El Ministerio de Salud francés ha comunicado la decisión del Consejo Superior de Salud Pública (HSCP por sus siglas en francés) de desautorizar el uso de hidroxicloroquina en pacientes con Covid-19. Este organismo habría dictaminado el cese de la prescripción de este fármaco, tanto a nivel, ambulatorio como hospitalario.
El HCSP modifica así la decisión que habría adoptado en marzo de incluir esta opción terapéutica dentro del arsenal de tratamientos para Covid-19, ante la falta de alternativas autorizadas, y lo hace tras analizar "las recomendaciones internacionales, incluido el artículo en The Lancet". Cita también "informes de centros regionales de farmacovigilancia, que informan efectos secundarios potencialmente graves, especialmente cardiovascular, en relación con el uso de este medicamento".
El grupo de trabajo que ha tomado la decisión "de manera colegiada" habría concluido que "no hay un estudio clínico suficientemente sólido que demuestre la eficacia de la hidroxicloroquina en Covid-19, independientemente de la gravedad de la infección", por lo que el HCSP recomienda "no usar hidroxicloroquina (sola o en combinación con un macrólido) en el tratamiento de Covid-19, evaluar el beneficio/riesgo de usarla en ensayos terapéuticos, y endurecer la regulación nacional e internacional con respecto a los ensayos que evalúan la hidroxicloroquina en Covid-19".
La decisión llega en un momento en el que están emergiendo un buen número de críticas metodológicas y por posibles sesgos contra el estudio observacional publicado en The Lancet, y que, además de haber tenido su peso en la decisión gala, motivó la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de paralizar temporalmente los ensayos con este fármaco.
Las críticas al trabajo publicado en The Lancet provienen de distintas partes del mundo. El diario británico The Guardian informaba esta misma mañana de las discrepancias detectadas por las autoridades australianas entre los datos ofrecidos en el estudio y los obtenidos a través del National Notifiable Deseases Surveillance System. La delegación australiana de este diario habría contactado con las autoridades sanitarias de las regiones de New South Wales y Victoria, que habrían constatado esas mismas discrepancias con los datos oficiales. El epidemiólogo y especialista en Enfermedades Infecciosas del Hospital Alfred Health, en Melburne, Allen Cheng, habría solicitado que se especifique qué centros han participado, información oculta en el estudio. La empresa que se ha encargado de la recopilación, Surgisphere, habría negado esa posibilidad, apelando a obligaciones de confidencialidad, y ha defendido sus métodos, admitiendo las limitaciones, no obstante, de todo estudio observacional.
La información de The Guardian incluye una referencia a una discusión entre investigadores de la Universidad de Columbia, en Estados Unidos, donde se cuestionan diversos aspectos metodológicos, sobre todo relacionados con la obtención y el análisis de los datos (ponen en duda que un número tan reducido de autores puedan haber llevado a cabo un análisis tan extenso, y desconfían de la homogeneidad de las cifras entre continentes) del estudio publicado en The Lancet, revista que no sale muy bien parada por la publicación de un artículo que, a juicio de éstos, presentaría demasiadas limitaciones.
Algunas visiones desde España
Las reservas frente a las conclusiones de este estudio también han sido evidentes dentro de nuestras fronteras. Como ya adelantó Diariofarma, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios habría advertido algunos sesgos, por lo que ha recomendado que no se detengan los tratamientos con hidroxicloroquina, ni en pacientes con Covid-19, ni en aquellos para los que está autorizado. Aseguraban, en este sentido, que en España hay 15 ensayos en marcha con este fármaco y, hasta el momento, no se han recibido alertas por un aumento de mortalidad como el que señala el observacional de The Lancet. Cabe destacar que, según datos de un registro de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que aglutina ya información de más de 12.000 pacientes con Covid-19, la hidroxicloroquina es el fármaco más usado en nuestro país, hasta el punto de que se habría aplicado en un 85,7%.
Las limitaciones del citado estudio observacional también han sido puestas encima de la mesa por Jesús Sierra, investigador principal del Registro Español de Resultados de Farmacoterapia (Rerfar) Covid-19 y jefe de Sección de Farmacia del Hospital de Jerez. "La primera de ellas", explica, "está referida al número de pacientes que han recibido antiviral, el cual parece sorprendentemente bajo". A este respecto, explica que la escala de gravedad utilizada podría justificar que "unos 42.000 pacientes no hayan recibido antivirales", un dato que nada tendría que ver con los que se han dado en España. "Una posible explicación de esa diferencia es que se hayan mezclado pacientes más graves y menos graves", opina.
Otro farmacéutico hospitalario español, Emilio Alegre, ha mostrado también sus dudas en relación con la homogeneidad de los datos, argumento que ya utilizaban los investigadores de Columbia. No se explica cómo es posible que, en un registro con 96.000 pacientes de los seis continentes, se hayan obtenido datos de tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina, con o sin macrólido, tan similares: Norteamérica, 15,6%; Sudamérica, 15,5%; Europa, 15,3%; África, 15%; Asia, 15,5%, y Australia, 16,2%. "Me parece imposible tal homogeneidad y un uso tan reducido, a menos que sean todos hospitales de la misma compañía que sigan con militar disciplina un mismo protocolo restrictivo en cuanto a hidroxicloroquina/cloroquina", ha opinado, a través de Twitter, aseverando que, en ese caso, sería "impropio" ocultar el citado protocolo.
Variables ignoradas
Sierra también considera extraño que no se incluya ningún detalle acerca del tratamiento para todo el componente inflamatorio, el cual estaría "muy relacionado con mortalidad". Se refiere, principalmente, a corticoides y/o tocilizumab. "Eso supone otra fuente de sesgos que bien merecería una aclaración", apunta.
Y es que, explica en línea con la valoración de la Aemps, "en los estudios observacionales, basta con que no incluyas una variable, para que los resultados que puedan ser atribuibles a ésta aparenten proceder de otra covariable. Y esto podría haber pasado. Por eso, habría que ser precavidos". Su opinión es que, para poder ofrecer conclusiones, "habrá que esperar al análisis intermedio dentro de Solidarity", opinión que coincide con la del responsable del Hospital Alfred de Melburne, la de los investigadores de Columbia y la de la propia Aemps.
La Aemps ya habría pedido a los promotores de ensayos con hidroxicloroquina en España que le envíen "un análisis intermedio de seguridad, como medida adicional".
Nicolas Gonzalez Casares:
Poderoso caballero es don dinero. Se podrian especificar los costes de uno y otro, para que se añada una variable mas a los intereses se cada uno. Chapeu a la Agencia Española del Medicamento y a todos los investigadores independientes.