Los avances en el manejo clínico de la Covid-19 compensan las carencias de los candidatos a tratamiento

Vicente Estrada, responsable de la Unidad de Enfermedades Infecciosas de Medicina Interna del Hospital Clínico San Carlos y Fernando García Alonso, director de I+D de Farmalíder y ex director de Farmacia del Ministerio de Sanidad y de la Aemps, han participado en un webinar para analizar el estado actual de la innovación terapéutica contra Covid-19, mostrando su excepticismo con respecto al hallazgo de una fórmula realmente efectiva para prevenir y curar esta enfermedad. Lo que sí se ha dado, con la práctica durante la pandemia, son ciertas aproximaciones para mejorar, con los recursos disponibles, la situación de muchos pacientes.

Estrada ha reconocido, desde su experiencia clínica y la revisión que realizado de la literatura científica disponible, que, a día de hoy, "no se sabe cuál es el mejor tratamiento". Confirma que, de los que hay, se ha usado bastante la hidroxicloroquina, aunque considera que sigue sin haber "ninguna evidencia" que respalde su efectividad en estos pacientes. Se ha referido, para realizar esta afirmación, al torrente de ensayos y estudios publicados al respecto, incluidos los avances de Solidarity y Recovery, o el controvertido trabajo publicado en The Lancet que terminó con el retracto de sus autores por un supuesto fraude científico. Con toda la información sobre la mesa, ha concluido que "todo esto hace pensar que la hidroxicloroquina no tendrá mucho papel", ha señalado en este debate organizado por Fuinsa.

Lo mismo piensa de lopinavir/ritonavir. Con respecto a remdesivir, ha hecho referencias a estudios sin comparador donde se habría visto la mejoría de los pacientes con respecto a su propia situación, lo cual tampoco resulta especialmente concluyente. Además, ha aludido a otro estudio llevado a cabo en China, frente a placebo, "donde se ha visto un efecto marginal, no significativo" sobre la mortalidad y ningún efecto sobre la carga viral. Finalmente, se ha referido a otro ensayo publicado en el New England Journal of Medicine, que arrojaría alguna ventaja frente a placebo, pero, ha matizado, "no en todos los pacientes, y mucho menos en los que están más graves".

Finalmente, ha citado los resultados de un estudio recién publicado por la Universidad de Oxford con el glucocorticoide con acción antiinflamatoria dexametasona, "con beneficios en mortalidad en los pacientes con ventilación", lo que le hace albergar alguna esperanza, y a otros estudios en marcha con antivirales, inmunomoduladores, suero de convalecientes, melatonina, etc.

De lo conocido, no hay ningún tratamiento que haya demostrado, en el marco de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, un beneficio clínico significativo. Y en esa evidencia se apoya García Alonso para afirmar que ve "más factible que la pandemia termine, a que dispongamos de un tratamiento o una vacuna" realmente efectivos. Lo que sí ve posible es que dispongamos de "tratamientos o vacunas subóptimas, que se tengan que utilizar en combinación" con otros.

Para respaldar su argumentación, ha hecho un repaso por enfermedades infecciosas anteriores y por la respuesta conseguida frente a ellas en términos terapéuticos. Ha comenzado por los otros coronavirus, como la primera versión del SARS, o el MERS. "Para ninguno de ellos disponemos de vacuna ni tratamiento", ha apuntado. Sí que hay tratamientos efectivos para otras enfermedades como el sida, la tuberculosis, la malaria o el ébola. En cambio, las vacunas, o no existen, o no son plenamente efectivas, ha subrayado.

Aprendiendo sobre la marcha

Aunque la ilusión del tratamiento o la vacuna efectiva sigan siendo, como ha dicho Garía Alonso, "una entelequia", Estrada asegura que el arte de la inferencia aplicada por los clínicos ha permitido hacer algunos avances en el manejo de los pacientes a lo largo de la pandemia. "Al principio no había ensayos clínicos, solo algunos estudios observacionales sin ningún valor. Lo que empezamos a ver es que, con el uso de corticoides o inmunomoduladores, los pacientes mejoraban. Pero lo aprendimos sobre la marcha", admite.

Otro aprendizaje que han hecho en el transcurso de la pandemia es el que tiene que ver con la utilidad del uso de anticoagulantes, ante "la emergencia de trombosis que, en ocasiones, terminaban con la muerte del paciente". Sobre los antivirales, considera que podrían aportar si "si se usan pronto", aunque no existan evidencias. "Después de un mes de síntomas", ha matizado, "aportan poco". Y otra lección importante tiene que ver con la vigilancia de los efectos adversos. Recuerda que el primer paciente que ingresó en la UCI de su hospital "fue por interacción de lopinavir/ritonavir con otro tratamiento, que derivó en iatrogenia".  

Preguntado por cuál sería su estrategia terapéutica de elección ante una eventual segunda ola de casos, ha opinado que seguirían tratando en las primeras fases de la enfermedad "con antivirales, como remdesivir, que ahora se puede conseguir con mayor facilidad", aunque reconoce que no ha demostrado eficacia. La ventaja, ha dicho, es que "tiene pocos efectos adversos". "También seguiríamos usando el tratamiento antiinflamatorio, aprovechando además la buena noticia de la dexametasona. Y, por supuesto, intentaría también meter a todos los pacientes posibles en ensayos clínicos", ha indicado.

Con respecto al remdesivir como tratamiento antiviral, García Alonso ha puntualizado que se trata de una medicación que se administra por vía intravenosa, lo que implica que solo se pueda usar en pacientes ingresados, lo que supone un hándicap, porque muchos pacientes con Covid-19 no se han movido de casa.

Como solución, Estrada ha opinado que "lo ideal sería dar antiviral", pero, visto que "ninguno tiene un efecto claro", acudiría acudiría "a los que van al efecto inflamatorio e inmunomodulador, pero de menor intensidad". En este sentido, ha hecho referencia a algunas opciones autorizadas que se están investigando para su uso en Covid-19, como colchinina y baricitinib, y que podrían ofrecer alternativas en ese sentido. Sobre ivermectina, aludida por García Alonso, ha opinado que los datos son escasos: "Si demostrara utilidad en la clínica, sería perfecto por su balance beneficio riesgo, pero tendría que demostrar algo".