El colangiocarcinoma es una enfermedad poco frecuente y de difícil diagnóstico. Por estos motivos, es importante crear conciencia acerca de la importancia del desarrollo de nuevos medicamentos gracias al impulso de su investigación, así como la realización de un diagnóstico temprano de la enfermedad que permita la utilización de la terapia más adecuada.
Con el objetivo de analizar estas cuestiones, compartidas con otras enfermedades poco frecuentes, especialmente del ámbito de la oncología, Diariofarma ha organizado un Encuentro de Expertos en el que han participado un grupo multidisciplinar de especialistas que han debatido sobre las claves esenciales del abordaje del colangiocarcinoma, aportando acciones específicas y destacando las barreras a las que deben enfrentarse, tanto los profesionales como los pacientes.
Las principales conclusiones del coloquio han sido, entre otras, la necesidad imperiosa de aumentar la investigación en oncología en general y en tumores menos frecuentes en particular; el derecho de todos los pacientes a un acceso temprano y de manera equitativa tanto a las pruebas diagnósticas como a los tratamientos más efectivos; la inclusión en la cartera de servicios de las determinaciones moleculares mediante secuenciaciones de nueva generación (NGS, por su siglas en inglés) y contar con una red de diagnóstico organizada; así como la necesidad de formación de los profesionales y la concienciación sobre las características de esta patología a todos los niveles.
En el Encuentro, que ha contado con la colaboración de Incyte, han participado Enrique Aranda, jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba; Teresa Macarulla, jefe de la Unidad del Programa de Cáncer Gastrointestinal del Departamento de Oncología Médica del Hospital Universitario Vall d’Hebron; José Luis Rodríguez Peralto, presidente de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP); Marcos Martínez, gerente del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (Gepac); José Manuel Martínez Sesmero, jefe de Servicio de Farmacia del Hospital Clínico San Carlos y Mauro Filori, director médico de Incyte.
La inequidad en el acceso a diagnóstico y tratamiento fue una de las cuestiones abordadas y cuya problemática fue manifestada de forma unánime por los asistentes. Teresa Macarulla mostró su preocupación por la dificultad a la que tienen que enfrentarse los pacientes ante una enfermedad poco frecuente y muy heterogénea a nivel molecular. Por ello, señaló la importancia del diagnóstico molecular, puesto que no todos los casos de colangiocarcinoma “son iguales”. De este modo, según esta experta, el diagnóstico no puede ser solo patológico, sino que también tiene que realizarse un diagnóstico molecular “que no está disponible en todos los centros del país”.
Enrique Aranda: “El problema más arduo es qué ocurre con la investigación y el desarrollo de los medicamentos y cómo se incorporan en el Sistema Nacional de Salud” | “El diagnóstico es fundamental, así como que existan equipos multidisciplinares y que el profesional tenga en la cabeza el colangiocarcinoma, esto facilitará el diagnóstico”
José Luis Rodríguez: “El primer problema con el que se encuentra el colangiocarcinoma es su dificultad de diagnóstico, requiere mucha experiencia por parte del patólogo” | “Es importante contar con centros donde se puedan realizar las determinaciones moleculares y contar con una red para poder remitir las pruebas y realizar los informes”
Además, esta oncóloga insistió en que, a pesar de la investigación que realizan los profesionales para intentar que los pacientes tengan más posibilidades de supervivencia, “si la administración no apoya ni da acceso a los fármacos”, se provoca un desánimo a nivel profesional para continuar con la investigación, a lo que hay que añadir las situaciones de inequidad que se producen para los pacientes en función de su lugar de residencia. A este respecto, Enrique Aranda señaló que “hay muchos pacientes que no tienen acceso”, por lo que definió el sistema como “perverso”, y destacó que la situación se podría solucionar fácilmente.
Por su parte, José Luis Rodríguez denunció que, en muchas ocasiones, en los propios hospitales es más fácil acceder a determinados fármacos aprobados que a la realización de las determinaciones moleculares que permitirían su correcta utilización. Por ese motivo, consideró que la situación “es un disparate” y solo se avanza gracias al apoyo de la industria que lo está soportando. En este sentido, el presidente de la SEAP destacó que el principal problema al que se enfrenta el colangiocarcinoma es la dificultad del diagnóstico ya que, además de que la disponibilidad de tecnología “no es homogénea”, al tratarse de un tumor muy infrecuente, es difícil adquirir la experiencia necesaria para un diagnóstico certero.
En relación con este asunto, Marcos Martínez mostró su preocupación por la poca investigación existente y lo que tarda en llegar a los pacientes, además del poco acceso que se tiene a la realización de pruebas diagnósticas que, según dijo, “pueden ser influyentes en el diagnóstico más preciso de determinadas enfermedades”. Además, el representante de Gepac destacó, ante las afirmaciones de Macarulla, que efectivamente se aprueban fármacos para determinados pacientes, pero estos no se benefician ya que se limita el acceso en su comunidad autónoma. Martínez tildó la situación de “injusta” y explicó que se está obligando a buscar “alternativas legales para conseguir el acceso”, como empadronar al paciente en aquel lugar donde pueda obtener el diagnóstico y tratamiento necesarios.
La investigación otra cuestión clave
Otras de las cuestiones que fueron abordadas por los participantes fue la importancia de avanzar en la investigación, siendo fundamental contar con equipos multidisciplinares para facilitar el diagnóstico y que los propios profesionales expertos en esta patología formen a sus compañeros de profesión. En este aspecto, Enrique Aranda señaló que es necesario que los profesionales “tengan en la cabeza el colangiocarcinoma” lo que facilitará el diagnóstico. No obstante, hizo hincapié en que “el problema arduo está en analizar qué ocurre con la investigación y el desarrollo de los medicamentos y cómo se incorporan en el Sistema Nacional de Salud”.
Además, Aranda añadió que “el problema acuciante” es la falta de fondos para la investigación. A este respecto, Macarulla señaló que la investigación en España ha sido gracias al impulso y soporte de la industria ya que a nivel público se ha brindado “muy poca ayuda”. En este sentido, Mauro Filori destacó los esfuerzos adicionales que, en concreto, está realizando Incyte para superar las dificultades debidas a que el colangiocarcinoma es una enfermedad “muy poco frecuente” y, además, hay una “heterogeneidad genómica” con el fin de ofrecer una molécula apropiada a este tipo de pacientes. Con respecto a la investigación clínica, Filori señaló que la baja prevalencia de la enfermedad requiere de la involucración de numerosos centros, tanto a nivel nacional como internacional, además de la realización de muchas pruebas diagnósticas a posibles candidatos para que finalmente queden unas pocas decenas de pacientes incluidos en los ensayos.
El representante de la industria también aseguró el compromiso de Incyte de seguir apostando por los ensayos clínicos de colangiocarcinoma y otras enfermedades raras poco frecuentes para que estén disponibles en España y mostró su apuesta por colaborar con los grupos cooperativos y sociedades científicas, algo “fundamental en beneficio de los pacientes”.
Teresa Macarulla: “El diagnóstico no puede ser solo patológico, sino que también tiene que realizarse un diagnóstico molecular que no está disponible en todos los centros del país” | “La investigación en España ha sido gracias al impulso y soporte de la industria ya que a nivel público se ha brindado muy poca ayuda”
José Manuel Martínez Sesmero: “Los sistemas de información son muy importantes si queremos garantizar una correcta evaluación de resultados en salud para ser más preventivos y no reactivos” | “Es necesario generar un marco más ágil y flexible de trabajo que disminuya los tiempos actuales [de financiación y precio], así como contar con un presupuesto que se ajuste a una planificación”
Por su parte, el representante de Gepac aseguró que se ha observado una evolución respecto de la aceptación de participar en ensayos clínicos y “ahora mismo los pacientes están más dispuestos”. Además, Martínez reclamó un incremento de la inversión pública en investigación para que esta no dependa “solamente” del ámbito privado.
El farmacéutico hospitalario José Manuel Martínez Sesmero señaló que, para fomentar la investigación, es clave “contar con una planificación”. Según dijo, existe una falta de liderazgo y, más allá de esta cuestión estructural, es importante incorporar al paciente en el diseño de los ensayos clínicos. En este sentido, consideró que “queda mucho trabajo por delante”, pero se mostró convencido de que su inclusión dará mucho juego para investigar desde otras perspectivas.
Concienciar sobre el colangiocarcinoma
Por otro lado, la importancia de concienciar a los profesionales sobre este nuevo tumor ha sido otra de las cuestiones analizadas. Rodríguez destacó que el diagnóstico precoz del colangiocarcinoma es un reto pendiente de afrontar y, en este sentido, destacó la importancia de realizar estudios más profundos de investigación. Por su parte, Aranda apuntó la necesidad de concienciar y formar a los profesionales de Atención Primaria y otros clínicos para que conozcan la sintomatología de estos tumores.
Por su parte, Filori señaló que su compañía apuesta por la colaboración con las sociedades científicas, más allá de la realización de ensayos clínicos, con el fin de posibilitar la divulgación del conocimiento de esta patología y lograr entre todos los agentes difundir la importancia de que sea debidamente diagnosticada a tiempo. En este sentido, Rodríguez, en línea con el representante de la industria, destacó la importancia de la introducción de la NGS para la determinación molecular ya que esta patología, es habitual que con la utilización de otras técnicas no se alcance un diagnóstico certero y se impide a los pacientes beneficiarse de un tratamiento eficaz.
Respecto de la conveniencia o no de contar con unos pocos centros especializados y de referencia o, por el contrario, que todos los centros hospitalarios pudieran realizar las pruebas diagnósticas, las opiniones de los participantes fueron diversas. Por un lado, el presidente de la SEAP señaló que los diagnósticos moleculares se podrían realizar en todos los hospitales que cuenten con una tecnología apropiada para realizar estos diagnósticos, “que en el caso del colangiocarcinoma no difiere de otros”. Pero lo importante para Rodríguez es contar con centros donde se puedan realizar las determinaciones moleculares y, por ello, insistió en la conveniencia de contar con una red para poder remitir las pruebas y realizar los informes. Para este patólogo es esencial que entre consejerías de Sanidad y Ministerio se establezcan las normas para desarrollar esta red y se organice la realización de estas determinaciones.
Por otro lado, Rodríguez destacó que la SEAP junto a la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) están elaborando unas guías de determinaciones moleculares para el diagnóstico de diferentes tumores, estando próxima a publicarse la correspondiente al colangiocarcinoma.
Aranda recordó que los pacientes “no pueden esperar”, por lo que si no se hubiera avanzado con la participación de la industria, “todavía estaríamos esperando”. Este experto apostó por la necesidad de contar con equipos multidisciplinares con presupuesto directo a nivel central y consideró conveniente la remisión de los pacientes a centros de referencia. Macarulla apoyó las aportaciones del jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba y añadió la necesidad de un trabajo colaborativo.
Marcos Martínez: “En estos tipos de cánceres no existen alternativas y que por desgracia en muchos casos no tienen ningún diagnóstico” | “Los pacientes cada vez están más preparados, es necesaria su participación en todo el proceso, incluyendo diseño de ensayos, pero no solo desde la perspectiva de la calidad de vida, sino también en aspectos más avanzados”.
Mauro Filori: “Es esencial poder colaborar con los grupos corporativos y sociedades de forma abierta y poder traer ensayos clínicos en España para este tipo de patologías, que está siendo muy dificultoso” | “Estamos haciendo un esfuerzo adicional, teniendo en cuenta la población que es muy poco frecuente y la heterogeneidad genómica para tratar de acercar una molécula apropiada para este tipo de pacientes”
Por otro lado, Martínez Sesmero abordó la situación actual del acceso a los medicamentos huérfanos y puso sobre la mesa los datos de un informe publicado por el Ministerio de Sanidad el pasado miércoles y que muestra la existencia de 29 medicamentos no incluidos por resolución en la prestación farmacéutica del SNS, así como otros 25 en estudio. A este respecto, destacó como relevante el tiempo que se tarda para la aprobación de estos medicamentos siendo este el verdadero problema para el acceso, que supera los 500 días. Este farmacéutico también hizo referencia al último informe WAIT elaborado por IQVIA, que incluye datos desfavorables para España. Según dijo, esta situación “es una realidad” y por ello, consideró necesario realizar acciones para lograr un cambio.
Retos para solventar las dificultades
Respecto a los cambios necesarios para conseguir un abordaje del colangiocarcinoma y otras enfermedades poco frecuentes, Martínez Sesmero señaló la necesidad de generar “un marco más ágil y flexible” de trabajo que disminuya los tiempos actuales, así como contar con un presupuesto que se ajuste a una planificación. Según dijo, hay que presupuestar y prever dónde se tienen que realizar las inversiones teniendo en cuenta las necesidades de la población. Para este farmacéutico, no hay que olvidar las limitaciones de presupuesto y, por ello, se debe ser “más eficiente”. En este sentido, consideró que es necesario “reasignar el presupuesto” y hacer un sistema sanitario “más dinámico y flexible que reactivo”, mirando al futuro y acompañando del paciente en todas sus fases.
Dentro de los retos abordados los expertos no olvidaron una de las cuestiones clave como es la importancia de contar con registros para el diagnóstico molecular. En este aspecto, el presidente de la SEAP los consideró como esenciales, no solo para conocer el número de alteraciones moleculares, sino para valorar la calidad de los diagnósticos que se realizan por los distintos profesionales. Estas afirmaciones fueron respaldadas por los asistentes a pesar de las dificultades que conlleva y, por parte de Filori, se destacó su importancia para “evitar que los pacientes se queden por el camino”.
En este contexto, Aranda hizo referencia a la importancia de realizar registros como el que ha coordinado en el seno del grupo de Tratamiento de Tumores de Tracto Digestivo (TTD), que cuenta en la actualidad con algo más de 800 pacientes, y que ha sido desarrollado exclusivamente por el impulso de los profesionales. Dentro de este grupo, Macarulla detalló que se ha iniciado un programa para la realización de determinaciones moleculares en centros que sean de referencia en distintos puntos de España. En concreto, se han designado Valdecilla, Reina Sofía, Vall d´Hebron y 12 de octubre) para poder remitir muestras de colangiocarcinoma y se les haga el estudio molecular. El objetivo es formar y entrenar a oncólogos y patólogos en la realización de estas determinaciones.
En relación con el acceso, Martínez Sesmero abordó la posibilidad de establecer un modelo diferente de pago en función del valor esperado en salud que se podría definir y pactar entre el sistema y la industria. Según explicó, al día de hoy, no hay muchos ejemplos, y debe tenerse en cuenta la incertidumbre existente, especialmente, en este tipo de enfermedades. No obstante, consideró factible adoptar nuevas maneras para facilitar el acceso temprano, tales como compartir riesgos y acuerdos innovadores de pago. En este contexto, Filori señaló que la industria asume compartir riesgos y aseguró que colabora con el Ministerio en este sentido, no obstante, queda mucho por solucionar.
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Carmen Martínez, portavoz del Grupo Socialista en la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados: 
Margarita de la Pisa, eurodiputada de Vox.: 
Ion Arocena, director general de la Asociación Española de Bioempresas (Asebio): 
Javier Padilla, secretario de Estado de Sanidad: