“En España tenemos muchas guías de coste-efectividad, necesitamos una”

Durante la celebración de la XXXVI edición de las Jornadas de Economía de la Salud se ha presentado un trabajo que propone un valor de umbral para el coste-efectividad para España de entre 20.000 y 25.000 euros por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC). Se trata de un importante paso para la utilización de la evaluación económica en nuestro país que ha sido elaborado por Laura Vallejo, experta en Economía de la Salud, del Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud, recientemente nombrada vicepresidenta de la AES. Vallejo explica en una entrevista con Diariofarma las claves de la investigación.

Pregunta. ¿Cómo surge este proyecto?

Respuesta. Es un proyecto financiado por el Ministerio de Sanidad, dentro de los proyectos que se encargan a la Red de Agencias. Empezamos a trabajar en ello en 2014

P. ¿Qué implica el umbral, por qué es relevante?

R. Si se quiere avanzar en coste-efectividad y en evaluaciones económicas, hay que conocer cuánto está dispuesto a pagar el sistema por cada unidad de salud, por unidad de efectividad ganada. En España no teníamos un valor explícito, sino que usábamos un valor sacado de la literatura científica, que era de 30.000 euros por AVAC. Esto era solo una recomendación de los autores de un artículo. Para tratar de obtener una cifra más robusta, la Red de Agencias trató de obtener un dato empírico.

P. ¿Cómo se ha llegado a determinar ese dato?

R. Hemos hecho dos informes, uno en 2014, cuando se hizo una revisión de la literatura internacional para ver cómo se ha estimado ese umbral en cada país que lo tiene. Y también hicimos una valoración crítica con un panel de expertos de todos los que habían trabajado en este campo. Con esta revisión nos dimos cuenta de que hay dos vertientes conceptuales. Una que el umbral debe reflejar lo que la sociedad está dispuesta a pagar por cada unidad de salud, lo que reflejaría las preferencias de la población. La otra vertiente señala que el umbral debe reflejar las restricciones presupuestarias del sistema, cuanto se puede permitir pagar el sistema. En este caso, cuando llega una nueva tecnología, como no trae su propia financiación, se tiene que obtener los recursos de otra tecnología, es decir, debe reflejar el coste-oportunidad, lo que implicaría comparar la ganancia en salud con la introducción del nuevo medicamento y las pérdidas que sufrirás por la retirada de financiación en otro ámbito. Los expertos consensuaron que ambos enfoques son importantes y que habría que trabajar en ambas vías.

P. ¿Y con qué perspectiva se ha trabajado ahora?

R. El informe elaborado en 2015 se basa en el segundo enfoque, en el coste-oportunidad. Hemos empezado por ahí porque en España no había valoración de este. En el otro ámbito sí que había algún estudio a nivel europeo.

P. ¿En qué consiste exactamente esa perspectiva del coste-oportunidad?

R. Para estimar el coste-oportunidad tenemos que determinar el coste de generar salud. Si se determina que generar una unidad de salud cuesta 20.000 euros, si se retira esa cantidad, se perderá una unidad. Utilizamos unos modelos econométricos a partir de información de todas las comunidades autónomas y determinamos el efecto del gasto sanitario per cápita en la salud de la población, medida como esperanza de vida ajustada por calidad. Con esa estimación llegamos a estimar el coste de AVAC. Es complejo porque con los datos crudos lo que se ve es que las comunidades que peor salud tienen son las que más se tienen que gastar. Eso llevaría a la conclusión de que a más gasto, peor salud. De este modo, hay que tratar de estimar la relación inversa, cuanto más gastas, consigues una mejora de salud. En base a este análisis llegamos a determinar que los datos estarían entre 21.000 y 24.000 euros. A la hora de hacer una recomendación, la ampliamos un poco más a 20.000-25.000 porque no hacemos una valoración exacta, sino una estimación.

P. ¿Por qué sale menor que el dato de los 30.000 libras/QALY

R. En Reino Unido el rango que utilizan es de 20.000 a 30.000 libras por QALY. Pero en el caso de Reino Unido no tiene una metodología detrás. El valor en que se basa el estudio que hemos tratados de replicar no es el que determinó esta cifra, sino otro más actual de 2015, que estimó 13.000 libras/QALY. Este dato es más comparable con nuestro dato de 20.000 a 25.000 euros, aunque el valor oficial sigue siendo las 20.000-30.000 libras.

P. Y una vez hecho esto, ¿cuáles son los siguientes pasos?

R. Ahora en 2016 estamos haciendo un análisis de la valoración que hace la población y lo que está dispuesta a pagar por mejoras en salud. Lo hacemos a través de encuestas. Por lo general se viene observando que lo que el SNS se puede gastar es inferior a lo que la sociedad quiere que se pague.

P. ¿Y cuál será el destino del estudio? ¿Se creará una metodología para la determinación de financiación y precio?

R. En esto es en lo que menos puedo aportar. Estamos en el ámbito académico. Realizamos los estudios pero no sabemos cómo se van a utilizar.

P. ¿Pero creéis que sería importante que se utilizara para objetivar la toma de decisiones?

R. Por supuesto, el objetivo es hacerlas más transparentes y objetivas. Planteamos una guía, un faro, no un criterio estricto y único, sino que se tenga en cuenta de una forma que no sea arbitraria y que no dé lugar a la improvisación y en base a criterios cuantificables y explícitos.

P. ¿Habéis estimado si los últimos medicamentos que se han aprobado y, específicamente los de hepatitis C, si superan o no el umbral?

R. Nosotros no hemos realizado análisis de coste-efectividad con los medicamentos de hepatitis C, aunque sí otros compañeros. Se suele concluir que los medicamentos sí son coste-efectivos, el coste-efectividad incremental por AVAC no es alto, pero el problema que tienen es el del impacto presupuestario. Algo puede ser coste-efectivo pero que no haya dinero para pagarlo. En este caso, el número de pacientes, el coste unitario. Es otro criterio a tener en cuenta, si hay dinero para pagarlo.

P. La parte de decisión técnica y la parte de decisión política podríamos decir…

R. Sí, porque el presupuesto se podría incrementar para financiarlo y eso sería decisión política.

P. ¿No se está cuestionando el uso del coste por QALY para determinar la decisión sobre financiación y precio en Inglaterra?

R. Hoy por hoy está vigente, aunque se están evaluando otros marcos porque puede suceder que el criterio de coste-efectividad se quede corto. Están valorando otras posibilidades como value-based pricing, multiple criteria decisión making, que permiten tener en cuenta otros criterios adicionales. El coste-efectividad debe estar, otra cosa es que se utilicen otros parámetros. Ellos quieren dar un paso más allá, no sustituir. A nosotros nos falta dar ese primer paso. No creo que vaya a pasar de moda el coste-efectividad, sino que se van a añadir, todavía falta por ver cómo, la toma de decisiones en base a un marco más amplio.

P. Ahora, en España ya tenemos el umbral y se tendrá que aceptar a nivel de uso, pero ¿habría que homogeneizar la metodología del coste-efectividad?

R. Lo ideal sería tener una guía como tiene el NICE. El problema es que tenemos muchas, aunque no son tan diferentes. Nos hace falta una guía y una infraestructura que establezca cómo realizar estos estudios, quienes lo van a realizar y cómo se va a tomar la decisión en base a esa información. Aún queda camino. Algunos nos dicen que hemos empezado la casa por el tejado ya que el coste-efectividad está muy poco desarrollado en España. Yo les decía que hasta que la casa no esté completa no nos podemos ir a vivir a ella. Nos queda construir casa, el umbral se puede ver como tejado o no, ya que para hacer una recomendación sobre el coste-efectividad tienes que tener un umbral, pero lo primero es el estudio.

P. Supongo que este umbral se debería actualizar con relativa frecuencia. ¿Está previsto?

R. Exactamente. La idea es que se actualice de forma periódica. Nuestra metodología permite hacerlo de forma más fácil.