CAR-T en Cataluña: la coordinación de clínicos, investigadores, industria y administración es una realidad

Cataluña dispone de una infraestructura, una cultura de los profesionales y un apoyo por parte de gestores sanitarios que hacen de esta comunidad un caldo de cultivo excelente para el impulso de actividades de investigación, como se ha demostrado en el caso de los CAR-T, donde además de participar en numerosos ensayos clínicos y desarrollar terapias experimentales, ha conseguido un importante designación de centros para la administración de estos medicamentos en el ‘Plan de abordaje de las terapias avanzadas en el Sistema Nacional de Salud: medicamentos CAR’.

Estas cuestiones fueron analizadas en el debate promovido por Diariofarma, con la colaboración de Gilead, que ha celebrado un Encuentro de Expertos bajo el título Cataluña ante los CAR-T: oportunidad clínica, de investigación y económica.

La llegada al arsenal terapéutico del CAR-T supone un reto para el Sistema Nacional de Salud, tanto por las oportunidades que representa su uso, como por los cambios organizativos que debe afrontar para ofrecer adecuadamente esta terapia.

Y es que, al margen de los aspectos clínicos, su abordaje requiere de una coordinación nacional, un intercambio de información y una adecuada colaboración económica entre las comunidades autónomas que afrontarán los tratamientos en sus instalaciones y que serán emisoras de pacientes y una estrecha colaboración publico privada.

El foco de la investigación es esta comunidad se debe a que Cataluña cuenta con una arraigada cultura investigadora donde, según la base de datos ClinicalTrials.gov, se están desarrollando actualmente un total de seis ensayos clínicos con CAR-T. Eso significa que los centros catalanes participan en el 75% de los ensayos con estos medicamentos que se están desarrollando en España.

Visión de la Administración

La opinión de la administración sanitaria la ofreció Joaquín Delgadillo, gerente de Prestaciones Farmacéuticas y Acceso al Medicamento del CatSalut, quien defendió que la situación actual de la investigación en Cataluña responde, con toda probabilidad, a “un trabajo previo bien hecho”, y que, efectivamente, esa situación se ha traducido en la posibilidad de liderar la investigación española a nivel de CAR-T.

Tras confirmar la apuesta decidida de las instituciones en esta nueva fórmula de investigación y desarrollo de nuevas terapéuticas, evitando en lo posible el intervencionismo, Delgadillo quiso referirse a la dualidad entre CAR-T académicas y comerciales, poniendo encima de la mesa su preferencia por una combinación de esfuerzos antes de que el enfrentamiento entre ambos. El responsable del CatSlut justificó la coexistencia de unas y otras, especialmente en enfermedades que no tengan rentabilidad comercial, asegurando que los beneficios de esa coexistencia superan en mucho el esfuerzo por separado y en dura competencia. “En cualquier caso, el arranque de los CAR-T ha puesto de manifiesto que estamos ante un reto considerable, pero que la coordinación entre clínicos, investigadores, industria y administración es una realidad”, ha confirmado.

Delgadillo también quiso destacar el éxito logrado con la puesta en marcha del Plan de Terapias Avanzadas y la velocidad de su desarrollo, aunque lamentó algunas cuestiones como la cumplimentación de registros por triplicado, “no es lógico”, indicó, ya que se “sobrecarga de trabajo y no aporta valor”.

Protagonismo catalán

Por su parte, Jordi Sierra, presidente saliente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia y jefe de servicio de Hematología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, quien recordó que el Plan Estratégico Nacional del Ministerio de Sanidad, único en su clase en toda Europa, posibilitó, en noviembre del 2018, la creación de un comité de seguimiento de CAR-T que ha realizado una evaluación objetiva de estas iniciativas, centrándose en garantizar la seguridad de los tratamientos, así como en la selección de aquellos centros de investigación capacitados para su desarrollo, lo que, señaló “ha despertado ciertas susceptibilidades políticas”.

Y es que, de forma mayoritaria, los CAR-T se están desarrollando en Cataluña, ya sea por su tradición y experiencia investigadora, por la predisposición de sus profesionales, o por las posibilidades de financiación, “elementos que, por otro lado, han colocado a Cataluña a la vanguardia de la investigación en España”, afirmó.

Sierra afirmó, respecto a los aspectos puramente terapéuticos, que el CAR-T supone una opción disruptiva, con alternativas de supervivencia a medio plazo para el paciente muy sólidas, especialmente en leucemia linfoblástica aguda en niños y adolescentes, o en linfomas, además de otras indicaciones que todavía están en fase de aprobación y comercialización. Sierra también señaló que se debe asegurar el acceso a los tratamientos, sin olvidar los aspectos económicos del mismo.

En otro orden de cosas, Sierra no quiso perder la ocasión para recordar que, desde el punto de vista asistencial, los centros que desarrollan investigación también son los que mantienen cuotas más altas de calidad asistencial, posiblemente contagiados por la rigurosidad de la propia investigación. “Hay que fomentar la investigación, y eso sólo se consigue con más financiación”, apostillo, asegurando que, en este terreno, la administración no siempre está a la altura de las circunstancias.

Retos

Manel Juan, jefe de sección del Centro de Diagnóstico Biomédico–Inmunología del Hospital Clínic de Barcelona, ha considerado que los CAR-T deben valorarse desde tres distintos niveles. “El primero es conceptual”, aseguró, ya que “es cierto que estamos ante una herramienta disruptiva. Se ha conseguido, con células autólogas, que el sistema inmune realice un trabajo para el que estaba destinado, pero que no era capaz de desarrollar. Por otro lado, debemos recordar que su especificidad es alta, pero también es extraordinariamente evolutivo -son productos susceptibles de mejorar continuamente-, y que los frutos de esta investigación jamás serán homogéneos en su producción, como ha sucedido hasta la fecha con los tratamientos clásicos, puesto que su función dependerá de cómo está el paciente internamente en el momento del tratamiento”.

Una segunda valoración la realiza analizando el momento actual de los CAR-T, calificándolos de punta del iceberg, y asegurando que su funcionamiento es puramente reactivo, pero que nadie está dedicando tiempo y esfuerzo en planificar lo que puede suceder en unos pocos meses. “Por último, el tercer nivel de valoración debe centrarse en el futuro de los CAR-T y la interacción de todos los estamentos implicados en ellos”, enumeró, “tengo la sensación de que sólo estamos tocando una tecla de las muchas que se nos ofrecen, por lo que debemos poner en marcha un cambio de filosofía. Este procedimiento no es un trasplante, y tampoco es la simple administración de un fármaco, y la cantidad de pacientes que pueden aprovecharlos será muy pequeña, por lo que la industria puede no encontrar los incentivos necesarios para invertir en ellos. De ahí la necesidad de potenciar la interacción entre lo académico y lo privado, porque la investigación en España, a diferencia de otros modelos sanitarios, como el estadounidense, sólo comporta gastos”.

Manel Juan también ha querido destacar que los logros en el terreno de los CAR-T se han conseguido a pesar de elementos intangibles que podían haber jugado un papel negativo en su desarrollo. “A diferencia de lo que ocurre en los EEUU, en España la investigación se desarrolla de forma más que óptima a pesar de que los profesionales que están implicados en ella viven en lo que podríamos calificar de ‘medicina low-cost’”, afirmó, “somos profesionales mal pagados, pero siempre dispuestos a seguir trabajando”.

Cautela ante los resultados

Por su parte, Pere Barba, adjunto del Servicio de Hematología del Hospital Vall d'Hebron, destacó el papel de los CAR-T como oportunidad clínica para pacientes que no tenían en la actualidad otra opción terapéutica, pero sin olvidar la cautela con la que deben recibirse. Pero Barba también señala que su desarrollo supone un reto organizativo de calado, por la competitividad profesional que comporta y la necesidad de convertirse en ejemplo de multidisciplinariedad y de máximo acercamiento entre las posturas de los clínicos e investigadores con la industria farmacéutica y las autoridades regulatorias. “Por otro lado, el desarrollo de los CAR-T ha puesto en evidencia que Cataluña se ha convertido en un hub de la I+D en España, por la calidad y cantidad de su investigación”, aseveró. A este respecto, puso de manifiesto que gracias a esta investigación se ha logrado “atraer talento y recursos económicos” a Cataluña, así como oportunidades de formación para los profesionales.

Josep Maria Ribera, jefe del servicio de Hematología del ICO Badalona, suscribió estas opiniones y recordó que Cataluña se sumó inmediatamente al desarrollo de los CAR-T académicos, posiblemente porque estaba en una posición privilegiada, dada su capacidad investigadora, en la casilla de salida.

Respecto a los aspectos puramente científicos, aseguró que los CAR-T están en este momento viviendo la curva ascendente del entusiasmo, “pero precisamente eso nos obliga a ser muy cautelosos”, advirtió. Ribera recordó que en pacientes con neoplasias que han desarrollado mecanismos de resistencia, la terapia CAR-T difícilmente conseguirá resultados positivos, por lo que señaló la necesidad de integrarla con terapia dirigida a dianas. “El gran reto de los CAR-T”, señaló, “además de mejorar en todos sus constructos, se debe centrar en su integración en el arsenal terapéutico de cada enfermedad”.

Ribera subraya que, para poder desarrollar estos retos, liderados por clínicos e investigadores, es fundamental el apoyo de las instituciones públicas, pero siempre que trabajen como hasta ahora, “apoyando, pero no dirigiendo”. Además, consideró necesario difuminar la línea entre investigación y asistencia, no solo para mejorar sino para evitar el impacto de los recortes presupuestarios sobre la investigación, que es lo primero que se ve afectado.

El responsable de Hematología del ICO Badalona también rompió una lanza en favor de fomentar el acercamiento entre la iniciativa privada y academia, para que “aquello que investiga el científico pueda volcarse en las estructuras comerciales de la industria”, apostilló.

Susana Rives, responsable de la Unidad de Leucemias y Linfomas del Servicio de Hematología y Oncología del Hospital Sant Joan de Deu, coincidió igualmente en aunar los conceptos de oportunidad y cautela a la hora de hablar de los CAR-T, asegurando que suponen, en la misma medida, un gran reto, pero también una solución efectiva, segura y rápida. En parecidos términos se expresó María Josep Carreras, jefe clínico del servicio de Farmacia, Unidad de Farmacia oncohematológica Hospital Vall d´Hebrón, quien destacó que el liderazgo de la investigación catalana en este terreno “no ha llegado por casualidad”, sino porque existía una formación previa de los profesionales que desarrollan su trabajo en Cataluña.

Respecto al papel del farmacéutico de hospital en el proceso técnico del CAR-T, destacó el rol a desarrollar en adquisiciones, selección, conservación, custodia, preparación, administración y seguimiento de efectos secundarios. “Los CAR-T plantean retos a muchos niveles, pero quizá sea necesario recordar que, entre los más destacables, está la propia formación de los profesionales sanitarios, la selección de los pacientes idóneos, o el manejo de efectos adversos, además de los retos organizativos en el seno del propio centro, de coordinación con otros centros, la industria y las instituciones, y de cambio de concepto de financiación”, enumeró.

La aportación de la industria

En opinión de Natividad Calvente, directora asociada de Asuntos Públicos de Gilead, es preciso ser prudentes a la hora de valorar los logros de los CAR-T, aunque los datos disponibles con Yescarta, actualmente a 27 meses, son optimistas. Calvente también considera que su implantación ha supuesto un cambio de paradigma en la forma de trabajar con las instituciones y una nueva fórmula de colaboración público-privada; por un lado, con los hospitales y el sistema sanitario, y por otro, con los gestores sanitarios, lo cual supone garantizar la sostenibilidad de los resultados conseguidos.

“Desde el punto de vista de la investigación, quiero subrayar que todas las iniciativas en investigación clínica y preclínica que hemos desarrollado desde Gilead, y en concreto en el terreno del CAR-T, lo hemos hecho teniendo muy en cuenta a España incluyendo los centros de Cataluña, quizás porque aquí se respira una intensa cultura de la investigación, por la calidad que atesoran sus profesionales, la experiencia y el reconocimiento internacional de su trabajo”, subrayó.

Además, Calvente explicó que la cultura de investigación que se observa en Cataluña supone una “excelencia” que Gilead valora de manera muy importante de cara a las decisiones de inversión.

Futuro de los CAR-T

Finalmente, y desde el punto de vista del futuro de los CAR-T, Manel Juan recordó que, a diferencia de la sanidad, que está transferida a las CCAA, la investigación está en manos, no ya de del Ministerio, sino en las instituciones europeas, lo que no agiliza la toma de decisiones.

Por ello, tanto Delgadillo como Ribera coincidieron en que la salida seguirá siendo la alta competitividad, pero que, posiblemente, las iniciativas estarán limitadas a aquello que pueda proponer el propio Ministerio a nivel de investigación pública, para que sus frutos pasen a engrosar el arsenal terapéutico del Sistema Nacional de Salud.

Jordi Sierra también destacó la importancia que supone, para la investigación, que se mantenga el apoyo económico de la administración sanitaria, recordando que la propia investigación fomenta el aumento de las estructuras asistenciales, “los avances, como los registrados a nivel de CAR-T, permiten aumentar la actividad asistencial, ofrecer más consultas, y a ese aumento hay que responder con nuevas estructuras asistenciales que deben correr a cargo del erario público”, afirmó.

Respecto de la inversión pública sanitaria, Delgadillo quiso poner de manifiesto para que todos los asistentes lo tuvieran en mente, la dificultad a la que se enfrentan los gestores catalanes que no tienen presupuestos nuevos desde 2017, lo que supone una dificultad para realizar inversiones.

Respecto a la relación entre CAR-T académica y comercial los asistentes coincidieron en que debe mantenerse la colaboración y la coexistencia, a lo que la representante de Gilead añadió que, posiblemente, estemos a las puertas de vivir un cambio en el modelo de investigación académica, más abierto a la colaboración con la industria, pero sin olvidar, tal y como recordó Manel Juan, que “en el centro de cualquier actividad investigadora, incluido el CAR-T, debe estar el paciente, no la indicación”.

Pere Barba, por su parte, señala la necesidad de que la academia debe ofrecer una línea de investigación a la industria, buscando nuevos nichos que permitan mantener esa colaboración incipiente, aspecto que corroboró totalmente Josep María Ribera, quien subrayó la necesidad de encontrarle al CAR-T su lugar en cada patología y paciente.

Texto y fotos: Javier Gracia