La resistencia a los antimicrobianos sigue siendo uno de los principales retos para los sistemas de salud a nivel global, y el objetivo de combatir de forma más eficaz esta amenaza de salud pública se ha convertido en una necesidad sanitaria de primer orden. Por este motivo, a nivel internacional se están desarrollando diversas iniciativas que tienen como objetivo acotar esta problemática, responsable de más de 35.000 muertes al año en la Unión Europea (UE) y de 13 millones de personas en el mundo. Un ejemplo de ello es la Acción Conjunta sobre Resistencia a los Antimicrobianos e Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (EU-JAMRAI 2), en la que España tiene un papel relevante.
Además, con el objetivo de avanzar en un uso racional y adecuado de los antimicrobianos, en los últimos años se han desarrollado metodologías y tecnologías capaces de identificar de forma bastante precisa la utilización de antibióticos. Algunas de estas, como la determinación de proteína C reactiva en el punto de atención (POCT PCR), están próximas a ser incorporadas en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el borrador del Proyecto de Orden por el que se modifican los anexos I, II, III y VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Esto va en la línea de incrementar la capacidad resolutiva diagnóstica de la Atención Primaria, mejorando así la calidad asistencial y minimizando el impacto de las complicaciones sobre la atención primaria y especializada. A lo largo de los últimos años, en España han habido diversas experiencias de utilización de la determinación capilar de proteína C reactiva y, dados los resultados obtenidos, los expertos han venido demandando la incorporación de esta técnica en los protocolos de toda España cuanto antes.
Con el fin de analizar estas cuestiones y aportar iniciativas para contribuir a la mejora del uso de antibióticos en la Atención Primaria, así como conocer las barreras en la implementación práctica de estrategias validadas, Diariofarma organizó un encuentro bajo el título “Nueva Etapa en el Uso Racional de Antibióticos”, en el que participaron Reyes Castillo, coordinadora de las normas para la certificación de los equipos de los Programas de Optimización del Uso de los Antibióticos (PROA); Alfredo Jover, coordinador científico-técnico del PROA de Lleida; Rocío Fernández, farmacéutica de Atención Primaria y coordinadora científico-técnica del PROA en la Dirección General de Salud Pública de Andalucía; Rocío Ruiz, miembro del Grupo Coordinador PRAN en Castilla-La Mancha; José Manuel Izquierdo, jefe de Servicio de Farmacia de la Gerencia de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), y Teresa García, directora de Relaciones Institucionales de Abbott. El encuentro, que contó con la colaboración de Abbott, fue moderado por el director de Diariofarma, José María López Alemany.
Durante el debate se expuso el relevante papel que España ha ganado a nivel europeo, tanto con el protagonismo en la acción conjunta EU-JAMRAI 2 como gracias a CertificaPROA, la herramienta que permite realizar una certificación de los equipos PROA. Reyes Castillo se refirió a la reciente publicación y puesta en marcha de esta iniciativa, que completa el novedoso sistema de calidad para los PROA, donde se ha abierto una primera fase denominada autocertificación. Inicialmente se busca que los equipos PROA se autocertifiquen, aunque la meta es la certificación completa con la colaboración de un auditor del Ministerio de Sanidad y de las comunidades autónomas. Según Castillo, “es un gran paso que sitúa a España en la cabeza de Europa, ya que se trata de un sistema pionero”.
Castillo señaló que se ha buscado un proceso sencillo que no se debería complicar más de lo concebido y que debe facilitar el aprendizaje y la convergencia en los procedimientos internos de los distintos equipos, con el objetivo de “estandarizar al máximo”, por ejemplo, las pruebas, de forma que no haya una variabilidad enorme entre las comunidades autónomas. En este sentido, Castillo aclaró que es una certificación que se emitirá por centros y no por servicios, ya que los cambios que deben adoptarse no son de un departamento, sino que se trata de un cambio integral.
CertificaPROA
Por su parte, Rocío Fernández expuso que actualmente hay una gran “expectación” respecto de CertificaPROA, y quiso recordar que la autocertificación no dependerá solamente del equipo PROA; todo dependerá del apoyo de la organización. Además, subrayó que el objetivo es que realmente sea un procedimiento homogéneo y que los coordinadores científico-técnicos del PROA puedan realizar una evaluación similar.
Para Fernández, el documento marco que se solicita a los centros para la autocertificación es, en realidad, un “compendio de todo el PROA”, y el Plan Nacional ha publicado una serie de infografías para facilitar el trabajo en equipo. Afirmó que se trata de una herramienta muy potente, que es “un análisis de la situación” de los equipos PROA. Así, realizar ese análisis de situación, que obliga a recopilar gran cantidad de información sobre los objetivos y datos disponibles, lleva a “pararse a pensar dónde estás, a dónde vas y qué tienes”, lo que es “muy positivo”, señaló.
En este contexto, la coordinadora científico-técnica del PROA en Andalucía aseguró que la experiencia de España en las normas y la herramienta de certificación es “única”, ya que “no hay ningún país en Europa que tenga una herramienta tan potente, pionera y totalmente novedosa”. Gracias a este conocimiento e impulso, España, bajo la coordinación de la Agencia Española de Medicamentos (Aemps), ha sido elegida para liderar a nivel europeo un gran número de proyectos que forman parte de la segunda Acción Conjunta sobre Resistencia a los Antimicrobianos e Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (EU-JAMRAI 2).
Situación actual del PRAN
Los participantes en el encuentro abordaron la situación actual del PRAN y cómo los PROA contribuyen a la optimización del uso de antibióticos. En este sentido, la intervención de Alfredo Jover fue clave para destacar los buenos resultados obtenidos en Lleida. Para él, contar con una hoja de ruta, tal como se contempla hoy en día, será esencial para lograr uniformidad en todas las comunidades autónomas, áreas o regiones que de alguna manera “venían haciendo algo”. Por ello, considera que el Plan Nacional es “exquisito y extraordinario”. En relación con la documentación requerida, señaló que es un trabajo arduo, ya que es necesario cambiar la mentalidad respecto a lo que ya había existido.
Jover profundizó en la experiencia de Lleida y señaló que, desde el primer momento, se apostó por dotar a la Atención Primaria de técnicas de diagnóstico a su disposición. En 2018 comenzaron a pilotar dos áreas básicas que sirvieron como referente, lo que ha permitido, pasada la covid, la implementación de la determinación en el punto de atención de la proteína C reactiva, tanto para adultos como para pediatría. Aseguró que esta experiencia ha servido de forma importante “como revulsivo”, ya que ha ayudado a evitar la prescripción innecesaria en el proceso respiratorio, que supone un 70% de los casos de prescripción antibiótica. Además, añadió que la utilización de este tipo de técnicas debe ir acompañada de una educación al paciente para inculcar esta filosofía. De esta forma, consiguieron no prescribir en un 30% de los pacientes, y cuando la prueba POCT PCR se acompañó de información y educación a los pacientes, este porcentaje se elevó a un 45% o incluso 50%.
Los resultados obtenidos han llevado a Cataluña, que ya cuenta con unos 176 instrumentos de diagnóstico rápido para determinación de la POCT PCR, a continuar apostando por la implantación de estas técnicas. En cualquier caso, este experto planteó que es fundamental transmitir y formar a los profesionales, así como dar tiempo para que el equipo PROA esté maduro y sea viable la utilización correcta de estas técnicas.
Para este experto, también es esencial que se realice un uso idóneo de estos instrumentos y bienes fungibles, donde el papel de enfermería será importantísimo. Según él, “es una cuestión de todos los estamentos”. Cataluña ha apostado por estas técnicas por la rentabilidad obtenida.
Por su parte, José Manuel Izquierdo también destacó el gran logro que se ha conseguido con el PRAN. En este contexto, destacó el logro de haber conseguido poner de acuerdo a sociedades científicas y ministerio, un compromiso institucional a nivel nacional que, posteriormente, se fue escalonando hacia abajo, lo que obligó a las comunidades autónomas a tener un representante dentro del Plan Nacional. Además, el mero hecho de poner en marcha medidas ya fue un logro, destacó Izquierdo.
Este experto subrayó que el balance de las medidas adoptadas ha sido muy positivo, pero para alcanzar los objetivos, “probablemente haga falta un esfuerzo más imaginativo de estas estrategias para captar lo que nos falta”.
Rocío Ruiz aportó su visión como miembro del Grupo Coordinador del PRAN en Castilla-La Mancha y farmacéutica de hospital, y destacó que la evolución PROA ha sido exponencial en los últimos años, y el apoyo institucional es enorme. En CLM se ha logrado integrar las guías PRAN mediante un enlace de acceso en el programa de prescripción médica de atención primaria. Por ello, Ruiz expuso que el mantenimiento de la base documental en el sistema de información requiere un esfuerzo de todos los profesionales implicados, pero actualmente tenemos que unir fuerzas y avanzar en la digitalización de los PROA. No obstante, se mostró optimista al considerar que CertificaPROA ayudará a que todos tengamos una base documental y unos cimientos para continuar trabajando.
De este modo, la miembro del Grupo Coordinador PRAN en Castilla-La Mancha explicó que la primera base documental en su región nació con el PRAN-CLM en 2020 para el inicio, desarrollo e implementación del Plan Nacional a nivel autonómico. Desde entonces, a nivel institucional se ha trabajado mucho en coordinación, incrementado la actividad PROA AP de manera considerable.
Simplificación y homogenización de las guías
Por su parte, Teresa García alabó la labor que se está realizando desde el Ministerio de Sanidad y desde la Aemps para el avance en esta regulación y su implantación. En este sentido, destacó la importancia de contar con una guía nacional y no con 18 (una del Ministerio y 17 de las comunidades autónomas), ya que esta situación no favorecerá la homogeneización de los criterios. Según García, es esencial, además homogeneizar criterios y establecer protocolos.
García señaló que es necesario seguir avanzando, y para ello es fundamental dotar de recursos a los profesionales sanitarios. En este sentido, apuntó la necesidad de que la Orden Ministerial que actualizará los anexos del Real Decreto vea la luz al final de este año, lo que significará que, a los profesionales sanitarios, sobre todo de Atención Primaria, se les dotará de métodos de diagnóstico. Según García, existe una necesidad de recursos humanos y materiales, tanto a nivel de diagnóstico como de digitalización.
Por otro lado, la representante de Abbott puso sobre la mesa algunos ejemplos europeos de evidencia científica y casos en los que se está avanzando en este sentido, poniendo a disposición de los profesionales todas las herramientas de comunicación que les puedan ser de ayuda para que puedan realizar un juicio en el momento de la decisión de prescribir o incluso realizar prescripciones diferidas.
En este contexto, García hizo referencia a la European Network for Antibiotic Stewardship at the Point of Care (Enaspoc), una de las iniciativas en las que se está trabajando desde Abbott a nivel internacional en relación con el uso racional de antibióticos y las resistencias antimicrobianas en el punto de atención POC. Esta iniciativa también busca reducir la brecha entre la evidencia existente de las diferentes herramientas para un uso adecuado de antibióticos y su implementación, con especial enfoque en el uso del test rápido de la proteína C reactiva.
Asimismo, la responsable de Abbott propuso como iniciativa adicional estudiar, intercambiar y compartir los datos y las mejores prácticas europeas, como las realizadas en los países nórdicos, con el objetivo de, si resultan adecuadas en nuestro contexto, implementarlas en España.
Al hilo de estas recomendaciones, tanto Castillo como Fernández subrayaron el gran papel que está desempeñando España en la segunda Acción Conjunta Europea. Castillo enfatizó el peso de España en el proyecto y la gran cantidad de profesionales que están participando. “Al final, el PRAN está liderado por profesionales, ya que no es un proyecto institucional, es un proyecto de los profesionales sanitarios”, destacó Castillo. Y como consecuencia de la gran labor realizada a nivel nacional, ha propiciado que España lidere hasta 10 de los paquetes de trabajo que se contemplan en esta segunda Acción Conjunta.
Una guía única y formación de los profesionales
La importancia de contar con una única guía y la formación de los profesionales fueron cuestiones que se abordaron durante el coloquio y fueron demandadas por los participantes. De forma unánime, los expertos coincidieron en la necesidad de contar con una única guía. En este sentido, José Manuel Izquierdo matizó la necesidad de adaptar las guías generales a las guías particulares de cada zona, teniendo en cuenta sus particularidades. Este experto puso como ejemplo la guía del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de las inspecciones de Atención Primaria. Sin olvidar, añadió Izquierdo, que faltaría dar un paso más y determinar el cumplimiento de lo que se está haciendo conforme a lo establecido en la guía.
Por su parte, Fernández señaló que la guía tiene que ser un documento de apoyo y de ayuda a la prescripción, facilitando la labor de los profesionales. En este sentido, tras la recomendación inicial de evitar el uso de antibióticos, si es necesario, se proponen los más adecuados, “desterrando quinolonas y cefalosporinas de tercera generación”, de manera que la guía marca estrategias al tiempo que informa de alertas o efectos adversos. Para esta experta, el futuro es incluirla dentro de los sistemas de prescripción como una herramienta de ayuda dentro de la prescripción electrónica, por lo que se debe realizar un mapeo de procesos infecciosos dentro de los sistemas de prescripción.
Alfredo Jover señaló que es clave y básico “contar con las herramientas oportunas para saber qué poner en cada momento”. Por este motivo, es necesario contar con “una única guía y no una multitud, como ocurre hoy en día”. Según él, esto es un gran hándicap, ya que han existido documentos de “todo tipo y color que no siempre son similares”. Además, expuso que ellos han utilizado una serie de acciones utilizando el humor para que los mensajes clave persistan en la mente de los profesionales de una forma simple.
Este experto invitó a la reflexión, ya que, más allá de lo que es una guía, es necesario “intentar que fuera unido a una apuesta por la idoneidad de lo que se prescribe”.
Necesidad de equipos de diagnóstico
Los expertos concluyeron afirmando que es fundamental que la Atención Primaria cuente con equipos para realizar pruebas diagnósticas. “No hay nada peor que tenerlas y no poder hacer uso de ellas”, enfatizó Alfredo Jover. Además, coincidieron de forma unánime en la necesidad de hacer un uso correcto; para ello, será clave formar a los profesionales y abordar, como matizó Izquierdo, la falta de tiempo de los profesionales de Atención Primaria, no solo para la aplicación de estas técnicas, sino también en la educación del paciente. Izquierdo habla desde la experiencia de contar en la región con un total de 367 centros de salud con instrumentación para la realización de pruebas rápidas y, según él, “la clave es no solo dotar de los aparatos, sino también capacitar al personal médico y de enfermería sobre su correcta utilización”, apuntó Izquierdo. Aunque la iniciativa ha sido bien recibida por los profesionales, reconoció que persisten desafíos, especialmente en la conectividad y el registro de datos: “Solo el 50-60% de las pruebas realizadas quedan registradas en la historia clínica electrónica”.
Teresa García planteó la conveniencia de generar pruebas piloto en las comunidades autónomas, ya que aquellas que aún no han puesto en práctica estas técnicas transmiten que todavía no se cuenta con la suficiente evidencia científica. La realización de pilotajes en áreas concretas, contar con datos, protocolos homogéneos y la medición de resultados facilitarán expandir el diagnóstico en el punto de atención al paciente (POC).
Por su parte, Rocío Fernández destacó que es el momento de dar mayor visibilidad a los PROA, a los resultados obtenidos y a lo que se está aportando. Para ella, es una oportunidad para avanzar, y este es el momento. Castillo añadió que no solo es un buen momento por la experiencia adquirida, sino también por el apoyo tanto nacional como europeo actual. No obstante, recalcó que será necesario realizar cambios estructurales y de comportamiento para alcanzar los objetivos.
