Propuestas para reformar la aportación del usuario en la prestación farmacéutica en el APL de medicamentos

El Ministerio de Sanidad ha sometido recientemente a trámite de audiencia pública e información el Anteproyecto de Ley (APL) de medicamentos y tecnologías sanitarias. Los artículos 119 y 120 del APL aprobado inicialmente por el Consejo de ministros y sometido a consulta pública, mantienen sin cambio alguno el sistema y valores de la aportación del usuario en la prestación farmacéutica contenido en la legislación vigente desde 2012. Hemos presentado en dicho trámite una propuesta de reforma que se basa en un estudio, encargado por el Ministerio de Sanidad, del que ha publicado un resumen Gaceta Sanitaria.

La reforma de 2012

En España, el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, rompió el largo statu quo de 32 años, sobre las aportaciones de los usuarios en la prestación farmacéutica. Desde los Pactos de la Moncloa en 1977, y en el marco de una muy agresiva política de rentas para combatir la hiperinflación, se compensó a todos los pensionistas eximiéndoles de aportación; se impuso a los activos una aportación del 40% del PVP y se limitó para ciertos medicamentos prioritarios al 10%, con un bajo tope monetario por envase. La distribución actual de la pobreza, con mayor incidencia en población activa joven y menores de edad, es muy diferente de la que había en 1977, cuando estaba más concentrada en la población de más edad. La reforma de 2012 estableció las condiciones y límites hoy vigentes. Por primera vez se ligaron las condiciones a la capacidad de pago revelada por las declaraciones IRPF, aunque con una graduación de la tarifa muy limitada. Los efectos fueron: una caída abrupta temporal de las recetas dispensadas, con tendencia a la recuperación, y que casi se ha duplicado la carga sobre los usuarios. Por tanto, el efecto más permanente de la reforma de 2012 podría haber sido el redistributivo, lo cual requiere mejor análisis a la luz de la evidencia disponible y debería ser completamente descartada la opción de no hacer nada.

Sobre la aportación en la prestación farmacéutica de carácter obligatorio: criterios generales

La participación de los pacientes en el coste de los bienes y servicios sanitarios puede ser un instrumento efectivo para las políticas de salud. Si está bien diseñada, con ayuda de las actuales tecnologías de la información puede evitar el consumo innecesario e inapropiado de prestaciones sanitarias y medicamentos y, con ello, el consiguiente riesgo para la salud, sin perjudicar la equidad. En ningún caso las aportaciones de los usuarios deben plantearse como instrumentos recaudatorios. No son instrumentos fiscales, sino que forman parte de las políticas de salud. La participación de los pacientes en el coste de los bienes y servicios sanitarios (visitas médicas, pruebas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas, urgencias, hospitalizaciones, medicamentos) es una práctica habitual en todos los sistemas sanitarios.

La participación de los pacientes en el coste de la prestación farmacéutica, como criterio general, debe ser moderada, y se deben de establecer límites al gasto máximo para el paciente, preferiblemente en función de la renta, a fin de limitar el impacto financiero máximo sobre los pacientes con más necesidades de atención, sea cual sea su edad. Las aportaciones deben ser menores o nulas para pacientes crónicos a fin de no empeorar su estado de salud, e incluso a fin de no generar un gasto mayor que el que se pretende ahorrar (por reducción de la adherencia a tratamientos necesarios y coste-efectivos y por los efectos cruzados sobre otros servicios sanitarios).

Recomendaciones en negativo y en positivo sobre la aportación obligatoria

1. No imponer aportaciones a medicamentos, vacunas y tecnologías médicas necesarias, indicadas, altamente efectivas y coste-efectivas.
2. Tampoco imponer aportaciones a los programas de cribado poblacional coste-efectivos, para las personas del grupo diana, aunque fuera de él pudieran considerarse pruebas selectivas complementarias eventualmente sujetas.
3. Las vacunas incluidas en el calendario vacunal deberían en todo caso quedar exentas de contribución.
4. Los tratamientos y prestaciones farmacéuticas que no sean eficaces o efectivos deberán tener un aportación del 100% (es decir, no deberían ser financiadas por el SNS).
5. Los servicios y tratamientos efectivos, pero no coste-efectivos, dado el umbral de disponibilidad a pagar del país y las restricciones presupuestarias, podrían recibir una subvención (que es la otra cara de la moneda de la aportación), hasta el valor de la Ratio de Coste-Efectividad Incremental (RCEI) que resulte de la disposición social a pagar. Quedarían excluidos de la cartera básica común de servicios del SNS. Esta subvención podría tener la forma de reducción fiscal en el IRPF que debería ser objeto de estudio detallado.
6. Podrían ofrecerse prestaciones complementarias o “extras”, que no afectaran a la salud, sino a dimensiones de comodidad o rapidez, sujetas a aportaciones voluntarias.
7. Los servicios y prestaciones farmacéuticas cuya efectividad (adherencia) depende de la motivación del usuario han de estar sujetos a aportación, que proponemos sea condicionada al cumplimiento (por ejemplo, los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, o las curas de adelgazamiento).
8. La regulación de los precios de referencia de los medicamentos debería ser reformulada para que el usuario contribuya por la diferencia entre el precio financiado (que se basaría en el valor terapéutico, en las condiciones del mercado y de la competencia) y el precio del medicamento que elige adquirir. Este mecanismo favorecería la competencia y elevaría la cuota de mercado de los genéricos.

Propuestas para la mejora de la equidad de la aportación obligatoria en el APL de medicamentos y productos sanitarios

1. Suprimir la distinción entre activos y pensionistas, cualidad que en principio no marca ninguna diferencia ni de necesidad ni de renta, ni puede seguir siendo considerada una herramienta en favor de la equidad. Esta discriminación ni se aplica ni se ha aplicado durante las últimas décadas en las mutualidades de funcionarios públicos.
2. Resolver la grave inequidad actual derivada de que los activos de baja renta (inferior a 18.000 €) han de afrontar aportaciones del 40 % del PVP sin tope o límite máximo.
3. Establecer límites máximos (mejor anuales que mensuales) en euros, en función de la renta, con más tramos que los tres actuales, para toda la población, con excepciones marginales para personas de rentas muy altas.
4. Se recomienda adoptar los mismos estratos de renta que los vigentes en cada momento para el tramo estatal del Impuesto sobre la Renta de las Personas físicas (IRPF) para todos los beneficiarios del SNS, estableciendo porcentajes crecientes sobre el precio de venta al público (PVP), que no superen el 60% (excepto para el tramo de rentas más elevadas) y límites máximos anuales (mejor que mensuales) al gasto que puede soportar un usuario en concepto de aportación obligatoria.
5. Se recomienda establecer en el momento actual (2025) los siguientes tramos de renta, porcentajes del PVP y límites máximos, de acuerdo con las recomendaciones anteriores, para los activos y pensionistas y sus beneficiarios (sin incluir aquí los colectivos de población exentos):

6. Se recomienda igualar la aportación obligatoria de los acogidos por las mutualidades de funcionarios públicos (MUFACE, MUGEJU, ISFAS), a la del resto de los asegurados del SNS de acuerdo con la propuesta del punto anterior.
7. Se recomienda actualizar los límites máximos establecidos en el año 2012, en función de la evolución del índice General de Precios al Consumo (IPC) estatal hasta 2025 (ver tabla punto 5 anterior). A partir de 2026 se recomienda determinar un procedimiento de actualización anual de los topes o límites máximos de aportación anual del usuario utilizando los índices de precios al consumo de cada comunidad autónoma.
8. Se recomienda mantener las exenciones (gratuidad) para grupos de población vulnerable.
9. Igualmente se propone mantener la baja aportación actual para medicamentos destinados a enfermedades graves o crónicas (“con cícero”), actualizando en adelante el límite máximo de aportación por receta, de acuerdo con el IPC general de las comunidades autónomas.

De acuerdo con los siguientes datos, obtenidos mediante el modelo de simulación incluido en el estudio mencionado y disponible de forma libre, la propuesta presentada en el apartado anterior supondría una mejora muy importante en términos de progresividad de la aportación, respecto del artículo 120 actual del Anteproyecto de Ley (el índice de Kakwani se multiplica casi por 22: pasaría de 0,0092 a 0,1956). El impacto presupuestario de la presente propuesta de reforma supondría un ligero aumento del gasto público a cargo del SNS (196 millones de euros).

Jaume Puig Junoy, UPF-Barcelona School of Management ; Félix Lobo, Universidad Carlos III de Madrid, FUNCAS; Beatriz González López Valcárcel, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria; Jaime Pinilla Domínguez, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria