El cáncer de mama hereditario, paradigma para el desarrollo de la oncología de precisión

Los grupos de investigación en cáncer de mama Solti y el Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama junto a La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) han organizado la décima edición de la Jornada en Cáncer de Mama Hereditario, una reunión científica dedicada a formar los profesionales acerca de las últimas novedades en esta patología oncológica y que en su décima edición ha puesto especial foco en su evolución, tanto diagnóstica como terapéutica, durante la última década.

A lo largo de estos diez años, durante los que las distintas ediciones de la jornada han sumado un total de 1.300 asistentes, la iniciativa ha servido como foro para el intercambio de conocimientos, el debate de ideas y el impulso de nuevos enfoques en la comprensión y el manejo de esta enfermedad hereditaria. Así, se ha consolidado como un proyecto pionero en multidisciplinariedad por congregar a profesionales de distintas especialidades médicas implicadas en su manejo y por integrar también, durante los últimos años, la voz y visión de las pacientes en el programa.

De la mano de las doctoras Judith Balmaña, Raquel Andrés y Elena Aguirre, la jornada ha contado con la participación tanto de los principales especialistas nacionales en el tema como de sus asociaciones de pacientes.

La mayoría de los diagnósticos de cáncer de mama carecen de un factor hereditario, no obstante, se calcula que entre un 5-10% de todos los tumores malignos de mama son hereditarios. En estos casos, el tumor de mama es causado por alteraciones genéticas que se transmiten de generación en generación. Concretamente, la persona nace con una variante patogénica en un gen conocido por causar una predisposición hereditaria al cáncer de mama y tiene un 50% de probabilidad de transmitir el gen alterado a sus hijos o hijas .

Un 30% de los cánceres de mama familiares son causados por alteraciones en los genes BRCA1 y BRCA2 -genes de alto riesgo-, lo que significa que la persona portadora de esta alteración tiene un riesgo alto de desarrollar la enfermedad: mientras que la población general tiene un riesgo aproximado del 8%-12% de padecer cáncer de mama, las personas portadoras de una mutación en uno de estos dos genes tienen un riesgo estimado entre el 50 y el 70%.

Así, el cribado -test que se hace periódicamente en personas con alto riesgo de desarrollar cáncer-, que permite la detección temprana, resulta clave en el abordaje del cáncer de mama hereditario. En esta línea, Raquel Andrés, miembro de la Junta Directiva de Geicam y oncóloga médica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, apunta: “en los últimos años, los progresos en la tecnología de Secuenciación de Nueva Generación (NGS, por sus siglas en inglés) han revolucionado el campo del análisis genético, permitiendo importantes avances en la comprensión y prevención del cáncer hereditario. Desde su introducción en 2005, la NGS se ha convertido en el estándar de oro en análisis genético gracias a su rapidez, sensibilidad y coste accesible. En la década de 2010, una de las innovaciones más significativas fue la incorporación de paneles genéticos a la práctica clínica: estudios genéticos múltiples dirigidos a fenotipos o tipos específicos de cáncer hereditario que permiten identificar mecanismos de susceptibilidad hereditaria hasta entonces desconocidos”.

Asimismo, hacia finales de la primera década de los 2000, se produjo un cambio paradigmático en la comprensión de la susceptibilidad hereditaria al cáncer: se descubrió el papel de las “variantes genéticas” que son comunes entre la población general -y que son conocidas como SNPs- y se demostró que pueden actuar como modificadores del riesgo de cáncer de mama. “Estos hallazgos han sido fundamentales en el desarrollo de modelos matemáticos, como las escalas de riesgo poligénico , que podrían explicar hasta la mitad del riesgo familiar de cáncer de mama. Es probable que, en el futuro, los criterios para el cribado mamográfico se basen en estas puntuaciones poligénicas en lugar de las franjas de edad utilizadas actualmente. Este enfoque personalizado podría mejorar la detección temprana y la prevención del cáncer de mama, permitiendo intervenciones más precisas y eficaces”, concluía Andrés.

Además de optimizar el diagnóstico, “hace 10 años no había terapias dirigidas y actualmente existen tratamientos específicos que disminuyen la mortalidad en cáncer de mama inicial; los últimos 10 años han estado llenos de avances terapéuticos basados en tratamientos dirigidos frente a alteraciones germinales o somáticas”.

 Gracias a ello, explica “ha mejorado la eficacia y ha disminuido la toxicidad de los tratamientos que reciben las pacientes con cáncer de mama hereditario”, apunta la doctoria Balmaña, miembro del comité científico de SOLTI y oncóloga médica del Hospital Vall d’Hebron y VHIO de Barcelona, que añadía:

“Durante los últimos años hemos presenciado grandes avances terapéuticos,  como los estudios que demostraron que el tratamiento con quimioterapia basada en platinos (como cisplatino o carboplatino) eran más efectivos que algunos de los tratamientos convencionales (como los taxanos) en pacientes con cáncer de mama metastásico y variante patogénica en los genes BRCA1 y BRCA2, lo que permitió recuperar este fármaco clásico para prescribirlo, ahora, de una forma más personalizada en estas pacientes. Por otro lado, se ha avanzado mucho en el desarrollo de terapias dirigidas, como los inhibidores de PARP: estos fármacos tienen la capacidad de crear una sinergia con la deficiencia de reparación del ADN causada por las variantes patogénicas en los genes BRCA1 y BRCA2”.

Por otro lado, surge un reto adicional. Estos avances diagnósticos y terapéuticos han hecho que resulte necesario integrar las unidades de asesoramiento genético en cáncer dentro del proceso de toma de decisiones urgentes. Así, y como afirma Elena Aguirre (Hospital Quirónsalud, Zaragoza): “las unidades y los hospitales han hecho frente a un cambio de paradigma en el que el asesoramiento clásico se ha convertido en un asesoramiento mucho más dinámico y mucho más rápido. Por ejemplo, se ha presenciado la incorporación de asesores genéticos en los comités de tumores donde se toman medidas a tiempo real sobre aquellas pruebas de seguimiento o aquellas medidas reductoras de riesgo o tratamientos sistémicos que se le pueden ofrecer a la paciente”. Además, el estudio genético se va incorporando a la lista de pruebas moleculares que se solicitan justo en el momento del diagnóstico del cáncer de mama, lo cual requiere la implicación del clínico solicitante.

Por último, y en relación con la importancia evolutiva del abordaje multidimensional del cáncer de mama hereditario, Balmaña, concluía asegurando que “el cáncer de mama hereditario ha servido de paradigma para el desarrollo de terapias dirigidas para pacientes con cáncer de mama germinal; ha servido para potenciar, por lo tanto, la indicación de este estudio genético con finalidad terapéutica y luego expandir el tratamiento a otras poblaciones con características similares. Y, además de estos beneficios en la enfermedad metastásica, más adelante, el estudio OlimpyA demostró que el inhibidor de PARP olaparib en el contexto adyuvante no solo mejora la supervivencia libre de enfermedad sino también la supervivencia global. Este tratamiento ha sido aceptado por las agencias reguladoras y actualmente es un fármaco que podemos administrar a nuestras pacientes”.