¿Pueden los médicos de atención primaria acceder a la petición de pruebas diagnósticas para afinar y mejorar el tratamiento a sus pacientes? La respuesta es un sí, pero no, depende la comunidad, depende de la prueba y de otras consideraciones…. Sociedades científicas y ministerio de Sanidad trabajan dentro del contexto del Plan Estratégico de Atención Primaria para abrir la mano en este campo a los profesionales del primer nivel asistencial.
Por el momento, hasta el verano de 2024 no se operarán las modificaciones necesarias en la Cartera de Servicios para que esto pueda ser una realidad. Francisco José Sáez responsable Grupo de Trabajo de Cronicidad de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) e integrante de los grupos de trabajo que trabajan con Sanidad para conseguir un acceso pleno de los médicos de Familia a estas pruebas, apunta la importancia de este cambio, que puede redundar en la mejora de la eficiencia de la atención primaria española. Las consecuencias serán fundamentales para todo el sistema en muchos campos, incluido uno esencial, como es el del consumo desaforado de antibióticos que actualmente tiene nuestro país.
Pregunta.- ¿Cómo valora la capacidad resolutiva diagnóstica actual de la Atención Primaria?
Respuesta.- La capacidad resolutiva diagnóstica de Atención Primaria en España es muy alta, el problema que tenemos es que cada vez está menos dotada, con menos profesionales y más abandonada. Aun así tenemos una capacidad muy alta. De hecho, nuestros compañeros de hospital, la inmensa mayoría lo que suelen hacer es derivar a los pacientes al médico de familia para su seguimiento.
P.- ¿En qué habría que mejorarla?
R.- Sería necesario darle ese valor que se le reconoce a nivel internacional, pero que desgraciadamente, desde el punto de vita social no se reconoce ni por los políticos, que perciben que son los hospitales los que mejoran la salud de los pacientes, e incluso por los propios españoles que acaban pensando que esa capacidad de resolución está más en los hospitales que en Atención Primaria. Sin embargo no es así, tenemos situaciones de que el 80 y el 90% de muchas patologías son atendidas y tratadas en atención primaria y solamente entre un 10 y un 20% se derivan al hospital. En algún momento se deberá plantearse el cambiar, porque si no, vamos a ver las consecuencias de algo que ya vemos que está pasando: que cada vez los estudiantes de medicina rotan menos por Atención Primaria y cuando terminan están orientados a irse al hospital porque la visión que tienen como profesionales es que en el hospital cobro más y trabajo menos. En Atención Primaria se trabaja mucho, se resuelve mucho, pero en el hospital trabajo menos y tengo menos problemas.
P.- ¿Qué aportaría en términos de valor para el paciente ese incremento de capacidad resolutiva diagnostica? ¿Y para los profesionales? ¿El sistema sanitario se vería también beneficiado?
R.- Si la Atención Primaria tuviera, o consiguiera recuperar parte de aquella fuerza que tuvo cuando se puso en marcha, la salud de los españoles ganaría mucho. Uno de los principales problemas que tenemos es que cada vez somos más viejos. Cada vez necesitamos más un tipo de atención como pacientes crónicos. Todo esto pasa por Atención Primaria. Los pacientes crónicos han sido medio abandonados durante la pandemia y solamente desde Atención Primaria se ha luchado por mantener a estos pacientes. El objetivo del médico de atención primaria es trabajar sobre la población para intentar evitar esas enfermedades. Nuestro sistema sanitario, además de ser más eficiente pagando poco a los profesionales, debería ser más eficiente también evitando la aparición de enfermedades.
P.- El manejo de antibióticos es un grave problema con implicaciones sanitarias a medio y largo plazo muy relevantes. ¿Qué beneficios clínicos y económicos implicaría la incorporación de la prueba rápida de determinación de proteína C reactiva? ¿Y en materia de resistencias a los antimicrobianos?
R.- El conseguir que el médico de Familia pueda acceder a la petición de pruebas diagnósticas es una cuestión con la que hemos estado luchando mucho con el Ministerio de Sanidad, tanto desde la Sociedad Española de Médicos Generales de Familia (SEMG), como del resto de sociedades de Atención Primaria. Pese a que se aprobó en enero de este año la modificación del actual decreto de Cartera de Servicios, con el apoyo de todas las CC.AA., hasta junio de 2024 no se va a poner en marcha. Es evidente que el tener la posibilidad de realizar una prueba diagnóstica que es rápida, que se hace de manera inmediata en el centro de salud nos permitiría dos cuestiones muy claras. La primera, que la realización de una Proteína C Reactiva (CRP) permite conocer en un momento si el profesional debe administrar o no antibióticos. Pero además conseguiríamos otra cosa y es que los antibióticos fueran más efectivos para tratar enfermedades. Esto es lo que le hemos pedido al Ministerio que ponga en marcha. Hay algunas comunidades autónomas, como es el caso de Madrid donde ya existe y donde los médicos ya lo tenemos a nuestra disposición. En mi caso personal, en el centro de salud de Arganda del Rey, lo que hago, cuando viene un paciente con estas características, hablo con mi compañera enfermera, hacemos la CRP
y ya sabemos si debemos o no prescribir ese tratamiento antibiótico. Pero esto no es común a todo el Sistema Nacional de Salud y es preciso que lo sea.
P.- Cree que, en un entorno con una presión asistencial creciente y ante la situación habitual de tener que tomar decisiones clínicas rápidas, ¿se puede pedir a los médicos de familia una optimización de la prescripción de antibióticos sin contar con pruebas que informen su decisión?
R.- El problema que tenemos, en aquellas comunidades autónomas donde no se puede realizar la CRP, es que la población recibe un mensaje precisamente de lo contrario. Los médicos de Familia estábamos trabajando, junto con muchas gerencias, en esa línea de revisión de los antibióticos. Nos ha pasado con algunos antibióticos que eran muy usados, que ya no se pueden usar en la población porque ya no son efectivos. Si un médico de Familia le llega el paciente con estos problemas de agravamiento de enfermedad o de infecciones, el sistema de trabajo actual es que pida una prueba diagnóstica, que en el mejor de los casos se la pueden hacer al día siguiente, no le pongo tratamiento, tengo la respuesta que me mandan cuatro o cinco días después. Al final o bien el paciente está ya curado, o bien está tan grave como para ir al hospital. Esto es lo que nos lleva a ver la importancia de tomar la decisión en el momento de si aplico o no un antibiótico.
P.- ¿Qué experiencias de uso hay en la determinación de la proteína C reactiva en el punto de atención al paciente? ¿Cree que se debería compartir los resultados de las CCAA en las que se utiliza con las que todavía no lo hacen?
R.- La modificación de la cartera de servicios en toda España para incluir todas estas pruebas diagnósticas que son importantes, rápidas y sencillas y que permiten a que desde Atención Primaria debe ser aprobada por el Ministerio. Por el momento en vez de aprobar esto, y por tanot hacerlo obligatorio en todas las comunidades, se ha aplazado la decisión en espera de que se modifique también la cartera de servicios de los hospitales. Con un poco de suerte para junio de 2024 (es decir un año y medio después de que fuera propuesto por las comunidades autónomas) será obligatorio para todas.
P.- ¿Cómo valora las conclusiones del grupo de expertos de Enaspoc en relación con que la determinación Point of Care de la Proteína C – reactiva (CRP POCT) es una herramienta que ha demostrado eficacia y seguridad a la hora de reducir la prescripción antibióticapara tratar las infecciones del tracto respiratorio en pacientes tanto adultos como pediátricos que acuden al centro de atención primaria?
R.- Enaspoc es una sociedad europea dirigida para trabajar la visualización y la eliminación de los problemas con antibióticos. Lo que vienen a decir es que si reducimos el consumo de estos fármacos, vamos a conseguir que muchos de los antibióticos que están ahora mismo en una situación de no uso, vuelvan a hacerlo. En España la situación es más preocupante. Los antibióticos están financiado por el SNS y tienen un coste muy aceptable. En otros países, es el ciudadano el que tiene que pagar el antibiótico y eso ya genera que no sea tan fácil la prescripción del antibiótico que hacemos en España. Esto es algo en lo que debemos trabajar. Enaspoc ha visto como en España tenemos un hiperconsumo de antibióticos. Somos el segundo país a nivel mundial después de Estados unidos en consumo de antibióticos. Ello general lógicamente una mayor resistencias y una serie de problemas que deberían replantearse.
P.- En la actualidad está en marcha la tramitación de una modificación a los anexos de del RD que establece esa cartera. ¿Cree que sería importante su inclusión en la cartera? ¿Lo ve posible?
R.- Si la fecha es junio de 2024. El Ministerio tiene que esperar a que se revise lo que se ha trabajado en los hospitales y su fijación es que para junio de 2024 se aprobará el documento que ha recibido el visto bueno de nuestro grupo de trabajo y también por parte de todas las CC.AA. El documento va más allá del acceso a pruebas diagnósticas. También incorpora otras cuestiones que en atención primaria son fundamentales. Por ejemplo, la posibilidad de que el médico de familia pueda solicitar una resonancia. Ahora mismo, tenemos a un paciente que tiene una insuficiencia respiratoria, pienso que puede ser una insuficiencia cardiaca, pero como no puedo pedir la prueba, tengo que derivar al hospital para que le hagan una ecocardioscopia. Cuando llega al hospital, con la demora que puede tener el cardiólogo este tiene que ver a su vez la prueba y empezar desde ahí su diagnóstico, con el consiguiente retraso del proceso. Lo lógico sería que desde primaria se solicitara la prueba y cuando derive el paciente al cardiólogo ya le aporte el dato de esa prueba. Lo mismo se podría decir de las resonancias, o de otras pruebas que son necesarias para el diagnóstico.
P.- Y cómo afectaría al hospital que estas pruebas se pudieran hacer desde Atención Primaria?
R.- Es que es lo lógico. De hecho las sociedades científicas estamos trabajando en la formación en ecografía de los médicos de familia para mejorar esa situación. Es verdad que no deja de ser un absurdo que no se haga ya así. Además económicamente tampoco son tan caras, sobre todo teniendo en cuenta que cuesta lo mismo que lo pida un médico de familia a que se pida desde el hospital, añadiendo a esto además que así se evita una demora que podría tener un paciente al que le hacemos pasar por dos consultas, cuando se podría resolver en una. Hay que llamar la atención en que esto no sucede en otros países. En Francia, donde el médico de familia tiene unas características un poco diferentes, si se pueden pedir esas pruebas sin ningún problema, aunque si es verdad que con un costo para el paciente.
P.- ¿Y hablando de antibióticos y pruebas diagnósticas, qué papel le adjudican a la farmacia?
R.- En este planteamiento otra de las cosas que también demandamos es la posibilidad de colaboración con el farmacéutico comunitario. Si un farmacéutico sabe que un paciente está tomando un determinado antibiótico, tiene que tener la posibilidad de contactar con el médico de familia para valorar la situación del paciente concreto. Para nosotros eso sería fundamental y sin embargo no existe esa posibilidad. Al final, los que trabajamos en el ámbito rural podemos tener una cercanía mayor con el farmacéutico pero en ciudades grandes ese contacto no existe. La idea de poder trabajar juntos pienso que mejoraría mucho la salud de la población especialmente en este tema de los antibióticos.
Nicolas Gonzalez Casares: