La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) ha informado a los profesionales sanitarios sobre su decisión de realizar una distribución controlada de los medicamentos relacionados con el tratamiento del coronavirus. Así, tras publicar una primera nota informativa con indicaciones el día 13 de marzo, ha actualizado esta información a tenor de la evolución de las circunstancias, con una nueva nota el 16 de marzo.
En la primera de estas informaciones, ya anunciaban la monitorización, junto con los expertos de las agencias europea y de otros países del mundo, de todos los datos relativos al uso de medicamentos para tratar la infección y confirmaban que, hasta la fecha, solo hay datos "parciales, preliminares y a veces únicamente in vitro", cuando no contradictorios. Por eso, pedían que cualquier uso que se haga de los tratamientos se haga en el marco de ensayos clínicos "que generen conocimiento útil, al tiempo que se ofrece una alternativa de tratamiento plausible".
Más allá de esos resultados, la Aemps se refiere a medicamentos ya autorizados y que se están utilizando como tratamientos del Covid19, y para los que, dice, "es necesario garantizar el suministro a los pacientes que ya están en tratamiento por otras enfermedades". Es por eso que ha decidido "distribuir algunos medicamentos de manera controlada".
En algunos casos, aclaran, "es el propio titular el que controla la distribución, bajo supervisión de la Agencia, y con el mandado de ajustarse a las pautas de distribución habituales". Pero, cuando la medida no es suficiente, "la Aemps autoriza la distribución a través de la aplicación de medicamentos en situaciones especiales". Advierten que, tanto los tratamientos, como las medidas pueden ir cambiando, como así ha sido, en función de las necesidades, cantidad disponible y facilidad para establecer vías alternativas de distribución.
Tratamientos en uso
En cuanto a los tratamientos que han empezado a usarse para tratar el coronavirus, incluyen remdesivir, que es un medicamento en investigación, con ensayos clínicos en China, Estados Unidos y Europa, incluida España. Por ello, el acceso a estos tratamientos está determinado por la participación de los pacientes en el ensayo clínico, para lo que tendrán que estar hospitalizados, con Covid19 confirmado por PCR y sujetos a ventilación mecánica. No obstante, también existen criterios de exclusión, como son la evidencia de fallo multiorgánico, el requerimiento de vasopresores para mantener la presión sanguínea, niveles de ALT cinco veces por encima del límite superior de la normalidad, aclaramiento de creatinina <30 mL/min o hemodiálisis continua, o uso concomitante de otros antivirales para el COVID-19. El acceso a remdesivir también está siendo posible a través de la aplicación de medicamentos en situaciones especiales.
Confirman que también se está usando la combinación de lopinavir/ritonavir, que se venía utilizando en VIH y para el que se está a la espera de resultados de un ensayo clínico. La Aemps anticipa que "no serán suficientes para un uso específico en la infección por Covid19 sin estudios adicionales de mantenimiento bien diseñados".
En este caso, la Agencia ha optado por distribuir una cantidad de producto limitado, a través de la aplicación de medicamentos especiales y además ha anunciado que va a exigir que las solicitudes de los hospitales incluyan "todos los pacientes identificados y el número de envases necesarios", incluyendo a los de VIH. Recuerda, a este respecto, que la disponibilidad del fármaco es "limitada", y que están trabajando para "ampliar esa disponibilidad". Con el stock actual, solo se podrían tratar unos 7.000 pacientes, por lo que hace un llamamiento a "no almacenar por encima de las necesidades y ajustar el tratamiento a los grupos de pacientes que estén más graves".
Existen además otros tratamientos para los cuales las evidencias "son igualmente parciales y preliminares", por lo que la Aemps recomienda que "cualquier uso generalizado se plantee en el contexto de estudios clínicos que, al menos, permitan generar evidencia sobre su utilidad". Para ello, la Agencia habría habilitado "procedimientos de evaluación rápida", por lo que se anima a los promotores "a que soliciten ayuda para canalizar ese uso".
En este grupo están interferón beta 1b, interferón alfa 2b, cloroquina, hidroxicloroquina y tocilizumab, para los que ya se había solicitado a los titulares "que controlen la distribución de sus stocks". En caso de detectar desviaciones significativas o indicativos de acaparamiento no justificado por necesidades clínicas, anunciaban, "se procederá a su distribución a través de la aplicación de medicamentos en situaciones especiales".
Extensión de la distribución controlada
Pues bien, en la actualización del 16 de marzo, la Aemps indica que ya "han pasado a distribución controlada a través de la aplicación de gestión de medicamentos en situaciones especiales los medicamentos que contienen hidroxicloroquina y la forma farmacéutica intravenosa de tocilizumab, extremándose el control por parte del titular en las otras formas farmacéutica de tocilizumab y sarilumab subcutáneos".
En relación con la eficacia de la cloroquina e hidroxicloroquina, la Agencia indica que se está evaluando "en un buen número de ensayos clínicos", sin resultados publicados por el momento. Por tanto, consideran que "el nivel de evidencia todavía es bajo y basado en los datos preclínicos y de seguridad en otras indicaciones". A pesar de ello, admiten, "su uso ha generado expectativas de modo que distintas autoridades (Italia, Francia, China) han incluido la cloroquina o la hidroxicloroquina como una de las alternativas de tratamiento en pacientes con infección por COVID -19". Consciente de ello, y con el fin de garantizar una distribución equilibrada y controlar los stocks, controlará la distribución de hidroxicloroquina para los centros hospitalarios a través de la aplicación de medicamentos en situaciones especiales, una medida que no afecta a los pacientes que ya estaban en tratamiento con él en indicaciones recogidas en ficha técnica que recogen su medicación en oficinas de farmacia. No obstante, vigilará posibles desviaciones de producto y, de detectarlas, actuará "en consecuencia".
Como en el caso de lopinavir/ritonavir, las solicitudes de los hospitales deberán incluir pacientes identificados y pacientes necesarios, distinguiendo a los que son tratados con el fármaco en indicaciones incluidas en ficha técnica. Tendrán que adjuntar además números de historia clínica.
En cuanto a tozilizumab, la Agencia informa de que se han tratado alrededor de 500 pacientes con este anticuerpo monoclonal en China, y de que existe "cierta experiencia de uso en Italia". Aun así, aseguran, "no hay evidencia científica publicada ni ha recibido la aprobación de la autoridad sanitaria para esta indicación en ningún país". Sí se están planificando ensayos clínicos, matizan. También hay interés en investigar sarilumab, añaden.
Así, dado el interés creciente por el uso de estos anticuerpos anti-IL6, su utilidad potencial y el número de unidades limitadas, la Aemps ha iniciado la distribución controlada de tocilizumab a través de la aplicación de medicamentos en situaciones especiales, por lo que, si se quiere solicitar su uso en pacientes con Covid19 habrá que incluir a pacientes identificados y número de envases necesarios, incluyendo en la solicitud, también, los tratamientos para uso dentro de ficha técnica. En este caso, recomiendan "que los pacientes que se encuentren actualmente en tratamiento con tocilizumab con las presentaciones incluidas en la distribución controlada sean cambiados a presentaciones de administración subcutánea en jeringa o pluma precargada, y que se reserven el resto para los pacientes con infección por COVID-19 con el fin de maximizar este stock". La Agencia señala que "el stock no distribuido es limitado" y "hace un llamamiento a no almacenar por encima de las necesidades y ajustar el tratamiento a grupos de pacientes que, en ausencia de otra evidencia, estén más graves".
Además de establecer unos criterios de inclusión y exclusión de pacientes para el tratamiento del Covid con tocilizumab, llaman a tener en cuenta, para calcular el número de envases necesarios, "que la dosis de tocilizumab se calcula en función del peso del paciente y cada paciente requiere como máximo 3 o 4 viales por dosis para su tratamiento, según la presentación".
Dicho esto, la Aemps, se muestra consciente de la sobrecarga que supone esta modalidad de gestión y se compromete a evitarla en la medida de lo posible. Adicionalmente, llama a tener en consideración el hecho de que la evidencia sobre la eficacia de estos productos es escasa, y que se necesitan más ensayos clínicos. Por todo ello, piden "la responsabilidad de todas las partes implicadas para conseguir que estos medicamentos estén a disposición de los sanitarios de manera equilibrada y ajustada a las situaciones clínicas a las que hay que hacer frente".
Nicolas Gonzalez Casares: