“El CISNS debe pasar de órgano de coordinación a órgano de Gobierno”

La Sanidad española sufre en sus carnes una falta de continuidad en la gestión que se puede ver en la elevada rotación existente en las figuras de ministro de Sanidad o de los consejeros de las comunidades autónomas. Una rotación tan elevada que hace que Antonio María Sáez Aguado, consejero de Sanidad de Castilla y León desde 2011, sea el decano del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Para analizar su visión sobre aspectos tanto de política sanitaria nacional como de política autonómica, ha concedido a Diariofarma una entrevista que publicaremos en dos partes. Esta primera sobre la visión nacional, la financiación y el medicamento y mañana, centrada en el ámbito autonómico y la oficina de farmacia.

Pregunta. ¿Es imprescindible que el CISNS avance hacia que los acuerdos sean vinculantes y que el Ministerio tenga, de verdad una posición de coordinación?

Respuesta. Yo creo que sí. Esta es una cuestión fundamental para cohesionar y consolidar el Sistema Nacional de Salud. El CISNS se debe transformar de un órgano de coordinación a uno de Gobierno, aunque esto es más fácil decirlo que hacerlo. La dificultad es conseguir que avanzar en ello respetando las competencias de las partes: Ministerio y comunidades autónomas.

P. La Comisión Delegada del CISNS está tratando de alcanzar algún acuerdo en este sentido tras quedar encima de la mesa en la última reunión. ¿Se ha avanzado algo en las dos reuniones mantenidas?

R. Ha habido posiciones distintas. Se ha convocado una tercera reunión. El Ministerio querrá avanzar en este tema por agotamiento. Nosotros hemos hecho alguna propuesta como que si las competencias corresponden al Ministerio, tras traerlo al CISNS, que ejerza su competencia. Un consejo potente pero que cada uno, tras haber intentado el consenso, ejecute su competencia.

P. En ese caso, ¿se podría exigir el cumplimiento de los acuerdos?

R. Ese es el problema, tropezamos con competencias formales. En el último CISNS se trasladaron algunos acuerdos que eran coordinación, como un plan para combatir las resistencias a antibióticos, y el Plan de la Hepatitis C se planteó como una posición que no obligaba a quien no lo votaba.

P. ¿Quién decide si es coordinación o no?

R. El Ministerio. De este modo se reserva una posición de coordinación lógica al incluir o no un asunto en el orden del día.

P. Ha dicho que el papel del CISNS debería ser un órgano de Gobierno de la Sanidad. ¿Es compartido por otras comunidades?

R. Algunas comunidades no, lo ven como un ejercicio centralizador. Nosotros no lo vemos así, estamos satisfechos de la competencia que tenemos y no vamos a renunciar a ello. Pero el Estado tiene competencias no solo de coordinación sino también de establecer las bases de la Sanidad. Hemos vivido un proceso de centrifugación del sistema del cual se nos acusa a las comunidades al haberse creado 17 sistemas. Pero la responsabilidad no es de las autonomías, tal vez ha sido el Estado el que no ha ejercido las suyas durante décadas y por eso el sistema se ha centrifugado un poco..

P. ¿Algún ejemplo?

R. Por ejemplo con la tarjeta sanitaria, debería haber regulado criterios comunes y obligados de compatibilidad, pero las comunidades no podíamos dejar de tomar decisiones. Y en materia de recursos humanos o de sistemas de información ha ocurrido lo mismo. Tal vez solo en medicamentos ha ejercido su competencia.

P. Esa falta de liderazgo ¿ha sido solo con las comunidades autónomas o también dentro del propio Ejecutivo central para evitar, por ejemplo, que Hacienda dirija la Sanidad?

R. Dentro del sistema ha sido habitual ya que en algunos casos se podría ver como injerencia y el resultado ha sido la centrifugación. Más recientemente también ha faltado liderazgo dentro del Gobierno. Sanidad consume en torno al 40% de los recursos autonómicos y tiene cierta lógica que, en un contexto de crisis, la Hacienda autonómica y estatal controlen estas cosas. Pero parece que Sanidad ha sido un poco comparsa, por ejemplo, en los acuerdos con Farmaindustria, que han sido liderados por Hacienda, o en la falta de debates en profundidad sobre la financiación de la Sanidad en el Consejo Interterrritorial, que han tenido lugar en el Consejo de Política Fiscal y Financiera.

P. Pero es que Hacienda no solo ha marcado en cuestión económica, sino incluso en sistemas de información. Hasta que no se ha puesto el departamento de Montoro a pedir los datos de gasto hospitalario, no se han publicado…

R. Sí, es así. Pero nosotros, por ejemplo llevamos aportando esos datos desde hace años. No obstante, era complicado dar datos estrictos, que sean homogéneos, con el mismo criterio, que sean detallados por producto, etc. Agregar la información de cada producto de todos los hospitales no era fácil incluso dentro de las mismas comunidades autónomas.

P. Ya ha pasado lo peor de la crisis, ¿cree que es momento de que el Ministerio de Sanidad recupere la iniciativa y la competencia real de asuntos que ha liderado Hacienda últimamente?

R. Hacienda tiene unas necesidades de información que no debe ser ningún obstáculo, pero el Consejo Interterritorial debe liderar. ¿Por qué no puede tener el CI una posición sobre financiación sanitaria? ¿Por qué no plantea de forma compartida las necesidades de gasto o los temas de financiación de la innovación? Esos son los problemas de día a día de los servicios de salud. Sería muy importante ese liderazgo en el planteamiento de los problemas.

P. Ha dicho que el Acuerdo con Farmaindustria lo lideró Hacienda y que Sanidad fue un poco comparsa… A pesar de ello, Castilla y León se adhirió voluntariamente aunque no necesitaba el FLA. ¿Cómo valora ese acuerdo?

R. De alguna manera era casi obligatorio adherirnos. El acuerdo tiene su lógica: la industria hacía el planteamiento de que el sistema no podía dar palos todos los años sobre el gasto y pedía estabilidad. La evolución del gasto ha sido inferior al PIB. Lo que queda es la incógnita de que si se supera el límite, ¿quién se llevará el dinero? No está muy claro de que eso repercuta en las comunidades autónomas.

P. Desde hace unos meses se está hablando del Pacto por la Sanidad aunque últimamente está cayendo en el olvido. ¿Castilla y León apostaría por ese pacto?

R. Sin ninguna duda. Lo que pasa es que el pacto ha desbordado al SNS y se ha situado en el ámbito del debate de los partidos políticos, que lo ha complicado. El debate de los partidos no es político sino más bien partidista y se ve como si se fuera avalar a quien lo lidera. Eso es un error. En la gestión la mayoría de las comunidades coincidimos en muchas cosas, pero en el debate político hay muy poco nivel. Hay quien está más en la idea de hacer bloques señalar las diferencias, y no las coincidencias. Hay suficiente base doctrinal incluso política en generar un modelo de sanidad pública del tipo que define la Ley General de Sanidad, una sanidad pública, universal, gratuita, con un sector privado complementario, pero limitado y esta es la practica del dia a dia del servicio autonómico de salud, gobierne quien gobierne. Se pone el foco político en la derogación del Real Decreto-ley 16/2012 pero la realidad es que los inmigrantes están siendo atendidos.

P. ¿No cree que se pone mucho el foco en algunos adjetivos de la sanidad pero no en otros? Por ejemplo, sanidad pública, gratuita y universal, pero pocos ponen el énfasis en que sea de calidad o con equidad independientemente del proveedor…

R. Sí, es debate partidista, no de política sanitaria y es lo que hace más difícil el pacto.
La sanidad sigue siendo gratuita con este copago o con el anterior, que era menos progresivo.

P. Otro tema que ocupa la agenda sanitaria es la financiación… ¿Qué reclamaciones tienen en este sentido?

R. La situación actual de la financiación de la sanidad y, en definitiva, de las comunidades autónomas, debe actualizarse y atender a dos criterios: en primer lugar de suficiencia y luego atendiendo a dos factores que en nuestro caso condiciona mucho como es la dispersión y envejecimiento. Aunque se recogen en el modelo actual pero de una manera limitada que tiene pocos efectos. El modelo de financiación no nos cubre las necesidades mínimas de Sanidad, Educación y Servicios Sociales. También debe tener una suficiencia dinámica. A diferencia de cualquier otro sector público la sanidad tiene unos impactos importantes por la incorporación de la innovación. Debería incorporarse reglas de evolución dinámica de la financiación para permitir integrar con rapidez la innovación. Además, sabemos que entre lo presupuestado por las comunidades autónomas y lo que finalmente se gasta hay una diferencia de 5.000 millones de euros, tal y como recoge el Tribunal de Cuentas y eso afecta también en términos de equidad.

P. Pasando al ámbito farmacéutico, ¿qué ha aprendido de la hepatitis C?

R. Que cuando se trata de tratamientos efectivos, hay que incorporarlos y utilizarlos con la mayor rapidez posible y que hay que modular la financiación con reglas dinámicas que nos garanticen la sostenibilidad. No se puede reclamar que cumplamos con el déficit, que nos parece bien, y al tiempo incorporar innovaciones que nos lo impide. Eso lo tiene que entender el Ministerio de Hacienda. Cuando aparecen medicamentos innovadores, mucho más efectivos que los anteriores, los servicios sanitarios no se plantean dejar de utilizarlos.¿Por qué pedimos una financiación? Por las dimensiones del problema y de la solución. Otras innovaciones como fue el caso de la vacuna del neumococo se pudieron incorporar con la evolución de las partidas. En hepatitis el coste supuso una décima del PIB de la región.

P. Hace unos meses se ha dado entrada a una comunidad más en la Comisión de Precios. ¿Es suficiente?

R. Necesitaríamos más, ya que son las regiones las que pagan. Pero el problema relevante no es ese sino en sí la fijación de precios. Me preocupan los precios que estamos poniendo a los medicamentos y cómo se modula. También hay que ver los precios, que a veces son excesivos, también en las nuevas indicaciones, etc.

P. ¿Qué papel juegan en la Comisión de Precios las comunidades autónomas?

R. La fijación de precios es un sistema complejo ya que las compañías establecen una estrategia a nivel global. No hay una solución única, pero las comunidades tienen un papel muy importante porque estamos en contacto con los servicios de farmacia, los clínicos, etc. Las comunidades autónomas debemos trasladar a la Comisión de Precios las estrategias para un uso racional y las que estamos viendo que van a seguir las compañías para su propio beneficio, legítimo. Por ello, es importante, el precio pero también las condiciones y qué ocurre si cambia la situación. Se debe analizar la estrategia de las compañías, cómo llegan al mercado, la competencia y alternativas terapéuticas teórica y real. Eso lo ven las comunidades autónomas. El mundo real es autonómico, no ministerial.

P. ¿Qué visión tiene del medicamento?

R. El medicamento es importantísimo en términos presupuestarios ya que estamos hablando de un 26% de nuestro gasto, aproximadamente en torno a los mil millones de euros, hospital más farmacia, sobre los 3.500 de gasto. Además, es un instrumento básico en el conjunto del sistema y desde la perspectiva de las tensiones, sostenibilidad y de la innovación forma parte del debate nuclear y por tanto hay que mantenerlo vivo.

P. De cara al futuro todo el mundo coincide en que hay que transformar el sistema y enfocarlo a la atención a crónicos. ¿Cómo lo ve?

R. Seguimos centrados en la actividad y no tanto en resultados, a pesar de saber que no por más actividad tenemos mejores resultados.. El conjunto del sistema no tiene un sistema de información suficientemente sólido para entrar en este debate.

P. ¿Por qué cuesta tanto avanzar hacia los resultados?

R. La propia complejidad del sistema, que al formar parte del sistema público tiene muchas inercias burocráticas y rigideces que lo dificultan. Los propios sistemas de información lo hacen difícil. También en recursos humanos y retribuciones seguimos siendo, probablemente, demasiado antiguos, especialmente en un sector como el sanitario que es un sector del conocimiento. Tenemos dificultades para fichar a los mejores. Si yo quisiera fichar a Valentín Fuster para ser Jefe de Servicio me dirían que no puede ser y le tendría que dar un contrato fuera de plantilla para reunir méritos.