiación y fijación de precios de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud mantiene, en lo esencial, la lógica tradicional del sistema español de precios de referencia (SPR). Una vez formado un conjunto, el SNS determina una cuantía máxima financiable y las presentaciones tienden a converger hacia ese nivel. El objetivo es obtener ahorros tras la entrada de genéricos y biosimilares. El problema es que convergencia de precios no es lo mismo que competencia en precios.
La propia CNMC advierte que el sistema puede operar como un mecanismo de convergencia hacia precios comunes y reducir la intensidad competitiva una vez expirados los derechos de exclusividad. El problema central son los incentivos. El Proyecto de Real Decreto mantiene esta lógica: si un laboratorio reduce voluntariamente su precio, los demás competidores tienen incentivos a igualarlo para mantenerse dentro de la financiación pública. Sin embargo, si el Proyecto de Ley de Medicamentos se aprueba en su redacción actual, esta consecuencia cambiaría, ya que superar el límite financiado no implicaría necesariamente quedar fuera de la financiación pública.
En un mercado competitivo, quien ofrece un precio mejor debería poder ganar cuota a cambio de esa reducción. Si todos terminan rápidamente en el mismo nivel, el precio deja de ser una variable efectiva de competencia. Este es uno de los principales límites del funcionamiento conjunto del SPR, las agrupaciones homogéneas y las reglas de dispensación.
La cuestión resulta especialmente visible en el artículo 47.4 del proyecto. Una presentación comercializada por encima del precio industrial de referencia no puede dispensarse con cargo a fondos públicos mientras mantenga ese precio superior. El Proyecto de Ley introduce, sin embargo, un cambio relevante: permitiría mantener la dispensación con cargo al SNS por encima de ese límite, restringiendo la financiación pública al precio más bajo de la agrupación y haciendo que el paciente abone la diferencia. De aprobarse, desaparecería así la exclusión automática de la financiación pública por superar el precio de referencia.
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Cuando la competencia no puede expresarse suficientemente mediante diferencias visibles en el precio, parte de ella puede desplazarse hacia descuentos y condiciones comerciales dentro de la cadena de distribución. La CNMC ha señalado también que determinados descuentos obtenidos en la distribución no se trasladan necesariamente al SNS. El resultado puede ser paradójico: precios públicos muy homogéneos, pero competencia económica menos transparente y una parte de los ahorros fuera del financiador público.
El Proyecto de Real Decreto intenta corregir esta limitación mediante una fase previa de precios dinámicos para medicamentos competidores. La intención es adecuada: conseguir que la entrada de genéricos y biosimilares produzca reducciones más rápidas. La CNMC valora positivamente esa orientación, aunque reclama mayor precisión de los criterios y evaluación de sus resultados. La cuestión es si para hacer los precios más dinámicos necesitamos otra capa de intervención administrativa o, sobre todo, mejores incentivos para competir en precios. El Proyecto de Ley introduce aquí una diferencia relevante: en el sistema de precios dinámicos, el Ministerio podrá aceptar ofertas inferiores y los demás competidores podrán igualarlas, pero no estarán obligados a hacerlo. La reducción de precio de un laboratorio no arrastraría así automáticamente a todos los demás. El efecto competitivo dependerá, sin embargo, de que ofrecer un precio menor permita ganar cuota.
El precio de referencia como límite de financiación
La reforma clave consiste en separar dos conceptos: el precio al que se comercializa un medicamento y la cuantía máxima que el SNS está dispuesto a financiar. Esta orientación coincide con la recomendación de la CNMC y es también la que adopta el Proyecto de Ley de los Medicamentos y productos sanitarios en su redacción actual: que el precio de referencia opere como límite máximo de reembolso y no como precio uniforme de mercado. El Proyecto de Ley de Medicamentos avanza precisamente en esta dirección y, si se aprueba en su redacción actual, modificaría la lógica más restrictiva que mantiene el artículo 47.4 del Proyecto de Real Decreto. El cambio debería facilitar una mayor diferenciación de precios entre marcas, genéricos y biosimilares, aunque su efecto competitivo dependerá también de las reglas de dispensación y de los incentivos para ganar cuota.
Quien reduce voluntariamente su precio debería obtener alguna ventaja competitiva durante un periodo suficiente. Si cualquier reducción provoca inmediatamente una igualación generalizada, desaparece buena parte del incentivo a iniciarla. El instrumento concreto puede adoptar distintas formas: utilizar temporalmente una referencia distinta del precio mínimo, establecer un periodo durante el cual la oferta más baja conserve ventaja, recurrir a mecanismos competitivos de compra u otras soluciones. No es necesario cerrar ahora la fórmula. Sí el principio: una rebaja debería poder traducirse en más volumen para quien la ofrece.
La CNMC plantea una preocupación similar cuando recomienda comprobar si el diseño conjunto de precios dinámicos, precios de referencia y agrupaciones homogéneas mantiene los incentivos a realizar reducciones voluntarias de precios y permite trasladar los beneficios de la competencia al SNS.
La frecuencia también importa. El Proyecto de Ley mantiene la revisión anual de los conjuntos de referencia, pero atribuye al sistema de precios dinámicos y al rango de precios financiados una función más flexible. Esta separación puede ser razonable si el sistema dinámico favorece la competencia y el SPR consolida después sus resultados. Lo importante es que los precios puedan responder con suficiente rapidez a la competencia sin obligar a todos los laboratorios a igualar inmediatamente cada reducción.
La metodología de cálculo merece asimismo revisión. El proyecto sigue utilizando el menor coste por tratamiento y día, generalmente a partir de la dosis diaria definida, y aplica después esa relación al número de DDD de cada presentación. Este método presupone implícitamente una proporcionalidad de costes que no siempre existe. Diferentes dosis, tamaños de envase y formas de administración pueden tener estructuras de costes distintas.
Por ello, la unidad de referencia debería aproximarse más a presentaciones realmente comparables e intercambiables o aplicar correctores cuando esas diferencias sean relevantes. No se trata de complicar el sistema, sino de evitar que una regla sencilla produzca resultados económicamente poco razonables o altere qué presentaciones resulta atractivo comercializar.
Fomentar la competencia cuando sea posible e intervenir cuando no lo sea
La competencia tampoco puede darse por supuesta. Hay mercados demasiado pequeños para atraer suficientes competidores y otros en los que la complejidad de fabricación, los costes fijos o las exigencias técnicas dificultan la entrada. En estas situaciones, seguir reduciendo administrativamente los precios puede producir menos oferta, no más competencia.
La regla debería ser distinta según el mercado. Cuando existe competencia efectiva, hay que fomentarla y evitar neutralizarla. Cuando la entrada es insuficiente, la intervención pública puede orientarse a aumentar el atractivo del mercado: agregación de demanda, compras conjuntas, contratos plurianuales, compromisos de volumen o adjudicaciones distribuidas entre varios proveedores cuando la seguridad de suministro lo aconseje.
Debe prestarse especial atención a los desabastecimientos causados o agravados por precios demasiado bajos. El menor precio posible no es necesariamente el resultado más eficiente si hace inviable la comercialización de una presentación, provoca la salida de fabricantes o concentra la producción en uno o pocos proveedores. La seguridad de suministro debe formar parte de la evaluación del funcionamiento del mercado.
Lo mismo ocurre con las bajadas temerarias de precio. Una oferta excepcionalmente baja no debería considerarse automáticamente beneficiosa si no puede sostenerse. En determinados mercados puede ser razonable exigir al ofertante que acredite capacidad de producción y suministro suficiente. La finalidad no es impedir reducciones intensas, sino evitar estrategias que eliminen competidores y generen posteriormente dependencia de un único proveedor.
El Proyecto de Real Decreto contempla correctores y excepciones cuando existen riesgos de desabastecimiento, pocos operadores, medicamentos estratégicos o problemas de viabilidad económica. La CNMC considera legítimos estos objetivos, pero reclama que los criterios sean objetivos, verificables, proporcionales y evaluables ex post. Coincido con esta orientación.
Además, no es una preocupación nueva. En su informe de 2013 sobre el sistema de precios de referencia y agrupaciones homogéneas, la CNMC rechazó reintroducir un umbral mínimo ex ante para todos los medicamentos y propuso, si estaba justificado, un mecanismo ex post caso por caso. También pidió concretar mejor las razones para aplicar precios de referencia ponderados cuando se alegase falta de viabilidad económica, con el fin de limitar diferencias de trato que pudieran afectar a la competencia.
El mismo razonamiento puede aplicarse al suelo de 1,60 euros previsto en el proyecto. Un mínimo uniforme requiere justificación económica y actualización. Si el problema es la viabilidad de determinadas presentaciones, es preferible identificar esas situaciones y aplicar medidas proporcionadas que proteger indiscriminadamente todos los precios.
Hay, finalmente, una dimensión estratégica que conviene mencionar, pero que merece un análisis separado. El SPR no debería diseñarse de espaldas a la seguridad de suministro ni a la capacidad productiva farmacéutica española y europea. La Estrategia de la Industria Farmacéutica 2024-2028 sitúa entre sus objetivos la competitividad y la autonomía estratégica mediante una cadena de suministro sólida, resiliente y eco sostenible. Además, su medida específica sobre el SPR propone más flexibilidad y un observatorio que permita actuar tanto cuando falta competencia como cuando los precios hayan bajado hasta poner en peligro la viabilidad del suministro. Pero mantener precios artificialmente altos no es una política industrial. La respuesta debe combinar instrumentos de compra, diversificación de proveedores, capacidad productiva, incentivos a la inversión y protección específica de medicamentos críticos. Este asunto tiene suficiente entidad para un artículo propio.
El criterio final para reformar el SPR debería ser sencillo: fomentar la competencia cuando el mercado puede generarla e intervenir de forma selectiva cuando no puede hacerlo de manera suficiente o segura. El objetivo no es obtener en cada momento el menor precio administrativamente posible, sino conseguir el menor coste sostenible para el SNS a lo largo del tiempo.
Jaume Puig Junoy es Distinguished Professor, UPF-Barcelona School of Management
María Jesús Lamas, directora de la Agencia Española de Medicamentos (Aemps).: 
César Hernández, director general de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia.: 
Raquel Yotti, comisionada del Perte para la Salud de Vanguardia: 
Juan Yermo, director general de Farmaindustria.: 