Los expertos piden flexibilizar los acuerdos de financiación y evaluar el proceso completo

La flexibilidad de los acuerdos de financiación y precios resulta fundamental para adaptarlos a nuevas evidencias, alternativas terapéuticas y resultados de la práctica clínica. Representantes de la Administración sanitaria, clínicos, farmacéuticos hospitalarios e industria reunidos en Santiago de Compostela  defendieron instrumentos más dinámicos y revisables y una evaluación que vaya más allá del impacto presupuestario del medicamento. La experiencia gallega muestra tanto las posibilidades de este enfoque como sus dificultades organizativas, tecnológicas y económicas.

En el coloquio Experiencias con los acuerdos innovadores de financiación y precios: el caso de Galicia participaron Marisol Sanmartín, subdirectora general de Farmacia del Sergas; Rafael López, jefe del Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS); Irene Zarra, jefa del Servicio de Farmacia del CHUS; Charo García Campelo, jefa del Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC); Noemí Martínez López de Castro, jefa del Servicio de Farmacia del Hospital Álvaro Cunqueiro, y Sergio Ostalé, director de la Unidad de Oncohematología de GSK. El debate estuvo moderado por el director de Diariofarma, José María López Alemany.

Entre las prioridades figura distinguir los medicamentos que requieren algún sistema de pago por resultados por su elevada incertidumbre clínica de aquellos para los que bastan mecanismos económicos sencillos. Los expertos propusieron fijar criterios objetivos e indicadores viables desde el inicio, publicar los resultados clínicos y económicos con respeto a la confidencialidad de los precios y prever decisiones cuando no se cumplan las expectativas.

Ciclo de encuentros: Acuerdos innovadores de financiación

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Los participantes reclamaron colaboración entre clínicos, farmacéuticos, gestores y especialistas en sistemas de información para normalizar registros, explotar los datos y evaluar el valor generado sin aumentar la carga asistencial.

Contratos revisables para adaptarse a la evolución de la innovación

La necesidad de adaptar los acuerdos innovadores de financiación a los cambios en la práctica clínica requiere, según Marisol Sanmartín, avanzar hacia una normativa más flexible y mejorar la capacidad de las comunidades autónomas para trasladar estos instrumentos a la actividad asistencial. “Necesitamos una normativa más flexible”, señaló la subdirectora general de Farmacia del Sergas, quien consideró que los cambios normativos planteados pueden favorecer una mayor agilidad, especialmente en la incorporación de nuevos tratamientos. No obstante, insistió en que su implementación debe realizarse “de una forma que no burocratice esa práctica asistencial” y permita recoger resultados clínicos, organizativos y de gestión.

Rafael López coincidió en señalar la rigidez de estos instrumentos, que, según afirmó, “han sido muy estáticos”. Como ejemplo de la velocidad del cambio científico, recordó que las guías clínicas de National Comprehensive Cancer Network (NCCN) incorporan sucesivas actualizaciones a lo largo del año para recoger las novedades terapéuticas. Ante esta situación, defendió buscar mecanismos que permitan adaptar los acuerdos sin perder la estabilidad presupuestaria que proporcionan. Esa tensión entre previsibilidad del gasto y revisión de las condiciones fue uno de los retos del debate.

Esta adaptación adquiere especial relevancia ante la velocidad con la que aparecen nuevos medicamentos, indicaciones y evidencias científicas. Sergio Ostalé advirtió de que los acuerdos, como contratos establecidos según el conocimiento disponible en el momento de su firma, pueden mantener sus condiciones durante años pese a que el escenario terapéutico haya cambiado sustancialmente. En oncología, destacó que la agilidad de los avances puede dejarlos “casi obsoletos el día que se firman”.

El representante de GSK alertó del riesgo de que estos compromisos establezcan un “statu quo fijo” que pueda convertirse en una barrera de entrada para nuevas alternativas terapéuticas con mejores resultados para los pacientes, además de generar consecuencias no previstas sobre la competencia. Ostalé matizó que se trata de riesgos potenciales y no de efectos que necesariamente se estén produciendo. Por ello, defendió dinamizar los acuerdos para adaptar sus condiciones a la evolución de la evidencia científica.

En esta misma línea, Charo García Campelo reclamó una mayor capacidad de anticipación. “Hay que cambiar la manera en la que decidimos incorporar la innovación terapéutica y sobre todo cómo la medimos”, afirmó. La oncóloga precisó que “no quiere decir que todo tenga que estar disponible para todos los pacientes” y defendió acuerdos dinámicos y revisables, con una medición de resultados vinculada a decisiones posteriores.

García Campelo insistió también en que la flexibilidad debe preservar la posibilidad de elegir el tratamiento que más valor aporte a cada paciente, incluso cuando existan medicamentos con resultados similares en las principales variables de eficacia. Explicó que pueden presentar diferencias relevantes en eficacia intracraneal, prevención de metástasis cerebrales o perfiles de toxicidad, determinantes para seleccionar la mejor alternativa según las características individuales. “Para mí, el objetivo no es sólo el impacto económico sino el impacto en valor”, subrayó.

Sobre este aspecto, Irene Zarra introdujo un matiz sobre el posible condicionamiento de las decisiones terapéuticas. La farmacéutica reconoció que, cuando existen alternativas igualmente adecuadas, puede favorecerse el uso de aquellos fármacos que ya han alcanzado su techo de gasto. Sin embargo, señaló que, cuando otra opción ofrece mayor beneficio clínico para un paciente concreto, “la prescripción va hacia el otro lado”. Aclaró que, al menos en su experiencia, nunca se ha dejado de utilizar el tratamiento más apropiado por esta circunstancia.

Noemí Martínez compartió la importancia de que las decisiones terapéuticas respondan al beneficio clínico, pero propuso simplificar los acuerdos cuando existen alternativas con resultados similares. En estos casos, defendió los descuentos directos frente a los techos de gasto, que dificultan conocer el coste efectivo de los tratamientos y realizar previsiones económicas. Según explicó, estos acuerdos generan incertidumbre sobre el coste final por paciente y el momento en el que se alcanzará el límite de gasto.

Gestión centralizada y reto de explotar los resultados

Galicia gestiona de forma centralizada estos acuerdos desde la Subdirección General de Farmacia del Sergas, en coordinación con las siete áreas sanitarias. Marisol Sanmartín destacó que el sistema ofrece un interlocutor único a la industria y alivia tareas administrativas hospitalarias. No obstante, el creciente número de acuerdos obliga a simplificar su seguimiento y mejorar las herramientas tecnológicas. “Tenemos que trabajar en mejorar esa gestión, agilizarlos, simplificarlos”, señaló.

Esa centralización no elimina las comprobaciones hospitalarias. Irene Zarra explicó que las áreas deben validar los datos conciliados por los servicios centrales y que, ante la falta de sistemas adecuados para explotarlos, siguen revisando la información paciente por paciente. Indicaciones, inicio y cambios de tratamiento y evolución clínica constan en las historias, pero son difíciles de extraer. La experiencia gallega muestra así que contar con una historia clínica común no siempre equivale a disponer de datos utilizables con agilidad para evaluar los acuerdos.

Charo García Campelo valoró la posición de Galicia, fruto de años de trabajo: “Tenemos una gobernanza muy definida”, afirmó. Destacó la coordinación de las siete áreas, la historia clínica común, la compra centralizada y la homogeneización de protocolos. También subrayó la madurez de los profesionales: “Creo que hay una masa crítica, al menos en el ámbito oncológico, que está concienciada de que el coste, la eficiencia y el valor tienen que entrar en la práctica clínica asistencial”. Reconoció, sin embargo, que aún no se explota plenamente la información para medir resultados.

García Campelo señaló dificultades de implantación homogénea y desconocimiento del impacto económico de los acuerdos. Rafael López también reclamó mayor transparencia. Noemí Martínez recordó que Galicia los utiliza desde 2015, pero necesita comunicar mejor sus resultados. Citó el ejemplo de Cataluña, que publica ahorros y resultados clínicos, y defendió que devolver esta información a los profesionales incentivaría el registro y permitiría conocer qué aportan los acuerdos a la asistencia y al sistema.

Hacia la evaluación del proceso asistencial completo

La evaluación de los acuerdos innovadores debería superar el análisis del gasto farmacéutico para incorporar el conjunto de recursos y resultados asociados a la atención de los pacientes. Marisol Sanmartín defendió este cambio de perspectiva al considerar que un medicamento con un precio de financiación más elevado puede resultar más eficiente cuando se analiza su impacto sobre el proceso asistencial. Por ello, propuso pasar del concepto de inversión en medicamentos al de “inversión en proceso”, que tiene en cuenta el conjunto del proceso patológico y asistencial del paciente. La subdirectora general de Farmacia del Sergas señaló que esta valoración debe contemplar también las condiciones organizativas y la disponibilidad de profesionales.

Charo García Campelo profundizó en esta propuesta al reclamar que se incorporen a la medición aspectos que habitualmente quedan fuera del análisis del medicamento. Entre ellos mencionó las hospitalizaciones derivadas de efectos adversos, la utilización de sillones de hospital de día y las repercusiones de los tratamientos sobre la actividad laboral de los pacientes. También recordó que las decisiones de no incorporar determinadas intervenciones tienen consecuencias económicas. “El no hacer también tiene un impacto económico”, señaló.

Desde la industria, Sergio Ostalé compartió la necesidad de ampliar la perspectiva de evaluación y puso como ejemplo los avances terapéuticos que permiten evitar determinadas intervenciones, como la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. A su juicio, estos resultados deben analizarse a partir de una valoración que contemple no solo el coste del medicamento, sino también los recursos asistenciales que pueden dejar de utilizarse y las consecuencias posteriores para el paciente, incluida su capacidad para mantener o recuperar la actividad laboral.

Rafael López añadió un matiz sobre la incertidumbre a largo plazo. A propósito de la inmunoterapia en determinados pacientes con cáncer, señaló que los beneficios iniciales deben valorarse junto con el seguimiento posterior y las posibilidades de recurrencia. Según dijo, conocer cómo se comporta el tratamiento a lo largo del tiempo resulta fundamental para valorar la incertidumbre clínica.

El planteamiento de evaluar el proceso completo presenta, además, dificultades presupuestarias. Sanmartín explicó que la gestión sanitaria debe coordinarse con los procedimientos económico-financieros, sujetos a anualidades, reservas de crédito y otras obligaciones administrativas. La responsable gallega insistió en que ambos sistemas de gestión, el sanitario y el económico-financiero, deben encajar, pese a que responden a necesidades y ritmos diferentes.

Seleccionar los acuerdos, medir resultados y anticipar la innovación

La selección de los medicamentos que requieren acuerdos de pago por resultados fue otra de las cuestiones abordadas. Marisol Sanmartín defendió reservar el pago por resultados para medicamentos con elevada incertidumbre clínica, especialmente en situaciones de acceso “muy temprano” o enfermedades raras, y equilibrar las necesidades de seguimiento con la carga burocrática que supone su aplicación.

Sergio Ostalé planteó la posibilidad de establecer criterios objetivos tanto antes de suscribir los acuerdos como después de su puesta en marcha. El representante de GSK defendió la “fijación de criterios a priori y seguimiento a posteriori” para determinar qué medicamentos necesitan estos instrumentos y evaluar su comportamiento en la práctica clínica. Consideró que las escalas de beneficio clínico de ESMO pueden contribuir a esta selección, aunque reconoció que son herramientas que pueden seguir mejorándose. También destacó la importancia de conocer los resultados reales para comprobar si los medicamentos cumplen las expectativas y orientar las decisiones posteriores de investigación y desarrollo.

Noemí Martínez coincidió en la conveniencia de seleccionar los medicamentos que requieren estos instrumentos y reclamó que los resultados sean visibles y públicos. Además, propuso incorporar la perspectiva de pacientes y profesionales a la definición de los indicadores y establecer desde el principio las consecuencias de que los resultados obtenidos no respondan a lo esperado.

La aplicación de este modelo exige mejorar los sistemas de información. Irene Zarra reclamó que la medición de resultados sea sencilla y operativamente viable para los hospitales, responsables de recoger la información necesaria para evaluar los acuerdos. Sanmartín, por su parte, insistió en la normalización de los registros clínicos como requisito para automatizar su explotación. Ambas destacaron la necesidad de implicar a los profesionales de tecnologías de la información en el desarrollo de estas herramientas.

La anticipación constituye otra de las propuestas de mejora. Ostalé defendió el uso del horizon scanning para compartir información sobre los medicamentos en desarrollo y facilitar la planificación conjunta. Por su parte, Rafael López reclamó mayor agilidad para preparar la incorporación de las innovaciones y anticipar las negociaciones, en lugar de esperar a que los medicamentos hayan completado determinadas fases de autorización. En el ámbito de la evaluación, Zarra señaló la oportunidad que ofrecen las Joint Clinical Assessments para evitar duplicidades.

Sanmartín insistió, finalmente, en que los acuerdos deben mantener su flexibilidad después de la firma y permitir que sus condiciones se revisen a medida que evoluciona su utilización en los servicios de salud y en la práctica asistencial.