Terapia celular adoptiva y su impacto en el SNS

Artículo de opinión de Mercedes Martínez Vallejo, consejera Técnico de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia

La inmunoterapia se ha revelado como el quinto pilar del abordaje del cáncer, junto con la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y las terapias dirigidas. Los primeros inhibidores de puntos de control del sistema inmune gozan de un perfil de eficacia/seguridad bastante bueno, su eficacia es alta en determinados tipos de tumores y han cubierto una necesidad terapéutica en tumores sin tratamiento efectivo. No obstante, no están exentos de incertidumbres sin resolver, tales como su posicionamiento en cuanto a su uso en monoterapia o en combinación con otras moléculas de la misma clase o distinta, con quimioterapia, radioterapia o terapias dirigidas. Incluso su posible combinación con otras moléculas actualmente en vías de investigación. Otra incertidumbre es la secuencia o línea de tratamiento en que se deben administrar. Muchas de estas incertidumbres son derivadas de factores tales como los mecanismos de evasión del tumor, la dificultad de prever el efecto de combinaciones, así como de las implicaciones que puedan existir por la alteración del sistema inmunitario. La identificación de subgrupos de pacientes respondedores en los cuales optimizar la terapia, con expresión o no de un determinado biomarcador y a qué determinado nivel, permanece aún sin dilucidar. Es gratificante constatar cómo en nuestro país estas terapias se han incorporado y se siguen incorporando al Sistema Nacional de Salud, debido al esfuerzo en inversión en salud que se ha realizado, y a una adecuada gestión de la prestación.

Un paso más allá en la investigación biomédica lo constituyen las terapias avanzadas. En la comunidad científica se describe la terapia celular adoptiva como la manipulación o ingeniería genética de las propias células que constituyen la inmunidad específica celular del organismo, principalmente y hasta la fecha, linfocitos T, para luchar contra las células tumorales. Dentro de esta terapia adoptiva celular, que es realmente una forma de medicina personalizada, se distinguen al menos tres tipos: TILs, TCRs y CAR T cells.

Las dos primeras CAR (chimeric antigen receptors) T cells aprobadas por la FDA, ofrecen unos resultados prometedores en términos de respuesta en neoplasias oncohematológicas tales como leucemia linfoblástica aguda y linfoma, refractarias a las terapias convencionales o en recaída, lo cual es esperanzador para muchos pacientes pediátricos y adultos que pueden sobrevivir gracias a este tratamiento. Presentan sin embargo reacciones adversas a tener en cuenta como el síndrome de liberación de citoquinas o neurotoxicidad, entre otras. Actualmente se encuentran en estudio por la EMA (European Medicines Agency).

Existe un gran número de CAR T cells en fase de investigación.

La planificación estratégica para la financiación de estas terapias radica en maximizar la eficiencia.

Un ejemplo de maximización de la eficiencia lo constituyen las CAR T cells propias (o CAR T cell propio) sin interés comercial desarrolladas en los propios hospitales por los profesionales sanitarios, al amparo del Real Decreto 477/2014, de 13 de junio, por el que se regula la autorización de medicamentos de terapia avanzada de fabricación no industrial.

Innovar es también crear y desarrollarse dentro del Sistema, y esta innovación producida por los propios profesionales sanitarios revierte directamente al propio Sistema sus beneficios y genera más capacidad de innovación. Un gran ejemplo de esta capacidad innovadora es el Hospital Clinic de Barcelona, en el que se han tratado diez pacientes afectados de leucemia linfoblástica aguda con un CAR T cell propio, gracias a la colaboración de diversas personas e instituciones.

Hay que estimular la capacidad de apoyo a la innovación y procurar la transferencia de los resultados de la academia a la empresa, adoptando un enfoque científico que sea reproducible en ensayos multiinstitucionales.

Es preciso encontrar un equilibrio entre el coste que supone el tratamiento con estas terapias en los centros que tengan la capacidad autónoma de realizarlos, y el coste industrial de fabricación y suministro al resto de centros aptos para llevar a cabo esta modalidad terapéutica.

De algún modo mejorar el rendimiento del proceso de fabricación de las CAR T cells y demás, mejorando la expansión y la persistencia, entre otros aspectos, permitirá abaratar costes y maximizar la eficiencia, lo que redundará en la disponibilidad comercial de mayor margen de ajustes de precio a la larga. Igualmente, el perfeccionamiento o “reafinamiento” del modo de acción y la disminución de toxicidad indeseable como la tormenta de citoquinas (síndrome de liberación de citoquinas), entre otros, abundará en mayor calidad de las sucesivas generaciones de “quimeras”. La fabricación a una mayor escala también permitirá ganar en eficiencia.

Por otro lado, seguirá existiendo incertidumbre en cuanto al posicionamiento respecto al  TCPH (trasplante de células progenitoras hematopoyéticas) y la combinación con otras terapias avanzadas o anticuerpos monoclonales como puedan ser las dirigidas a prevenir el rechazo del trasplante; también en cuanto a la respuesta del sistema inmunitario y el CMH (complejo mayor de histocompatibilidad-HLA). La experiencia de uso con estos nuevos abordajes terapéuticos y la evidencia científica generada con los mismos nos darán las respuestas a largo plazo.

La potencial aplicación a tumores sólidos podría seguir incrementando el arsenal terapéutico de esta nueva modalidad contra el cáncer, así como los CAR T cells alogénicos (Off-the-Shelf).

Cierto paralelismo lo encontramos en la estrategia de biomarcadores, a la hora de encontrar un equilibrio entre la capacidad de autogeneración en los centros de su propia “hoja de ruta” diagnóstica y el abastecimiento de los tests diagnósticos por parte de las empresas interesadas o terceras. La garantía de fiabilidad y la interpretación clínica es indiscutible y calidad, efectividad, seguridad y eficiencia deben asegurarse.

Mercedes Martínez Vallejo es consejera Técnica de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia del Ministerio de Sanidad.

Bibliografía:

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