“Estamos abiertos a estudiar la participación de la farmacia en dispensaciones sucesivas de DH”

El pasado mes de mayo, Diariofarma informó de la publicación, en el Boletín Oficial de la Región de Murcia, de la Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, por la que se aprueba la Instrucción 2/2019 que establecía el procedimiento a seguir para facilitar la prestación farmacéutica a pacientes externos en el ámbito de los hospitales públicos de la Región de Murcia. Entre otras novedades, destacaba el reconocimiento de los servicios de home delivery y teleasistencia para estos pacientes. Sin embargo, poco después se publicó una modificación para matizar algunas cuestiones, entre las que se incluye la desaparición de la mención a dichos servicios. Víctor Rausell, jefe de Servicio de Gestión Farmacéutica del Servicio Murciano de Salud (SMS), explica en esta entrevista el objetivo de la Resolución y los aspectos afectados por ella, así como los motivos de las modificaciones introducidas al texto original.

Pregunta. En la Resolución se indica que la primera regulación de la dispensación hospitalaria era de 1980. ¿Qué ha cambiado desde entonces?

Respuesta. En los últimos 40 años se ha producido una gran evolución en la farmacia hospitalaria en general y en concreto en el campo de los tratamientos que dispensan a pacientes externos, por diferentes factores. La población va envejeciendo progresivamente, y cada vez hay más pacientes con enfermedades crónicas, pluripatología y una mayor incidencia de procesos cancerosos. Por otra parte, los avances tecnológicos y científicos hacen que se diagnostiquen antes las patologías, por lo que los tratamientos se inician con mayor antelación. Además, las investigaciones actuales en medicamentos se dirigen hacia una medicina de precisión, fármacos dirigidos a dianas celulares, sistema inmunitario, terapias génicas, etc que mejoran mucho la eficiencia de los tratamientos y disminuyen los efectos adversos, y que requieren un seguimiento farmacéutico muy especializado y una atención farmacéutica orientada hacia los resultados en salud. También han sido determinantes cambios normativos como la Resolución de 10 de septiembre de 2013, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, por la que se procede a modificar las condiciones de financiación de medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud mediante la asignación de aportación del usuario, pasando a dispensación hospitalaria numerosos medicamentos catalogados como diagnóstico hospitalario. La farmacia hospitalaria ha tenido que afrontar, en muchas ocasiones sin recursos adicionales, el incremento del número de pacientes externos y para ello ha evolucionado hacia la especialización en patologías, motivado por la mayor complejidad clínica de los pacientes y de los tratamientos.

P. ¿Qué proporción de las dispensaciones que se realizan en los hospitales de Murcia son, a día de hoy, para pacientes externos y cómo ha variado esa proporción en el último tiempo?

R. En la actualidad, la dispensación a pacientes externos y ambulatorios representa más del 80% del gasto en farmacia hospitalaria. Los farmacéuticos hospitalarios cada vez dedican más tiempo a atender a pacientes externos. El número de pacientes externos atendidos en los hospitales de Murcia ha tenido un incremento promedio entre el 8-10% anual en los últimos cinco años. En la actualidad se superan los 20.000 pacientes externos, lo que representa alrededor del 1,5% de la población de Murcia.

P. ¿Y qué han hecho los servicios de Farmacia para absorber todo eso? 

R. Además de la especialización de los farmacéuticos en patologías víricas, oncológicas, degenerativas, etc., se ha procedido a la introducción de nuevas tecnologías y sistemas de comunicación, se han adaptado los espacios para la dispensación y salas de espera para pacientes y se han implantado consultas de atención farmacéutica y consultas específicas para la atención de determinadas patologías.

P. Hablaba antes de las dispensaciones que se hacían en farmacia y se han desplazado al hospital. ¿Cree que todas están justificadas?

R. Existe un marco legal para realizar esta actividad y además el seguimiento de los tratamientos requiere la coordinación con el equipo multidisciplinar especializado. Hay que tener en cuenta que el Servicio Murciano de Salud ha desarrollado diferentes iniciativas para la mejora del seguimiento de los tratamientos. Por ejemplo, se implantó, coordinado por el Servicio de Gestión Farmacéutica, un procedimiento regional al que acceden todos los hospitales de monitorización de niveles de fármacos biológicos y niveles de anticuerpo, dirigido a optimizar los tratamientos biológicos. Se estandarizó la petición de niveles por los médicos y el informe del servicio de farmacia a través de la historia clínica electrónica, permitiendo detectar necesidades de cambios de tratamiento o ajustes posológicos en función de la respuesta al tratamiento o aparición de inmunogenicidad, personalizar el tratamiento en función de la respuesta de cada paciente. También, mencionar que, desde el Servicio de Gestión Farmacéutica, se han desarrollado sistema de explotación de la información, orientados a medir los resultados en salud de los pacientes con tratamientos onco-hematológicos e inmunomoduladores. Estamos midiendo la supervivencia global y supervivencia libre de progresión, así como grado de persistencia de tratamientos biológicos, por ejemplo en artritis reumatoide, con las distintas opciones de tratamiento los que nos permite medir los resultados de los tratamiento en los diferentes hospitales. A esto hay que añadir las actuaciones de eficiencia que se realizan desde el SMS: a fecha de hoy cerca del 85% del gasto hospitalario se realiza bajo contratación centralizada o está en trámites, lo que supone una gestión eficiente de los recursos sanitarios. El desarrollo de estos procedimientos y otras iniciativas, requieren de la coordinación y el trabajo conjunto del equipo multidisciplinar hospitalario, contando con la necesaria colaboración con las oficinas de farmacia que dispensan el resto de tratamientos no hospitalarios, para un adecuado seguimiento farmacoterapéutico a los pacientes.

P. O sea, que cree que hay motivos clínicos para que todos esos medicamentos que se desplazaron sigan en el hospital, y no en la farmacia... Le pregunto esto porque los COF han mostrado su desacuerdo ya que, entre otras cosas, ha producido una pérdida de ingresos para la farmacia. También alegan la incomodidad que supone para el paciente tener que ir al hospital. 

R. Sobre los motivos clínicos, decir que muchos son medicamentos para procesos cancerosos, que se aplican a pacientes que acuden periódicamente al hospital, en un proceso sistemático de revisión por todo el equipo. Yo creo que está justificado que se dispensen en el hospital, pese a que se nos acumulan los pacientes. Es cierto que las farmacias han perdido estas dispensaciones. Nosotros no nos negamos a la participación de la farmacia en dispensaciones sucesivas de algunos de estos productos, pero el seguimiento debe estar siempre coordinado desde el hospital. Y luego, tenemos que ver el impacto presupuestario que eso tiene, porque el incremento de costes cuando se dispensa en la farmacia es importante. Todo eso hay que tenerlo en cuenta pero, dicho eso, estamos abiertos a estudiar todas las opciones.

P. Hablemos de la Resolución. ¿Por qué ahora?

R. La necesidad de una regulación específica de los procedimientos de atención a pacientes externos desde los servicios de Farmacia Hospitalaria se consolidó como consecuencia de un taller que se organizó en Murcia, enmarcado en el proyecto +Salud de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), cuyo objetivo fue consensuar con los farmacéuticos de hospital de la Región las iniciativas a desarrollar para abordar de forma eficiente los retos presentes y futuros de las unidades de pacientes externos. Esta iniciativa se realizó en Murcia mediante un taller de trabajo de las unidades de pacientes externos, en el que hubo una numerosa participación y se recogieron diferentes iniciativas de gran interés. Las conclusiones del taller se recogieron en un documento que sirvió de soporte al equipo +Salud de Murcia, para presentarlas a la Dirección del Servicio Murciano de Salud para valorar la puesta en marcha de las iniciativas propuestas. Surgieron 26 iniciativas y se priorizaron una serie de ellas,  entre las que estaban la implantación un sistema de citación de pacientes coordinado con la agenda médica, establecer un procedimiento normalizado de acceso del paciente a la dispensación de medicamentos cuya indicación se ha originado en un hospital de otra área de salud o normalizar la información y los materiales que se facilitan al paciente sobre las indicaciones para la custodia y administración de los fármacos. El desarrollo de estas iniciativas para implantarlas precisaba de una normalización de procedimientos que debían recogerse en una regulación de las actividades de los SFH en la dispensación a pacientes externos.

P. Se habla en la resolución de la necesidad de homogeneizar prácticas. ¿Puede poner un ejemplo del tipo de situaciones que se van a evitar?

R. La regulación trata de normalizar procedimientos en la dispensación a pacientes externos en todos los hospitales del SMS. Por ejemplo, para saber a qué hospital le corresponde dispensar un medicamento, indicado en un hospital de referencia para un paciente de otra área de salud. ¿Le corresponde al hospital donde se prescribió el medicamento o al hospital del área de salud a la que pertenece el paciente? ¿Y si el medicamento prescrito no está incluido en los protocolos del hospital donde se prescribió ni en el hospital del área del paciente? Estas eran cuestiones que originaban debates entre centros y que era necesario aclarar con un procedimiento que normalizara estos asuntos. En este sentido, la Resolución incluye el procedimiento a seguir para la derivación de la dispensación a otro hospital. Se ha implantado una agenda de citación de pacientes en la historia clínica electrónica que permite, mediante interconsulta regional entre hospitales, realizar esta derivación a petición del paciente cuando pertenezca a otra área de salud. El hospital que deberá dispensar la medicación al paciente recibe en su agenda de citaciones el tratamiento del paciente y los datos necesarios para realizar la dispensación y contactar con el médico responsable del tratamiento en caso de cualquier duda o incidencia. Como requisito para derivar esta dispensación, es que la primera dispensación de medicación se realice en el hospital en el que se realizó la prescripción y que el Servicio de Farmacia valide el tratamiento verificando que se ajusta a los protocolos farmacoterapéuticos del centro. Además, el SMS ha desarrollado una app, el Portal de Paciente, que permite recibir en los teléfonos móviles de los pacientes las citas para la dispensación de la medicación. Además, los pacientes disponen de los tratamientos que se prescriben en receta electrónica y se está estudiando la posibilidad de que reciban los tratamientos prescritos en el módulo de pacientes externos del sistema de prescripción electrónica asistida hospitalario.

P. Entre las actuaciones que la Resolución le reconoce l farmacéutico, se incluyen la información al paciente, la detección de problemas relacionados con la medicación, el seguimiento y el control de la adherencia, la comunicación con otros sanitarios y la promoción del uso racional. ¿Había variabilidad en esto? ¿Cree que se van a eliminar con esta nueva norma?

R. En ese apartado se recogen las actuaciones farmacéuticas que se realizan en mayor o menor medida dependiendo del tipo de paciente atendido y los recursos del hospital. Además de esta Resolución, el SMS está implantando un sistema de prescripción electrónica asistida en todos los hospitales, que se encuentra en su fase final, se ha iniciado el desarrollo de un repositorio centralizado de tratamientos farmacológicos que recoja y permita consultar la medicación del paciente prescrita desde cualquier ámbito, se está implantando la monitorización de biológicos a escala regional, la medición de resultados en salud, las interconsultas regionales entre hospitales, el portal del paciente. También hay herramientas de apoyo de la SEFH, como las hojas de información a los pacientes sobre su medicación, e iniciativas de la Sociedad Murciana de Farmacia Hospitalaria (SOMUFARH) en este sentido, etc. Todo eso nos ayudará a unificar criterios y mejorar la atención farmacéutica a estos pacientes.

P. Una de las modificaciones introducidas al texto original tiene que ver con las fórmulas magistrales. Inicialmente, se atribuía a los servicios de Farmacia la preparación de aquellas que no pudieran ser elaboradas por la oficina de farmacia, según concierto, o las necesarias para la continuidad del tratamiento por urgente necesidad. Con el cambio, la Resolución circunscribe esta actividad a las que son competencia de los servicios de Farmacia según el artículo 3.6 del texto refundido de la Ley de Garantías y Uso Racional de los medicamentos y productos sanitarios. ¿A qué responde esta modificación?

R. Se ha pretendido mejorar la redacción de este apartado, porque podía conducir a interpretaciones erróneas en este procedimiento. Se ha modificado a propuesta del Colegio Oficial de Farmacéuticos (COF) de la Región de Murcia, dado que las oficinas de farmacia están ya capacitadas para la elaboración y dispensación de fórmulas magistrales según su nivel de acreditación, con independencia de lo dispuesto en el concierto farmacéutico. En el concierto se incluyen los principios activos, excipientes, material de acondicionamiento y resto de procedimientos para la elaboración y dispensación de fórmulas prescritas con receta, financiadas y dispensadas con cargo al Servicio Murciano de Salud, pero las no incluidas en el concierto también pueden elaborarlas y dispensarlas con cargo al paciente u otras instituciones. Se ha considerado que era necesario aclarar este punto mediante una nueva redacción.

P. En el ámbito de la prescripción, señalan la obligación de que los prescriptores se ciñan a lo dispuesto en los protocolos aprobados por la Comisión Regional o las comisiones hospitalarias de Farmacia y Terapéutica. ¿Qué pasa si un facultativo considera que hay un fármaco mejor para un paciente, aunque no esté incluido en esos protocolos?

R. Dentro de las competencias de la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica se encuentra acordar los criterios y procedimientos comunes de evaluación de medicamentos, principalmente en cuanto a calidad, seguridad y eficiencia, para su inclusión en las guías farmacoterapéuticas de las instituciones sanitarias públicas, al objeto de promover una correcta utilización de medicamentos y establecer una política común de medicamentos. Estas mismas funciones se realizan en el ámbito local desde las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de los hospitales. Eso no quita para que haya pacientes cuya situación clínica requiera de medicación que no se encuentra en el arsenal terapéutico del hospital, en su guía farmacoterapéutica. Cuando se prescribe un medicamento no incluido en los protocolos ni en la guía farmacoterapéutica, hay definido un procedimiento para posibilitar el acceso a la medicación. Se requiere un informe justificativo de la necesidad de la medicación por parte del médico, un informe de evaluación por el Servicio de Farmacia y finalmente la autorización de la Dirección Médica del centro.

P. ¿Cuántas solicitudes de este tipo reciben, cuántas se aceptan y cuántas se deniegan?

R. Sobre esto, es preciso aclarar que son casos muy puntuales y en que en aquellos en los que se acredita la necesidad, se adquiere el medicamento para satisfacerla.

P. En cuanto a la dispensación, se instaura la obligatoriedad de la validación farmacéutica. ¿Hasta ahora no era una práctica obligatoria?

R. La validación farmacéutica previa a las dispensaciones ya era obligatoria antes de publicar esta Resolución y se realiza en todos los servicios de Farmacia. Lo que se pretende con esta Resolución es definir y unificar procedimientos que ya se realizaban previamente.

P. Para terminar, querría que me aclarara el porqué de la modificación del texto original para eliminar las alusiones a la teleasistencia y el home delivery. 

R. En consonancia con la implantación de estrategias que facilitan los procesos asistenciales, se estudian nuevos procedimientos de acceso a la medicación para los pacientes externos. En la Resolución inicial se incluyeron explícitamente algunos de ellos como ejemplos de iniciativas que se están llevando a cabo en algunos hospitales de España, pero no recogía todas los posibles procedimientos de mejora de acceso a la medicación por los pacientes.  Por ello, se eliminaron de la Resolución estos ejemplos y se ha hecho una mención general indicando que "se estudiarán nuevos procedimientos de atención a pacientes, dirigidos a mejorar la accesibilidad a los tratamientos, bajo la coordinación de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y cuya implantación requerirá de su autorización".

P. Es de sobra conocida la posición de los representantes de la oficina de farmacia en contra de estas opciones. ¿Ha tenido algo que ver? Y más allá de eso, ¿han desistido ustedes de implantar estos servicios o siguen encima de la mesa?

R. Tengo que admitir que la modificación tiene que ver con las conversaciones que mantuvimos con los COF. Hemos considerado finalmente que no era necesaria la mención explícita a esos procedimientos en una norma. Eso no quita para que sigan estando encima de la mesa y los estemos evaluando, para ver si pueden contribuir al mejor funcionamiento de los hospitales. En cualquier caso, se deberá garantizar que la adquisición y gestión de la medicación se realice por los servicios de Farmacia y, por supuesto, asegurar la confidencialidad de datos de carácter personal, el consentimiento del paciente y que éstos puedan realizar cualquier consulta y acceder a la atención farmacéutica. Cualquier tipo de iniciativa en este sentido deberá ser valorada por la Dirección del SMS, como dice la Resolución.