Análisis del Plan de Financiación del SNS vía EFG, biosimilares y farmacia

Artículo de opinión de José María López Alemany, director de Diariofarma.

El Plan de acción para fomentar la utilización de los medicamentos reguladores del mercado en el sistema nacional de salud: medicamentos biosimilares y medicamentos genéricos ha generado en el sector un mar de dudas y reacciones dispares.

La industria del genérico y el biosimilar ven como una tabla de salvación que desde la administración se acuerden de ellos en lo que se supone que será un impulso a su utilización, si bien tienen dudas por la falta de concreción y los plazos establecidos. Por su parte, la farmacia no ve nada positivo en un proyecto del que solo reciben malas noticias y la industria innovadora, que de momento no ha reaccionado públicamente al documento, no ve el beneficio a un proyecto que obvia que en España marcas y genéricos (o biosimilares) tienen el mismo precio.

Para mí, la clave de este plan no es el fomento de los genéricos y los biosimilares, sino la caja y los ahorros que busca el sistema. Cada medida que se propone va enfocada a conseguir ahorros. Por tanto, es más bien un plan de financiación del SNS que toma como medios a los genéricos, los biosimilares y especialmente a la farmacia.

No cabe duda de que la razón última de los genéricos y los biosimilares es aportar eficiencia al sistema. Pero esa eficiencia se puede buscar a largo plazo, buscando consolidar el mercado e introduciendo mecanismos de competencia que tengan como primera premisa la atención sanitaria, o deprisa y corriendo, buscando generar ahorros en cuanto la situación política permita los cambios legales necesarios. Y creo que en este caso se ha ido por esa segunda opción.

Pero vayamos por partes. En el caso de los genéricos el plan propone su impulso a través de la generalización de la prescripción por principio activo (PPA); acciones formativas de médicos y pacientes; aceleración de procesos burocráticos e información a los profesionales sobre eficiencia. A cambio, se proponen dos acciones que introducirán una competencia despiadada en relación con los precios y que, además, puede tener graves perjuicios para el SNS y los pacientes: el precio más bajo con descuento y la conformación de conjuntos ATC-4 en el sistema de precios de referencia. Pese a la falta de concreción en los aspectos más peliagudos, desde la Asociación Española de Genéricos (Aeseg), se ve con buenos ojos las líneas generales del plan.

Para los biosimilares, la perspectiva es más clara, si bien hay lagunas sobre cómo se hará la prescripción por principio activo en biológicos o cómo se configurarán los precios dinámicos.

Por su parte, la farmacia ya se ha adelantado a criticar el plan y lo ha calificado de falto de rigor y ha dejado claro que perjudicará a la farmacia y deteriorará la calidad de la prestación farmacéutica a los pacientes.

Precio más bajo con descuento

En relación con el nuevo sistema de precios más bajos con descuentos, pese a que no hay mucha información al respecto, me recuerda demasiado al sistema de precios más bajos que introdujo el Real Decreto-ley 16/2012 y que solo funcionó durante unos meses a consecuencia de los problemas de desabastecimientos que se produjeron. Se daba la circunstancia, al igual que podría suceder ahora, de que el precio más bajo lo establecían compañías sin capacidad real de abastecer a toda España, mientras que las farmacias se enfrentaban a la obligación de dispensar ese medicamento ante una PPA. El desastre tardó unos meses en solucionarse con la introducción de un sistema de repesca de precios, que permitía a la competencia igualar los precios, y que ahora Sanidad y las comunidades autónomas identifican como un elemento que redujo el interés por bajar precios mediante este sistema.

El Plan no detalla en demasía el sistema de precio más bajo con descuento. No especifica plazos, duración de la ventaja competitiva, si se hará en exclusiva para una oferta o para varias, ni tampoco la clave del éxito de la propuesta, es decir, cómo va a asegurar el correcto abastecimiento del SNS.

Ante esta situación, Sanidad debería recordar que no es sencillo atajar un desabastecimiento cuando existe una situación de semimonopolio. La experiencia reciente, con las innumerables incidencias de suministro de las subastas de Andalucía que, no obstante, eran cubiertas con cierta celeridad por otras compañías que tenían ese mismo producto disponible para el resto de España, nos lo recuerda. Pero en este caso, las consecuencias serían peores ya que si se da una exclusiva a nivel nacional a un laboratorio no habría razón para que el resto de las compañías tuvieran un stock de seguridad, por si acaso. Y eso es un riesgo grave y cierto.

A esto se le une la complicación que tendrán las farmacias para gestionar su propio stock, con el riesgo de que mucha parte del mismo pudiera quedar fuera de la financiación en cada periodo de cambio del nuevo precio más bajo con descuento.

Precios de referencia por ATC-4

Otra de las propuestas relevantes del Plan en el ámbito de los genéricos se refiere a la creación de algunos conjuntos por ATC-4 en vez de por principio activo. Esto supone igualar los precios de todos los medicamentos, a dosis equipotenciales, que tengan las mismas indicaciones.

