Estreñimiento

Manual de Práctica Farmacéutica. Universidad de Navarra: Estreñimiento. Acceda al documento completo

CONCEPTOS GENERALES                                  

Definición

En términos generales, se considera estreñimiento a la disminución del número de defecacio- nes a menos de una cada tres días, a la reducción del peso de las heces o, simplemente, a la con- sistencia pétrea de las mismas.

No obstante, estos parámetros son, en realidad, muy difusos y varían notablemente de una per- sona a otra. En cualquier caso, es importante tener en cuenta que el estreñimiento es, general- mente, un signo más que una enfermedad, pudiendo tener muy diversas causas.

Síntomas

En bastantes ocasiones el estreñimiento se relaciona con la presencia de ciertos síntomas, entre los que destacan la falta de apetito, la distensión (hinchazón) abdominal, así como malestar general, dolor lumbar y cefalea.

Epidemiología

El estreñimiento es un cuadro clínico extremadamente común en la población. Esta frecuencia es aun mayor a determinadas edades, así como en determinados estados fisiológicos.

- Ancianos.  El estreñimiento es especialmente común en los ancianos. Esto puede acarrear conse- cuencias serias, con un riesgo elevado de compactación fecal. La mayor incidencia de estreñimiento en el anciano es debida fundamentalmente a la pérdida de hábitos establecidos de defecación, así como al insuficiente consumo de líquidos, a la escasez de ejercicio físico y, en no pocas ocasiones, al abuso de laxantes. Tampoco hay que olvidar los múltiples cambios funcionales y degenerativos del aparato digestivo, inevitablemente ligados al envejecimiento. Específicamente, el estreñimiento en los ancianos se asocia frecuentemente con un aumento del tiempo de tránsito intestinal y una disminu- ción de la percepción de la necesidad de defecar, así como a una deficiente masticación.

- Niños. Aunque los niños pequeños no tienen una tendencia manifiesta hacia el estreñimiento, después del parto la frecuencia de defecación tiende a disminuir con la edad. En este senti- do, en el recién nacido es de unas cuatro veces diarias, reduciéndose hasta una media de poco más de una vez al día, a los cuatro años de edad.

- Embarazadas.   El estreñimiento es extremadamente común en las mujeres embarazadas, habiéndose estimado en estudios epidemiológicos españoles que hasta un 35% de ellas lo padecen. La causa suele estar en una reducción del peristaltismo intestinal, aunque en las fases más avanzadas del embarazo también puede colaborar la compresión del colon produ- cida por el crecimiento en volumen y peso del útero, amén de la existencia de determinados componentes hormonales.

Etiología

Las causas por las que se produce el estreñimiento son muy variadas, siendo muy frecuentes las debidas al propio estilo de vida.

ESTILO DE VIDA

- Dieta

Las dietas ricas en grasas de origen animal (carnes, productos  lácteos, huevos) y en azúcares simples (dulces), pero pobres en fibra (verduras, frutas, cereales integrales) son causa frecuente de estreñimiento crónico.

Las dietas ricas en fibra producen defecaciones mayores y más frecuentes y, por consiguiente, menos estreñimiento. Una dieta regular rica en fibra reduce significativamente el riesgo de pade- cer cáncer de colon.

- Hábitos defecatorios inadecuados

El estreñimiento puede ser desencadenado mediante el bloqueo reiterado de la sensación de urgencia defecatoria. Esto suele tener un origen socio-cultural  y les sucede a algunas personas que sienten escrúpulos para utilizar los servicios públicos, o que desarrollan una actividad laboral amplia e intensa.

- Viajes

Durante los viajes puede aparecer estreñimiento por cambios en el estilo de vida, dieta y tipo de agua de bebida.

PATOLOGÍAS ORGÁNICAS

Al margen de las anteriores causas, el estreñimiento puede estar asociado a patologías orgá- nicas de diversa etiología y gravedad. Las más comunes son:

- Lesiones del colon: Los cuadros inflamatorios o la formación de tejido cicatrizal alrededor de divertículos (pólipos) intestinales, así como la presencia de tumores, cancerosos o no, pue- den producir una compresión mecánica del intestino, facilitando el desarrollo de estreñimien- to. Asimismo, el síndrome del intestino irritable o colon espástico es una de las causas más comunes de estreñimiento. Otras causas son la obstrucción estenótica del colon, hernias, tumores, amebiasis crónica, linfogranuloma venéreo, sífilis, tuberculosis.

- Alteraciones  musculares:  Dermatomiositis, distrofia miotónica, etc.

- Lesiones del recto: Proctitis ulcerativa, tumores, etc.

- Lesiones del ano: En general, todas las situaciones que impliquen dolor en el ano, como las fisuras o las hemorroides, tienden a producir un espasmo muscular en el esfínter anal, que retrasa la defecación.

- Trastornos metabólicos: La reducción de la cantidad de sales minerales presentes en el organismo, como consecuencia de episodios de deshidratación asociados a vómitos y/o dia- rreas intensas,  pueden conducir posteriormente a estados de estreñimiento. Así mismo, puede asociarse el estreñimiento a hipokalemia, cetoacidosis diabética, neuropatía diabética, porfiria o uremia.

- Trastornos  endocrinos:  Exceso de glucagón entérico, hipotiroidismo o feocromocitoma.

- Daños neurológicos: La producción de lesiones o la presencia de tumores próximos a la médula espinal puede producir estreñimiento al afectar a las fibras que inervan el intestino.

MEDICAMENTOS.

Hay numerosos medicamentos capaces de inducir estreñimiento (ver Tabla 1: “Fármacos que pueden producir estreñimiento”). En especial, aquellos con actividades anticolinérgica u opioide, ya que reducen la motilidad intestinal.

TABLA 1: FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR ESTREÑIMIENTO

- sales de aluminio                              - Trihexifenidilo

- analgésicos  narcóticos                      - antiácidos

- anticoagulantes  orales                       - anticonvulsivos

- anticolinérgicos                                 - antihipertensivos

- antidepresivos  tricíclicos                    - antiparkinsonianos

- antihistamínicos                                - betabloqueantes

- sulfato de bario                                   - diuréticos

- sales de bismuto                                - IMAO

- calcio carbonato                                - psicótropos  (Bz)

- clorpromazina                                   - antitusígenos

- sales de hierro                                    - laxantes (abuso)

- relajantes neuromusculares

TRATAMIENTO                                                    

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Medidas higiénico-dietéticas:

- Realizar la defecación en el momento en que se perciba la necesidad, no retrasándola inne- cesariamente e invirtiendo el tiempo preciso, sin ninguna prisa. Es recomendable tener una hora fija al día para acudir al baño y procurar relajarse al máximo, evitando obsesionarse con el estreñimiento.

- Evitar el consumo excesivo de alimentos como la leche y sus derivados (en especial, los que- sos curados), arroz, zanahorias y otros alimentos astringentes.

- Aumentar el contenido de fibra vegetal en la dieta, incrementando para ello el consumo regu- lar de verduras y frutas frescas. Suplementar, si es necesario, la fibra dietética con salvado de trigo (20-30 g/día) o productos comerciales suplementados con fibra natural.

- Beber entre 1 y 2 litros de agua diariamente.

- Realizar frecuentemente ejercicio físico moderado (lo más recomendable es un simple paseo), para facilitar la activación de los mecanismos de propulsión del intestino grueso.

Niños y lactantes:

- Utilizar cereales integrales y avena.

- Estimulación mecánica, supositorios  de glicerina.

- En los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna, hay que cuidar la dieta de la madre. Se le recomienda la ingesta de frutas y verduras, y evitar los alimentos astringentes.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: LOS LAXANTES

Idealmente, un laxante debería ser no irritante, no tóxico, actuar sólamente en el colon descen- dente y sigmoideo, y producir heces normales dentro de las siguientes horas, después de las cua- les su acción como laxante debería cesar, y restaurándose la actividad colónica normal.

Obviamente, es imposible encontrar un laxante que cumpla todas estas condiciones. Por esto, se suele seleccionar el producto que, por su mecanismo de acción, resulta más adecuado al tipo de estreñimiento padecido por cada paciente, así como en función del perfil toxicológico del laxante y las condiciones  fisiopatológicas  del paciente.

En general, los laxantes de clasifican en:

1. Incrementadores del bolo intestinal.

Los más conocidos son la metilcelulosa, el agar y las semillas de Ispágula (Plantago).

Acción. Son efectivos al cabo de 12 a 24 horas, aunque pueden tardar varios días en desa- rrollar plenamente su acción.

Son sustancias que ayudan a aumentar la masa de la materia fecal, ya que se hinchan debido a la absorción de agua que experimentan. Este incremento del bolo intestinal estimula el peris- taltismo, facilitando la evacuación de las heces. Además, facilitan el reblandecimiento de las heces, favoreciendo su eliminación.

Administración. Se administran por vía oral, antes de las comidas y con abundante cantidad de líquido.

Indicaciones. Este tipo de laxantes está especialmente indicado para casos de hemorroides, postparto, dietas bajas en fibra, colon irritable, en ancianos, y en general siempre que se requie- ra una evacuación sin excesivos esfuerzos.

Contraindicaciones. No son recomendables en pacientes sometidos a restricción de consu- mo de líquidos (enfermos renales) y tampoco  deben ser usados en personas con úlceras o estenosis del intestino. Asimismo, están contraindicados  en casos de obstrucción intestinal, atonía del colon y apendicitis. Tampoco se recomiendan en niños menores de 6 años.

Efectos adversos.  Son muy poco frecuentes, pudiendo producir distensión abdominal y flatu- lencia, así como obstrucción intestinal o esofágica, si se administran con poco líquido. Consideraciones.  Su empleo continuado origina dependencia de su uso, ya que pueden hacer disminuir la función intestinal normal.

2. Emolientes

El fármaco más importante de este grupo es el docusato sódico o dioctilsulfosuccinato sódico. Acción. Son sustancias con propiedades tensoactivas (detergentes), que cuando se adminis- tran por vía oral actúan como humectantes del contenido intestinal, facilitando la captación de agua por las heces, así como la interposición en las mismas de sustancias grasas que ayudan a ablandar y lubrificar el bolo fecal. El resultado es que las heces se ablandan y se eliminan con más facilidad.

Los laxantes emolientes no estimulan per se los movimientos colónicos, pero sí lo pueden hacer cuando se combinan con otros laxantes estimulantes.

Administración. Se administran por vía oral, habitualmente antes de acostarse. Cuando se uti- lizan formas líquidas, su administración es más agradable si se mezclan con zumos o con leche; si se administran en formas sólidas, se deberían tomar con suficiente cantidad de líquidos. Indicaciones

- Casos en que las heces se encuentran muy endurecidas.

- Para prevenir el desarrollo del estreñimiento, siendo más utilizados con fines profilácticos que terapéuticos, estando especialmente indicados en casos de impactación fecal en enfermos que no deban realizar esfuerzos en la defecación, tal como ocurre en los pacientes con her- nia abdominal, hipertensión severa o problemas cardiovasculares, postparto, pacientes que hayan sufrido cirugía anorrectal o afectados por hemorroides, ya que el reblandecimiento de las heces da lugar a una evacuación más cómoda.

Contraindicaciones

- No se debe tomar este producto si se está tomando conjuntamente otro medicamento o acei- te mineral.

- Su uso debe evitarse en el caso de síntomas de apendicitis, como náuseas o vómitos, o en situaciones de dolores abdominales de procedencia desconocida.

- No se deben administrar a niños menores de 6 años.

Efectos adversos.  Son muy poco frecuentes, pudiendo producir náuseas, vómitos, anorexia y calambres intestinales.

Consideraciones

- Tienen poca capacidad de actuación en estreñimientos ya fuertemente instaurados, especial- mente en pacientes ancianos o debilitados.

- Sus efectos empiezan a ser notorios después de uno o dos días de su administración, aun- que existen individuos que requieren un tiempo superior, pudiendo ser necesarios hasta 3 o incluso más días.

- Solamente  se deberían utilizar para tratamientos cortos, de menos de una semana de dura- ción, a no ser que se trate de indicación médica.

- Es una sustancia no absorbible, atóxica y farmacológicamente inerte, desde un punto de vista sistémico. Sin embargo, debido a sus propiedades tensioactivas pueden facilitar la absorción de otras sustancias poco absorbibles.

3. Lubrificantes

Entre ellos, se pueden citar: el aceite de vaselina, también denominado vaselina líquida, parafi- na líquida, aceite de parafina, petrolato líquido o aceite mineral, y los aceites de origen vegetal como el aceite de oliva.

Acción. Actúan recubriendo las heces con una capa espesa de aceite que impide la absorción

intestinal de agua, permaneciendo así las heces blandas.

Administración

- Con el fin de hacer más agradable su administración, se pueden efectuar emulsiones, que tie- nen la misma efectividad que los preparados no emulsificados.

- El aceite de vaselina se administra en ayunas o bien antes de acostarse. No debería ser admi- nistrado junto con las comidas, puesto que retrasa el vaciado gástrico, aumentando el tiempo de permanencia de los alimentos en el estómago.

Indicaciones. Se pueden utilizar de forma satisfactoria en aquellos casos en los que interese mantener heces blandas para evitar esfuerzos excesivos, como ocurre en el caso de las her- nias, aneurismas, hipertensión, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cirugía abdo- minal y anorrectal, etc.

Contraindicaciones

- No se debe administrar reiteradamente a pacientes que se encuentren en cama, a niños, ancianos, o pacientes muy debilitados.

- No se recomienda su utilización en embarazadas ni en pacientes tratados con anticoagulantes.

Efectos secundarios

- Absorción sistémica; ya que el aceite mineral puede llegar a los vasos linfáticos mesentéricos, hígado, bazo, etc., actuando allí como un cuerpo extraño.

- Aspiración  pulmonar; especialmente  en pacientes que se encuentran encamados. En este caso, al ser administrado puede alcanzar la faringe, la tráquea e incluso llegar a los lóbulos pulmonares, pudiendo originar una neumonía lipídica.

- Disminución  de la absorción de nutrientes lipídicos, particularmente vitaminas liposolubles como las A, E, D y K.

- Cuando  se administran grandes dosis de aceite de vaselina, puede eliminarse lentamente como tal a través del esfínter anal y producir  prurito anal, hemorroides, criptitis  y otros pro- blemas perianales. Esta pérdida puede evitarse reduciendo las dosis o dividiéndolas, o usan- do emulsiones de fase externa acuosa.

Consideraciones

- No se recomienda la utilización rutinaria de estos fármacos por una serie de efectos secundarios.

- Como los laxantes tensoactivos tienden a incrementar la absorción de fármacos poco absor- bibles, el aceite mineral no debe administrarse conjuntamente con laxantes emolientes reblan- decedores del bolo fecal.

- Su utilización prolongada debe evitarse, ya que puede originar dependencia de uso.

4. Salinos

Los laxantes salinos están compuestos por sustancias iónicas, relativamente poco absorbibles, tales como el anión sulfato, tartrato, fosfato o citrato y el catión magnesio, siendo los sulfatos los fármacos más potentes de este grupo. De todos ellos, el más recomendable es el sulfato mag- nésico.

