Un trabajo realizado sobre los datos de RERFAR analiza las características basales que se asocian a una mayor mortalidad a los 42 días a pacientes hospitalizados por covid en España, durante la primera fase de la pandemia. Los autores defienden la posible utilidad pronóstica de algunos de los valores basales analizados para ayudar a mejorar el manejo de la enfermedad en la actualidad.
El objetivo del trabajo realizado entre marzo y julio de 2020 en 174 hospitales españoles, por Antonio Olry de Labry Lima, Javier Saez de la Fuente, Laila Abdel-Kader Martin, Emilio Jesús Alegre del Rey, Emilio García Cabrera y Jesús F. Sierra Sánchez es analizar la asociación entre la mortalidad a 42 días y un amplio número de variables clínicas, demográficas y de parámetros analíticos recogidos al ingreso hospitalario de pacientes infectados.
A través de esos factores asociados se obtiene un mejor conocimiento de la enfermedad y una mejor estratificación de los pacientes para la gestión clínica de los recursos dedicados a su tratamiento.
El Registro Español de Resultados de la Farmacoterapia frente a la COVID-19 (RERFAR) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) presenta un alto número de pacientes incluidos, el 80% de ellos recogidos en marzo de 2020 (primera ola), y un elevado número de centros hospitalarios representativos de todo el territorio nacional.
Al tratarse de los inicios de la pandemia, “existía una clara falta de evidencia en la elección de los tratamientos”, indica el estudio. Ello lleva a que al inicio de la pandemia, la escasa evidencia llevó a que el principal tratamiento para la infección fuese la hidroxicloroquina, empleada en más del 80% de los pacientes de la cohorte analizada.
Los datos del trabajo indican que los factores asociados a peor pronóstico en aquella primera fase de la pandemia fueron: mayor edad, valoración, el nivel de requerimiento de soporte respiratorio, neumonía grave hipertransaminasemia, elevación de creatina-quinasa, lactato-deshidrogenasa, y dímero-D, anemia y elevación de la frecuencia respiratoria.
La edad media de los participantes era de 66,29 años; el 57,2% eran hombres, el 15,5% tenía obesidad, el 11,4% procedía de residencias y el 4,5% eran profesionales sanitarios.
El 19,6% presentó una frecuencia respiratoria > 24 rpm, el 47,1% tenía una saturación de oxígeno inferior a 93%, un 40,1% presentó fiebre y para el 11,6% la gravedad de la neumonía (CURB-65) fue alta.
Las enfermedades basales más frecuentes fueron hipertensión (50,1%), diabetes mellitus (21,8%), antecedentes de enfermedad neurológica (14,6%), insuficiencia renal (9,8%) y cardiopatía isquémica (9,0%). El 37,3% y el 14,3% recibían tratamiento con IECA/ARA-II y AINE, respectivamente, en el momento del ingreso.
El 65,5% de los pacientes recibieron oxigenoterapia al inicio del tratamiento, mientras que al 5,0% se les aplicó ventilación no invasiva y el 4,8% fueron sometidos a ventilación mecánica. En cuanto a los tratamientos farmacológicos, 664 pacientes (4,3%) no recibieron ningún tratamiento, siendo los medicamentos más frecuentemente pautados en las primeras 48 horas tras ingreso los siguientes: hidroxicloroquina (81,3%), heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas (74,5%), antimicrobianos (68,7%), de los cuales el más frecuente fue azitromicina (en el 55,6% del total de pacientes), lopinavir/ritonavir (55,0%) y corticoides (16,7%).
En cuanto a las características demográficas y clínicas basales, se observó que proceder de una residencia, mayor frecuencia respiratoria, tener diabetes, insuficiencia cardíaca y gravedad de neumonía media o alta se asociaron a una mayor mortalidad. Por el contrario, ser mujer, tener una menor edad, tener asma y ser profesional sanitario se asociaron a una menor mortalidad.
La aplicación de hidroxicloroquina resulta llamativa, con la evidencia disponible actualmente, donde varias revisiones sistemáticas no han encontrado un beneficio sobre la mortalidad y sí un aumento de eventos adversos.
Actualmente, dexametasona es el tratamiento de referencia en pacientes con necesidad de soporte respiratorio que fueron el 75,3% de los pacientes analizados en este registro. Aun así, sólo el 16,7% recibió tratamiento con corticoides en las primeras 48 horas.
En el análisis desarrollado, aquellos pacientes que recibieron corticoterapia tras las primeras 48 horas fueron clasificados en el análisis como pacientes no tratados con corticoterapia. En cambio, señala el estudio “a la luz de la evidencia, resulta verosímil que estos pacientes obtuvieran un beneficio de la corticoterapia”. Evidencia posterior ha puesto de manifiesto que el uso de corticoides está indicado en pacientes con estado grave y crítico, no ofreciendo beneficio en casos leves y moderados 14. El otro tratamiento que hasta la fecha ha mostrado algún efecto sobre la reducción de la mortalidad es tocilizumab15.
Este medicamento, “según los datos delo registro, fue administrado dentro de las primeras 48 horas a un 4,5% de los pacientes y el análisis ajustado por el resto de variables mostró un cambio en la asociación de tocilizumab, mostrando un efecto protector sobre la mortalidad a 42 días”.
Igualmente, un resultado esperable, señala el estudio fue el aumento de mortalidad en pacientes que requirieron oxígeno suministrado externamente para mantener una saturación adecuada.
En cuanto al seguimiento de la mortalidad hasta 42 días, desarrollado para valorar un posible incremento de mortalidad residual tras el alta, supone un seguimiento de mayor madurez en comparación con otros estudios observacionales y ensayos clínicos, que tienen como variable principal la mortalidad a los 28 días. RERFAR estudia también la mortalidad tras el alta hospitalaria, que fue de un 0,7%, lo que incrementó la mortalidad conocida de un 17,5% a un 18,2%.
A juicio de los autores esto supone “una evidencia de la necesidad de un seguimiento a más largo plazo, y podría suponer un elemento de interés a la hora de valorar la madurez en el seguimiento de los resultados de los diferentes estudios que puedan desarrollarse en covid”.
Los resultados del Registro Español de Resultados de la Farmacoterapia frente a la COVID-19 de la SEFH, con una representación amplia de la población que requirió ingreso hospitalario por COVID-19 durante la primera ola, y con un seguimiento prolongado de la mortalidad, ponen de manifiesto, aseguran los autores “la posible utilidad pronóstica de algunos valores basales analíticos, así como de algunas características de la presentación clínica que puede ayudar a mejorar el manejo de una enfermedad”.
Nicolas Gonzalez Casares: