El Proyecto de Ley de Gestión Pública e Integridad del Sistema Nacional de Salud remitido al Congreso introduce un endurecimiento de las condiciones para recurrir a fórmulas de gestión indirecta respecto al texto sometido a audiencia pública por el Ministerio de Sanidad. Aunque la arquitectura general de la norma ya partía de la prioridad de la gestión pública directa, el redactado que inicia ahora su tramitación parlamentaria refuerza varios requisitos clave para externalizar centros o servicios sanitarios del SNS.
El punto clave se encuentra en el artículo 3 de la norma. En el anteproyecto se establecía que “la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de las administraciones sanitarias competentes se llevará a cabo preferentemente de manera de manera directa”. Ahora desaparece esa acotación de “preferentemente” limitando aún más la posibilidad de opción.
El cambio del artículo anterior se consolida en el artículo 4. El proyecto mantiene que la gestión indirecta de centros y servicios del Sistema Nacional de Salud tendrá carácter excepcional, pero añade que la imposibilidad de prestar directamente el servicio deberá acreditarse mediante “criterios objetivables y debidamente motivados”. Esta precisión no figuraba en los mismos términos en el texto sometido a alegaciones y eleva la carga justificativa para las administraciones que quieran acudir a contratos, conciertos, concesiones u otras fórmulas de colaboración con entidades privadas.
En la práctica, esta modificación obliga a que la decisión de externalizar no descanse solo en razones de oportunidad, eficiencia o disponibilidad de oferta privada, sino en una motivación reforzada sobre la imposibilidad de resolver la prestación mediante gestión directa. El expediente deberá acreditar, por tanto, que la administración no puede prestar el servicio con sus propios medios o a través de las fórmulas públicas previstas en la ley.
De ‘contemplar’ a ‘establecer’ una evaluación previa
El segundo cambio de calado aparece en el artículo 6, dedicado a la evaluación previa de la gestión indirecta. El anteproyecto sometido a información pública señalaba que las administraciones sanitarias competentes “contemplarán” un procedimiento de evaluación previa. El texto enviado al Congreso sustituye esa expresión por “establecerán”, una formulación más imperativa y con mayor intensidad jurídica.
La diferencia jurídica podría ser relevante ya que el texto inicial podía interpretarse como una obligación de prever dicho procedimiento, el nuevo redactado exige que las administraciones sanitarias lo creen y apliquen en los supuestos de gestión indirecta que tengan por objeto prestaciones sanitarias. Además, el proyecto aclara que, en el caso de la Administración General del Estado, el procedimiento se regulará mediante orden ministerial de la persona titular del Ministerio de Sanidad.
El informe previo también gana alcance. El anteproyecto hablaba de evaluación antes de la externalización del “servicio sanitario”, mientras que el texto remitido al Congreso se refiere ahora al “centro o servicio sanitario”. Con ello, la evaluación previa se proyecta expresamente sobre externalizaciones de centros completos, no solo sobre servicios concretos.
Órganos colegiados, pacientes e impacto en salud
El nuevo texto también sustituye la referencia a “comités de evaluación” por “órganos colegiados” para la evaluación de la gestión sanitaria indirecta. Estos órganos deberán incorporar, al menos, expertos del ámbito sanitario designados por la administración, representantes de las profesiones sanitarias y representantes de la sociedad civil, con mención expresa a las organizaciones de pacientes.
Otro de los elementos añadidos es el “impacto en salud”. El Consejo Interterritorial del SNS deberá acordar directrices para homogeneizar la elaboración de los informes de evaluación, que deberán valorar, entre otros aspectos, el uso óptimo de recursos propios, la insuficiencia de medios, el plan de dimensionamiento de recursos públicos, la necesidad de acudir a fórmulas distintas a la gestión directa, la excepcionalidad de la gestión indirecta mediante contratación pública y, ahora también, el impacto en salud.
Este punto desplaza la evaluación de la externalización más allá del plano económico o contractual. La Administración deberá tener en cuenta qué efectos puede tener la fórmula elegida sobre los resultados sanitarios, la calidad, la continuidad asistencial y la equidad.
Transparencia reforzada
El proyecto mantiene la obligación de publicar el informe de evaluación y la resolución adoptada en el BOE o diario oficial correspondiente, además de en la sede electrónica de la administración sanitaria competente. No obstante, el texto remitido al Congreso añade que esa publicación deberá realizarse en formatos accesibles y conforme a la normativa de transparencia y administración abierta.
Esta previsión puede incrementar el escrutinio público de las decisiones de externalización, tanto por parte de organizaciones profesionales y de pacientes como de operadores económicos, grupos parlamentarios o entidades del sector.
Veto modelos concesionales
Junto a estos cambios, el proyecto conserva una de las restricciones más relevantes del anteproyecto: la imposibilidad de gestionar de forma indirecta centros y servicios sanitarios que incluyan contratos de concesión de obra cuando tengan por objeto la prestación sanitaria.
Esta previsión afecta especialmente a modelos de colaboración público-privada de carácter integral, en los que se combine infraestructura, explotación y prestación asistencial. La norma no elimina toda colaboración público-privada, pero sí limita de manera expresa determinados esquemas concesionales vinculados a la prestación sanitaria.
El preámbulo del proyecto afirma que la ley busca garantizar la prioridad de la gestión pública del SNS y regular la “restricción y excepcionalidad” de las fórmulas de colaboración con entidades privadas. El texto también prevé la derogación de la Ley 15/1997, de habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, que abrió la puerta a distintos modelos de gestión sanitaria.
De aprobarse en estos términos, la futura ley no supondrá la desaparición automática de conciertos, contratos o concesiones ya existentes. La disposición transitoria única establece que la norma no será aplicable a expedientes iniciados antes de su entrada en vigor y que los contratos ya en ejecución continuarán rigiéndose por la normativa vigente en el momento de su adjudicación.
No obstante, el impacto sí puede ser significativo sobre nuevas externalizaciones, renovaciones futuras o nuevos expedientes de colaboración público-privada. La clave estará en la capacidad de las administraciones para justificar, con evidencia objetiva, que no pueden prestar directamente el servicio y que la alternativa de gestión indirecta es sostenible, eficiente y compatible con los principios de equidad, calidad y continuidad asistencial.
Evaluación de la gestión privada desde 1997
El proyecto también refuerza la evaluación de las experiencias de gestión sanitaria desde 1997. Para ello, prevé la constitución de un grupo de trabajo con representantes de la Administración General del Estado, comunidades autónomas, Ceuta y Melilla, expertos en economía de la salud, gestión sanitaria, sistemas de salud y salud pública, así como organizaciones de pacientes.
Su función será llevar a cabo una evaluación económica sobre los resultados en salud de las diferentes experiencias de gestión sanitaria desde 1997 desde la perspectiva del pagador.
Este informe puede convertirse en una pieza relevante del debate sobre la colaboración público-privada en sanidad, especialmente en un contexto en el que el proyecto no solo endurece los requisitos para nuevas externalizaciones, sino que también prevé el asesoramiento de la Alta Inspección del SNS en procesos de reversión hacia la gestión directa.
En conjunto, el texto que llega al Congreso no prohíbe toda externalización sanitaria, pero cambia el punto de partida: la gestión indirecta queda configurada como una excepción sometida a más motivación, más evaluación previa, más participación social y mayor transparencia pública.
Lilisbeth Perestelo: 