Esta propuesta ya estuvo incluida en el informe de la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (Airef) en su informe Spending Review publicado hace unos meses. Según los cálculos de la Airef, la medida podría llegar a suponer un ahorro de 507 millones de euros y se podría aplicar a un total de 23 grupos ATC-4 que han sido definidos como alternativas terapéuticas equivalentes (ATE), según la Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Este sistema de cálculo del precio de referencia, además de un importante impacto económico, tendría un impacto sanitario a medio y largo plazo de gran importancia. Creo que es necesario poner encima de la mesa que se produciría una desincentivación importante para la introducción de nuevos principios activos en nuestro país y para el posterior lanzamiento de medicamentos genéricos de los mismos. ¿Para qué desarrollar y producir un medicamento más complejo si el precio va a ser igual que el de un medicamento mucho más sencillo? Esta cuestión afectaría de manera muy relevante a la industria de genéricos nacional cuyo principal mercado es España y podría suponer una condena a muerte al no poder renovar su vademécum.

Biosimilares

En cuanto a los biosimilares, creo que las medidas propuestas, con la excepción de la prescripción por principio activo, se daban por descontadas y tampoco cambian demasiado el panorama, aunque se denota un interés del SNS por su impulso. La declaración o posicionamiento sobre intercambiabilidad, que no tiene efectos jurídicos, busca concienciar y dar argumentos a quienes en los diferentes hospitales se encuentran con posturas contrarias al intercambio.

Distinto es el caso del impulso de la PPA en biológicos, que se encuentra con problemas que van más allá de la legislación española y que, por tanto, tardarán tiempo en modificarse, si es que se hace. La información a pacientes y profesionales o la aceleración de los procesos burocráticos

Por otro lado, el asunto de los precios dinámicos para los biosimilares, creo que es un sistema perverso que vuelve a desincentivar a quien hace bien las cosas. ¿Es que el SNS no obtiene un beneficio suficiente por la introducción de un biosimilar con una rebaja del 30, 40 o 50% del precio del original? Aún así, habría que ver las condiciones del modelo propuesto y ver si beneficia a todas las partes implicadas, lo que sería positivo.

Claw back o la farmacia como recaudadora

Pero el plan también incluye medidas que no tienen nada que ver con los genéricos o los biosimilares. Es el caso de la devolución de descuentos que se establece para las farmacias. Unos descuentos que pueden provenir, o no, de genéricos, pero que forman parte vital de las capacidades de gestión con sus proveedores de cualquier empresa.

Con el claw back las farmacias se transformarían en el agente recaudador de impuestos del SNS. Es cierto que ya lo son con las devoluciones del 7,5% o incluso con el copago, pero en esta ocasión resulta que afectaría más en función de una mejor capacidad negociadora. Es decir, como el Impuesto de la Renta de las Personas Físicas (IRPF), si negocias un mejor descuento, si arriesgas incrementando el stock, o pagas en mejores condiciones y por ello te beneficias de unas ventajas comerciales mejores, llega el Estado y te penaliza y tienes que devolver, no se sabe qué porcentaje de ese beneficio alcanzado. Desde mi punto de vista es una penalización por hacer las cosas bien, como los impuestos al ahorro y la inversión, que no afectan a quien se lo gasta todo en juego o al que cobra en un sobre y mete su dinero debajo de una baldosa.

Este sistema, más allá de suponer una importante fuente de ingresos a corto plazo para el sistema, solo podrá terminar con la eliminación, de facto, de los descuentos en farmacias y la vuelta a prácticas no deseadas por nadie o al establecimiento de acuerdos y estrategias financieras más amplias que eviten el claw back. Y todo ello, con la Agencia Tributaria buscando comportamientos sospechosos, como por otra parte es lógico.

Creo que en este punto es necesario recuperar las palabras del ex portavoz del PSOE, José Martínez Olmos, que cifró el coste para el SNS de la farmacia en 2.300 millones de euros. Con ese dinero se abren todos los días 22.000 puntos de dispensación, se da empleo a más de 70.000 personas y se ofrece atención sanitaria en todos los rincones del territorio nacional.

Todas las medidas incluidas en el plan de genéricos y biosimilares, aunque puedan beneficiar a la industria que produce estos medicamentos, perjudican gravemente a la farmacia. Se busca, legítimamente para el SNS, una reducción de los precios de los medicamentos, que impacta en la farmacia y se limitan las capacidades comerciales de estas. Por ello, si no hay medidas que puedan compensar las pérdidas que sufrirán, la red de farmacias, la capilaridad, la existencia de una botica hasta en el rincón más recóndito de España, estará en riesgo.

Por todas estas cuestiones creo que el ‘Plan de acción para fomentar la utilización de los medicamentos reguladores del mercado en el sistema nacional de salud: medicamentos biosimilares y medicamentos genéricos’ tiene el foco y el objetivo en la búsqueda de ahorros al SNS y que esa es la prioridad. Se hace utilizando herramientas que están pensadas para la eficiencia y la mejora de la prestación farmacéutica, los genéricos y los biosimilares, pero creo que en ningún punto se tiene en cuenta las repercusiones sanitarias que tendrá. Unas repercusiones que afectan de manera importante a las farmacias, que podrían afectar a los pacientes por el desabastecimiento y la posible falta de introducción de innovación en el sistema y que también podrá afectar a las compañías de genéricos, especialmente nacionales, a medio y largo plazo.

Por todo ello, creo que es conveniente que Sanidad y las comunidades autónomas evalúen los impactos tanto directos como indirectos, que cada una de las medidas podrían llegar a tener sobre pacientes, profesionales e industria, al menos desde el punto de vista sanitario, para que puedan ser corregidas en la medida de lo posible antes de la formulación definitiva del Plan y, especialmente, de las modificaciones legales necesarias.

José María López Alemany es director de Diariofarma.