La medición del valor de los fármacos sigue sin trasladarse a su financiación y compra

No siempre está claro qué criterio determina la financiación de un medicamento. La economista de la salud Laura Vallejo Torres ilustró esta dificultad en el 71 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) con un ejemplo de las decisiones de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM). La resolución citaba dos criterios generales incluidos en la normativa para financiar una fármaco, pero uno de ellos agrupaba elementos distintos, como el valor terapéutico, el beneficio incremental y la coste-efectividad, sin precisar cuál había resultado determinante.

La reflexión formó parte de la mesa ‘Gestión de medicamentos de alto impacto económico y sanitario’, celebrada en Gran Canaria, en la que también participaron Borja García López, investigador principal del Grupo de Atención Sanitaria Basada en Valor del Instituto Biosistemak, y Luis Márquez Llabrés, director de Gestión del Complejo Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria. Los tres abordaron las dificultades para incorporar el valor a las decisiones de financiación, medir los resultados obtenidos con los tratamientos y trasladarlos a los acuerdos económicos que deben aplicar los hospitales.

Vallejo, catedrática de Economía de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y miembro del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica (CAPF), explicó que la existencia de criterios legales no garantiza que pueda identificarse cómo se utilizan en cada decisión. Como respaldo a esta reflexión, citó un estudio que analizó 477 indicaciones terapéuticas con decisiones de financiación documentadas, de las que 253 pudieron vincularse con informes de evaluación.

La investigación encontró que solo el 9% de las decisiones mencionaba expresamente un informe de evaluación. Además, únicamente en el 21% de los informes se identificaban términos relacionados con los criterios utilizados para decidir. Los resultados también mostraron una asociación de las decisiones positivas con la gravedad de la enfermedad y el valor terapéutico, mientras que el impacto presupuestario y la existencia de alternativas de menor precio se relacionaban con decisiones negativas. El criterio de innovación no figuraba entre los utilizados en las decisiones analizadas.

Para Vallejo, estos resultados ponen de manifiesto una desconexión entre las evaluaciones y las decisiones de financiación, tanto por la escasa referencia explícita a los informes como por las diferencias entre los aspectos evaluados y los criterios que deben sustentar las resoluciones.

Esta cuestión adquiere especial relevancia ante los cambios previstos en la normativa farmacéutica. La economista valoró favorablemente que el decaído proyecto de Ley de Medicamentos hubiera incorporado criterios más explícitos, como la incertidumbre, el valor social, la autonomía de los pacientes, la inclusión laboral, la sostenibilidad del sistema, la autonomía estratégica o el impacto medioambiental. Sin embargo, advirtió de la necesidad de definirlos adecuadamente y establecer una correspondencia con las dimensiones contempladas en el nuevo sistema de evaluación de tecnologías sanitarias.

¿Un umbral sin publicar?

Uno de los asuntos que suscitó mayor interés fue la ausencia de un umbral oficial explícito de coste-efectividad en España, pese a la creciente incorporación de la evaluación económica a las decisiones de financiación. A preguntas del público, Vallejo planteó que la falta de una cifra publicada no significa necesariamente que el financiador carezca de referencias cuantitativas. “Hay un umbral y no lo sabemos”, afirmó, antes de explicar su interpretación sobre la decisión del Ministerio de Sanidad de no incluir valores concretos en las guías de evaluación. “Creo que quieren mantener su margen de maniobra”, señaló la economista. A su juicio, el Ministerio puede considerar válida la evidencia científica disponible y, al mismo tiempo, preferir no quedar condicionado por una cifra que deba aplicar a todas las decisiones, especialmente para evitar que la coste-efectividad se convierta en el único criterio de financiación.

No obstante, Vallejo destacó que el uso de la coste-efectividad para adoptar decisiones requiere disponer de algún valor de referencia. En este sentido, consideró que la utilización de estos umbrales puede ser mayor de lo que refleja su ausencia en los documentos oficiales, dado el peso creciente que adquiere la evaluación económica en las decisiones.

La economista insistió en que un umbral debe entenderse como una herramienta que permite valorar los resultados en salud obtenidos con una intervención frente a aquellos que podrían conseguirse si los mismos recursos se destinaran a otras prestaciones. Sin embargo, reconoció que no todos los criterios de financiación pueden incorporarse a un análisis convencional de coste-efectividad y defendió la necesidad de avanzar en su objetivación mediante nuevas herramientas de investigación.

Sobre esta cuestión intervino García, quien precisó que “se está trabajando actualmente en cuantificar esas otras dimensiones”, con el objetivo de incorporarlas a las evaluaciones. También recordó que los trabajos académicos sobre la estimación de umbrales desarrollados junto a Vallejo tuvieron su origen en un informe de evaluación de tecnologías sanitarias financiado por el Ministerio de Sanidad.

Medir el valor real

La intervención de García profundizó precisamente en las dificultades para definir y medir el valor de los medicamentos más allá de los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Aunque reconoció la utilidad de la evaluación económica tradicional, defendió la incorporación de dimensiones que permitan recoger de forma más amplia los resultados relevantes para los pacientes.

En este ámbito, destacó la utilización de los resultados comunicados por los pacientes (PROMs) y las medidas de experiencia asistencial (PREMs). Explicó que estas herramientas permiten conocer aspectos que no siempre quedan suficientemente reflejados en los indicadores convencionales, tanto en relación con la percepción de la salud como con la experiencia del paciente durante la atención sanitaria.

García presentó experiencias de investigación dirigidas a construir indicadores compuestos a partir de diferentes medidas de resultados comunicados por los pacientes. Según explicó, estos instrumentos permiten identificar diferencias que pueden pasar inadvertidas en las medidas genéricas de calidad de vida. Su combinación con los datos de supervivencia ofrece nuevas posibilidades para desarrollar medidas más completas del beneficio obtenido con una intervención sanitaria.

Sin embargo, el investigador advirtió de que medir resultados no equivale necesariamente a medir valor. Para ello resulta imprescindible relacionar esos beneficios con los costes y los recursos utilizados. “¿Por qué lo llaman valor cuando realmente están hablando de resultados?”, planteó al analizar algunos de los modelos de pago que se presentan como basados en valor.

En este sentido, explicó que todavía existen importantes limitaciones metodológicas para aplicar estas mediciones a las decisiones económicas. La falta de información detallada sobre los costes por paciente, las dificultades para seguir su evolución a lo largo del proceso asistencial y las diferencias entre los sistemas de información complican la construcción de indicadores comparables.

También cuestionó que numerosas iniciativas de atención basada en valor permanezcan limitadas a experiencias piloto sin una incorporación sistemática a la actividad asistencial. La medición de resultados debe tener una utilidad efectiva en la gestión y en las decisiones de financiación, incluida la posibilidad de revisar las condiciones económicas de los medicamentos cuando los resultados obtenidos no respondan a lo esperado.

Valtermed y el papel del farmacéutico

Las dificultades para trasladar los resultados a las condiciones de financiación llevaron a García a analizar las limitaciones de Valtermed. El investigador señaló problemas relacionados con la disponibilidad de datos estructurados, la interoperabilidad de las plataformas y la capacidad para utilizar la información registrada en el seguimiento de los acuerdos de pago por resultados.

En particular, cuestionó la carga administrativa que puede suponer para los farmacéuticos hospitalarios asumir una parte esencial del registro de información. Consideró que la implantación de sistemas destinados a medir el valor requiere recursos específicos y una organización que evite trasladar nuevas obligaciones a profesionales que ya desarrollan otras funciones asistenciales.

Vallejo coincidió en esta preocupación durante el cierre de la mesa. Defendió que los nuevos instrumentos de evaluación deben facilitar el trabajo de los farmacéuticos hospitalarios y que no puede recaer sobre ellos toda la carga necesaria para poner en funcionamiento las herramientas. Para conseguirlo, insistió en la importancia de disponer de profesionales, recursos y capacidad técnica suficientes.

Los problemas de contratación

Desde la perspectiva de la gestión hospitalaria, Luis Márquez trasladó estas dificultades al control económico de los acuerdos de financiación y a la adquisición de medicamentos. El responsable del complejo hospitalario grancanario explicó los problemas que encuentran los centros para aplicar y supervisar las condiciones pactadas en los acuerdos de precio-volumen, los techos de gasto y los pagos vinculados a resultados.

“Valtermed es nuestro punto débil”, afirmó al referirse a las dificultades para disponer de información que permita comprobar el cumplimiento de los acuerdos económicos. Márquez planteó la necesidad de contar con herramientas que faciliten el seguimiento de los volúmenes de utilización, los límites de gasto y las diferentes fases de pago previstas en determinados tratamientos.

También cuestionó la adecuación de algunos procedimientos de la Ley de Contratos del Sector Público a la adquisición de medicamentos exclusivos. Explicó que los hospitales deben tramitar expedientes sujetos a importantes exigencias administrativas incluso cuando existe un único proveedor y las condiciones económicas fundamentales ya se negociaron previamente con la Administración.

Márquez reconoció las ventajas que introdujeron la contratación electrónica y los acuerdos marco, pero señaló las dificultades que todavía plantean la urgencia asistencial, la incorporación de nuevos medicamentos y la necesidad de modificar contratos según evolucionan los consumos y tratamientos. También advirtió sobre el recurso habitual a los contratos menores para atender necesidades que los procedimientos ordinarios no siempre permiten resolver con suficiente agilidad.

Entre sus propuestas, defendió una mejor planificación de las compras, el aprovechamiento de los mecanismos de contratación agregada y una mayor colaboración entre los servicios de farmacia, los responsables económicos y los equipos jurídicos. Asimismo, consideró conveniente explorar fórmulas todavía poco utilizadas, como la asociación para la innovación, y reforzar las herramientas de información y control necesarias para gestionar los acuerdos vinculados a los resultados en salud.