Acción. Actúan aumentando la presión osmótica generada por la diferencia de concentracio- nes, en el interior del intestino. Para equilibrar este incremento se excreta agua del organismo al interior del intestino. Además provoca un estímulo de los movimientos intestinales (peristal- tismo)

Por lo general, la acción de los laxantes salinos es muy rápida, actuando entre 1 y 3 horas tras su administración.

Administración:  Los enemas

Algunos laxantes salinos son empleados en forma de enemas. Suelen ser sales de sodio y se emplean más frecuentemente en niños y en ancianos con impactación fecal o para el vaciado intestinal antes de radiografías u otras exploraciones del colon o del recto.

Los enemas nunca deben ser considerados como una alternativa cómoda, eficaz y segura a los laxantes convencionales, ya que su uso habitual puede reducir drásticamente el funcionalismo intestinal.

Indicaciones. Algunos están indicados solamente cuando interesa una evacuación rápida y total del colon, como en los casos en los que se necesita preparar al paciente para un examen endos- cópico, o para evacuar el contenido intestinal en caso de sospecha de intoxicación o envenena- miento por alimentos u otras sustancias, utilizándose en estos casos a dosis purgantes. Contraindicaciones. Pacientes con insuficiencia renal y en caso de inflamaciones intestinales, agudas y crónicas, en la menstruación,  embarazo y en enfermos encamados, ya que pueden causar hiperemia pelviana.

Efectos secundarios

- Si la función renal se encuentra disminuida, o el paciente es neonato o anciano, se pueden alcanzar concentraciones  tóxicas de magnesio que producirán intoxicación, dando lugar a hipotensión, debilidad muscular y cambios electrocardiográficos  importantes.

- Niveles plasmáticos elevados de magnesio dan lugar a depresión del SNC y de la actividad neuromuscular, así como a otros efectos fisiológicos importantes, como diuresis excesiva, náuseas, vómitos y deshidratación.

5. Hiperosmóticos

Glicerina o glicerol

Acción. Actúan creando una fuerte presión osmótica en el recto. De este modo, disminuye la consistencia de las heces, favoreciendo su tránsito y eliminación. Además, como contienen más agua, aumentan su volumen, lo que produce distensión de la luz colónica e incremento del peris- taltismo intestinal.

Se utiliza como laxante de carácter general y la acción tarda entre 15 y 30 minutos en desarrollarse.

Administración:  Los supositorios de glicerina

La glicerina, generalmente se administra en forma de supositorios, lo que conduce a un efec- to laxante adicional, debido a la irritación local que produce un estímulo nervioso del reflejo de defecación en el recto.

No parece haber diferencias en cuanto a eficacia entre los supositorios  y el enema.

Los supositorios de glicerina son utilizados como laxantes de elección en niños pequeños.

Lactulosa y lactitol

Acción. Actúan previa transformación en el intestino por la flora bacteriana en ácidos orgánicos

(láctico, butírico, acético, etc), provocando un efecto laxante de tipo irritativo.

Indicación. Están indicados en casos de estreñimiento  crónico,  enfermos encamados  y en situaciones que requieran una defecación sin excesivos esfuerzos.

Efectos secundarios. Pueden producir cierta flatulencia en los inicios del tratamiento así como dolores cólicos, náuseas, vómitos y diarreas si se utiliza a altas dosis.

Consideraciones. Se trata de laxantes bastante eficaces y seguros, aunque su uso repetitivo presente los mismos problemas que el resto de los laxantes.

6. Estimulantes

Pueden dividirse en tres grupos: antraquinónicos, derivados del difenilmetano y aceite de ricino.

- Antraquinónicos:  sen, cáscara sagrada, aloe, o frángula, o sus principios activos, como

senósidos o aloína.

- Derivados  del difenilmetano: bisacodilo, picosulfato sódico y fenolftaleína.

- Aceite de ricino

Acción. Actúan estimulando los movimientos intestinales  (peristaltismo)  por acción directa sobre las terminaciones nerviosas del intestino. También se ha sugerido que estos fármacos actúan adicionalmente estimulando la secreción de agua en el intestino delgado o intestino grueso, según el tipo de laxante de que se trate.

Su acción suele comenzar entre las 6 y las 12 horas de su administración.

Indicación. Suelen ser utilizados con bastante frecuencia en el caso de que interese una total evacuación del tracto intestinal con fines exploratorios (examen radiológico) o quirúrgicos (ciru- gía abdominal, rectal, intestinal, etc.).

Efectos secundarios. Pueden producir opresiones, cólicos, incremento de la secreción de mucus y, en algunos casos, excesiva eliminación de líquidos y electrolitos, y pérdida intestinal de proteínas, hipocalcemia y mala absorción debida a la excesiva hipermotilidad Consideraciones

- Son responsables de la mayoría de los casos de abuso de laxantes y por lo tanto no se acon- seja su uso durante más de una semana seguida.

- Deben ser utilizados con precaución cuando se observen síntomas de apendicitis (dolor abdo- minal, náuseas y vómitos), y nunca deben  aplicarse  cuando  se ha diagnosticado de forma efectiva un cuadro de apendicitis.

INTERVENCIÓN DEL FARMACÉUTICO              

Antes de cualquier valoración del estreñimiento por parte del farmacéutico, es conveniente tener en cuenta que hay una forma idiopática de estreñimiento, que suele comenzar en la infan- cia o en la adolescencia, aparentemente relacionado con factores genéticos, dietéticos, cultura- les y sociales. En este caso está contraindicado el uso de laxantes.

Por otro lado, es importante determinar, en primer lugar, si el paciente está estreñido o sólo cree estarlo.

Antes de recurrir a ningún medicamento, es importante saber si el estreñimiento ha aparecido recientemente  y de forma brusca o "es de toda la vida":

- Aparición brusca. Debe recomendarse la visita al médico.

La aparición brusca de estreñimiento en un adulto sugiere la existencia de alguna enfermedad orgánica o bien puede tratarse de un efecto secundario de algún medicamento.

- Crónico. Debe insistirse en la importancia que tiene la prevención en este tipo de problemas, sugiriendo la adopción de medidas higiénico-sanitarias relacionadas con el estilo de vida de la persona.

Consideraciones sobre los laxantes

Cuando a pesar de las medidas higiénico-dietéticas  sea recomendable el uso de un laxante, deberá tenerse en cuenta que:

- Nunca deben usarse laxantes en personas que presenten dolor abdominal, náuseas, vómitos, calambres, flatulencia o, en general, ningún síntoma o signo de carácter agudo.

- El uso de laxantes sólo debe tener un carácter temporal. Se haya conseguido o no recuperar el ritmo normal de defecación, al cabo de una semana debe suspenderse el tratamiento.

- En todo momento es imprescindible conocer si el paciente está tomando algún otro medica- mento, a fin de determinar la posible existencia de interacciones farmacológicas.

- El uso crónico o reiterado de laxantes puede producir diarrea y una serie de síntomas que se conoce como "abuso de laxantes", que se caracteriza por alteraciones metabólicas y hepáti- cas que pueden llegar a ser muy graves.

Elección del laxante

En general, los laxantes de primera elección serían los incrementadores del bolo intestinal. Cuando estos no hayan surtido efecto en el paciente, puede sugerirse el empleo de un emolien- te o un estimulante.

El empleo de enemas  debe reservarse para usos aislados, mientras que los supositorios de glicerina deben ser usados de forma más bien conservadora y con carácter puntual.

Niños.

En la mayoría de los casos de estreñimiento en los niños pueden corregirse incrementando la dieta sólida, especialmente con alto contenido en fibra (cereales, frutas).

En los niños de cuatro o cinco años puede estimularse el recto con la punta de un termómetro clínico, aunque no se recomienda repetir reiteradamente esta práctica.

En caso de requerirse un medicamento serían:

- De elección: el supositorio de glicerina. En casos más resistentes puede utilizarse algún laxante salino.

- No recomendados: los laxantes estimulantes, que deberían ser evitados, así como el empleo repetido de enemas, que en ningún caso deben ser administrados a niños menores de dos años.

Ancianos.

- De elección. En los ancianos, el uso eventual de enemas puede ser una buena solución, especialmente en los casos de compactación fecal, aunque deben evitarse los jabonosos, por excesivamente irritantes, siendo preferibles los de fosfato sódico, aunque su uso no debe repetirse en exceso.

También son eficaces los supositorios de glicerina.

- No recomendados: laxantes osmóticos derivados del magnesio, debido al riesgo de acu- mulación, y también los lubricantes, debido a la posibilidad de malabsorción de vitaminas lipo- solubles (A, D, K, E, etc).

Embarazadas.

- De elección.  Los únicos laxantes recomendables de libre dispensación en una embarazada son los incrementadores del bolo intestinal.

APAR!JO  OIGESTO  Y M aAiOUSMO

PROTOCOLO ANTE UNA CONSULTA

DE ESTREI\liMIENTO EN ADULTOS                  

(1) MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS NIÑOS Y LACTANTES

• Utilizar cereales integrales y avena.
• Estimulación mecánica, supositorios de glicerina.
• En los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna, hay que cuidar la dieta de la madre, recomendándole la ingesta de frutas y verduras y evitar los alimentos astringentes.

(2) UTILIZACIÓN CORRECTA DE INCREMENTADORES DE BOLO

• Acompañar la ingesta del incrementador de bolo de 1-2 vasos de agua.
• La incorecta utilización de incrementadores de bolo puede producir obstrucción intestinal.

(3) PAUTAS PARA EL CAMBIO DE TRATAMIENTO DE LAXANTES

• Aumentar el contenido de fibra en la dieta (medidas higienico-dietéticas).
• Disminuir paulatinamente la dosis de laxantes que se está utilizando incorrectamente.
• Introducir, aumentando paulatinamente, laxantes incrementadores de bolo.
• Hay que tener en cuenta que hasta la recuperación del reflejo de defecación normal pue- den transcurrir 2-3 semanas.

(4) TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO. MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS

• Aumentar la ingesta de fibra dietética.
• Asegurar una ingesta abundante de agua (2-2,5 l/día).
• Fomentar horarios regulares de defecación, aprovechando los momentos de mayor activi- dad motora del colon: al despertarse por la mañana y los periodos de postingesta.
• Adoptar la posición más adecuada para la defecación (cuclillas), entrenando los músculos pélvicos y esfínteres anales para conseguir realizar la maniobra expulsiva sin esfuerzos exce- sivos.
• Suplementar, si es necesario, la fibra dietética con salvado de trigo (20-30 g/día) o pro- ductos comerciales suplementados con fibra natural.
• Realizar ejercicio físico diario.

(5) FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR ESTREÑIMIENTO sales de aluminio                                                        analgésicos narcóticos anticiagulantes orales                                                        anticolinérgicos

antidepresivos tricíclicos                antihistamínicos sulfato de bario     sales de bismuto calcio carbonato              clorpromazina

sales de hierro                               relajantes neuromusculares trihexifenidilo                                                        antiácidos

anticonvulsivos                            antihipertensivos antiparkinsonianos                                                        betabloqueantes diuréticos             IMAO psicótropos (Bz)                              antitusígenos abuso de laxantes

BIBLIOGRAFÍA

• Estreñimiento. Panorama Actual del Mediamento, 2002 Enero-Marzo, 26 (250), 125-134.
• Abad, B., Ajuria, M.J., Apecechea, J., Ardanaz, M.P., Barrena, M., Chocarro, C., Ezquieta, M.F., Galé, A., Gárate, S., Goyena, A., Goyena, S., López Guzmán,  J., Pérez Montero, M.P., San Miguel, A., Urbistondo, M.D., Velasco, M.L., Vitórica, J. Protocolo de Actuación sobre estreñimiento y laxantes. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra.