¿Tienen un diseño adecuado los ensayos que están evaluando los antivirales para la covid-19?

Los ensayos clínicos que se han puesto en marcha a lo largo de los últimos meses para analizar la actividad que distintos medicamentos tienen frente a la covid-19 no tendrían el diseño más adecuado según el jefe del Servicio de Salud Internacional del Hospital Clinic de Barcelona, José Muñoz Gutiérrez.

La mesa ‘Tratamientos frente al SARS-CoV.2’ que se ha celebrado en el seno del 65 Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y que ha contado con la moderación del vicepresidente de la SEFH, Jordi Nicolás, ha sido el escenario en el que este experto ha asegurado que la mayoría de los ensayos que han analizado los tratamientos estudiados frente a este virus incorporaban una aleatorización tardía, más allá de los 10 días a partir del inicio de síntomas y esto, según Muñoz, plantea una situación en la que se ha visto que la respuesta a cualquier tratamiento antiviral ya es deficiente.

Muñoz ha realizado un repaso por los principales ensayos clínicos de tratamientos antivirales frente al SARS-CoV-2 que se han desarrollado en los últimos meses y que han ido descartando una a una las opciones terapéuticas que se utilizaban. Este ha sido el caso de hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir, que tras diversos ensayos se han dejado de utilizar pese a la importancia que tuvieron como tratamientos de elección en las primeras fases de la pandemia. El de hidroxicloroquina ha sido especial ya que ha estado afectado de cuestiones que van más allá de la clínica y se sitúan en el ámbito del fraude. Pero en el caso de lopinavir/ritonavir, aunque no se han observado mejoras claras, el estudio Recovery llevado a cabo en Reino Unido “planteaba dudas” acerca de la efectividad cuando el tratamiento se aplicaba de forma precoz. Esta es, para Muñoz, una de las claves.

Remdesivir

La controversia llega con el caso de remdesivir. Para este experto es clara su utilidad. Eso sí, en un determinado grupo de pacientes. No obstante, parece que el diseño de algunos ensayos clínicos estuviera ocultando los beneficios que Muñoz observa.

Este es el caso del estudio Solidarity, impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuyos primeros datos se hicieron públicos la semana pasada en un reprint del que “no ha habido revisión” por pares. Para Muñoz, se trata de un estudio con “muchas limitaciones”. Empezando con que no hay brazo comparador y siguiendo con que al ser un ensayo que se puso en marcha en las primeras fases de la pandemia en “se daba el tratamiento que había disponible” en cada centro participante. Por ello, según este experto, “hay cosas poco claras en la metodología”.

Una de las cuestiones que destaca Muñoz en relación con el beneficio observado de remdesivir en el estudio Solidarity radica en la “agrupación de los pacientes que requieren administración de oxígeno de bajo y alto flujo”. Para él, esta situación es clave ya que el beneficio de remdesivir, incluso en parámetros de mortalidad, se encuentra en los pacientes que reciben oxígeno a bajo flujo y al estar agrupado es imposible de observar. Por eso, este médico considera que sería necesario separar esos grupos y “hacer un subanálisis”. Además, y al igual que en otros estudios, echa en falta conocer el momento de randomización, lo que es “importante para entender cómo se ha hecho el estudio”.

Reducción de mortalidad

Para Muñoz, el estudio clave para entender los beneficios de remdesivir es el impulsado por el National Institute of Allergy and Infectious Diseases, cuyo informe final se publicó hace pocos días en el The New England Journal of Medicine.

Según los resultados de este estudio, la eficacia de remdesivir sería estadísticamente significativa en reducción de mortalidad para aquellos pacientes con aporte de oxígeno de bajo flujo, no observándose beneficios en pacientes en situaciones más graves. En este sentido, y respecto a los pacientes más leves, este experto considera que hay pocos pacientes incluidos y ese podría ser el motivo de la falta de significación estadística.

Por todo ello, Muñoz considera a remdesivir el “estándar” para los pacientes que requieren oxigenoterapia de bajo flujo, que no están graves. Además, ha considerado necesario disponer de antivirales orales que pudieran aplicarse desde Atención Primaria a los dos o tres días de inicio de los síntomas, cuestión que también debería someterse a evaluación clínica.

Medidas higiénicas

En la mesa también participó, la especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona, Magda Campins, quien realizó un repaso por las principales medidas que se han puesto en marcha a lo largo de la pandemia tanto para la protección individual como para la colectiva.

A este respecto, analizó cuestiones como el distanciamiento, la restricción a la movilidad o los cierres, así como la utilidad de mascarillas, higiene de manos y etiqueta respiratoria.

Puso el foco en las medidas de vigilancia epidemiológica con la realización de test y detección y aislamiento de casos y contactos. En este sentido, explicó la importancia de poner énfasis en esta medida cuando la transmisión tiene un R0 próximo a 1 ya que los recursos necesarios para acometerla con garantías son asumibles, al contrario que cuando la pandemia se transmite con R0 superior a 2 o 3, donde la transmisión comunitaria es casi imposible de evitar.

Tratando de aventurar qué ocurrirá en el futuro, Campins utilizó una proyección basada en modelos matemáticos realizada en la Universidad de Harvard en la que se observa claramente que aún queda mucho tiempo con picos y olas de transmisión de la enfermedad. Por ese motivo, insiste en la necesidad de mantener la pandemia con la R0 por debajo de 1.