Riesgo cardiovascular residual: los expertos coinciden en la importancia de seleccionar a los pacientes

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad y de pérdida de años de vida en España, pese a que se ponen muchos medios y recursos para atajarlas. Por ese motivo, es necesario seguir evaluando las situaciones en las que se producen estos eventos, como es el riesgo cardiovascular residual lipídico (RCR), abordando su tratamiento, así como impulsando el desarrollo y comercialización de innovaciones terapéuticas que ayuden a reducir el impacto de estas enfermedades.

Con el objetivo de abordar esta problemática y los retos en el manejo del RCR, Diariofarma ha organizado una serie de encuentros, en diferentes comunidades autónomas a lo largo de un ciclo. En esta ocasión, la sesión celebrada en Sevilla, ha contado con la participación de Alfonso García, adjunto a la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud (SAS); Carlos García Collado, subdirector general de Farmacia y Prestaciones del SAS; Celia Fernández, subdirectora de programas y desarrollo del SAS; Juan José Gómez Doblas, vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología y director de la UGC Área del Corazón del Hospital Universitario Virgen de la Victoria; Rafael Hidalgo, coordinador del Grupo de Trabajo de Sociedad Española de Cardiología-Primaria y director del Área de Cardiología del Hospital Universitario Virgen Macarena; Ovidio Muñiz, adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen del Rocío y Gustavo Vitale, director Médico de Amarin. El debate ha sido moderado por el director de Diariofarma, José María López Alemany.

Las cuestiones más relevantes destacadas en esta ocasión han sido la necesidad de articular y coordinar mejores estrategias para un abordaje integral de las enfermedades cardiovasculares, así como la relevancia de una identificación adecuada y precoz de los pacientes que se deben tratar. Para conseguirlo, más allá de la organización asistencial, resultan de interés el uso de tecnologías de la información, así como la protocolización de los principales procesos cardiovasculares.

Pese los avances, hay eventos de repetición

“A pesar de contar con terapias muy eficaces en el control de factores de riesgo y con fármacos que han demostrado eficacia, las tasas de eventos recurrentes siguen siendo muy altas”, ha destacado Rafael Hidalgo. Para este especialista, la problemática existente es debida a que el foco se ha centrado “mucho en el control del LDL”, pero, a pesar de ese control, en muchas ocasiones, hay pacientes en los que “permanece un riesgo muy alto de tener nuevos eventos”. En este sentido, Hidalgo recordó que el RCR depende de muchos más factores, más allá del LDL, por lo que es necesario enfocar las estrategias diagnósticas y terapéuticas en obtener nuevas dianas terapéuticas.

Por su parte, Ovidio Muñiz coincidió con Hidalgo al plantear que existen muchos factores que deben tenerse en cuenta, más allá de los controles lipídicos. Según dijo, queda mucho margen una vez alcanzado el control lipídico, que a pesar de que es esencial, “no nos llega para rebajar el riesgo de los pacientes que cuentan con un riesgo más alto”.

El vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología incluyó en el debate la necesidad de abordar un concepto más amplio ya que en la enfermedad cardiovascular influyen muchos más factores, más allá del colesterol, tales como el tabaquismo, la obesidad, el ejercicio y muchos más que son desconocidos. En este sentido, Juan José Gómez señaló que, en algunos de ellos, como el tabaquismo o el control del colesterol, factores que son reconocidos como los más clásicos para sufrir un nuevo evento, “los clínicos saben cómo actuar”. No obstante, coincidió con sus predecesores en el uso de la palabra en que incluso “pacientes controlados y dentro de los objetivos de LDL siguen teniendo eventos”. Para Gómez, la explicación se encuentra en que en estos pacientes pueden ser diabéticos, tener sobrepeso, o tener triglicéridos altos y HDL bajo y consideró que este perfil de pacientes, tratados con estatinas no se consigue protegerlos a largo plazo. Por este motivo, este especialista puso sobre la mesa que, para este perfil de pacientes, probablemente en la actualidad o no se cuenta con un buen tratamiento, las estrategias actuales no dan respuesta o se utilizan fármacos que por una razón u otra no obtienen resultados.

Es necesario identificar a los pacientes que se debe tratar

Los puntos de mejora en el proceso asistencial fueron planteados por el adjunto a la Dirección Gerencia del SAS, quién destacó la importancia de abordar los eventos cardiovasculares y el riesgo residual, ya que considero que es una patología infradiagnosticada y por tanto infra tratada y donde “no hay nada específicamente previsto”. Por ello, Alfonso García aseguró que es “necesario identificar qué pacientes se deben tratar y respecto a cuáles se debe realizar un seguimiento”. Igualmente, destacó que la necesidad de conciliar el uso de fármacos innovadores con la sostenibilidad del sistema, para lo que evaluar y medir resultados es algo fundamental.

El director médico de Amarin, compañía que ha colaborado para la celebración de este encuentro, se sumó la importancia de la identificación de los pacientes que pueden mantener un riesgo residual para ofrecerles el mejor tratamiento disponible. Por ese motivo, Gustavo Vitale destacó que su compañía ha realizado una propuesta al Sistema Nacional de Salud para establecer unos criterios, con la aplicación de un visado, para la identificación de los pacientes que obtendrían un mayor beneficio en la prevención del RCR. “Si hay algo que desde Amarin no se quiere, es la utilización de un fármaco donde el efecto sea mediano o nulo”, explicó el director médico de la compañía, que se mostró convencido de que una mejor identificación de pacientes será clave para una mejor inversión.

Por su parte, el subdirector general de Farmacia y prestaciones del SAS aportó una visión optimista acerca de las patologías cardiovasculares, ya que, según dijo, en los últimos años se han incorporado nuevas terapias con novedosos mecanismos de acción para estas enfermedades. A este respecto, quiso destacar que, para el SAS, el riesgo cardiovascular es “muy importante” y, como prueba de ello, expuso que la inversión en esta área terapéutica en los últimos cuatro años está creciendo por encima del 10%. Ante esta cifra quiso trasladar que ese nivel de inversión también “implica una responsabilidad” no solo de los profesionales sino también de los ciudadanos, a la vista del esfuerzo realizado por la administración. Por otro lado, refirió otro aspecto clave a tenerse en cuenta en esta patología “la estratificación” de los pacientes, y para su abordaje, en los últimos tiempos se han realizado varios documentos que recogen el uso de los medicamentos en relación con esta enfermedad, en concreto respecto a la dislipemia, ictus y antiagregación.

La necesidad de medir los resultados de las inversiones fue destacada por Celia Fernández, y secundada por el resto de los ponentes. Para esta experta, es una cuestión fundamental ya que, según aseveró, se está “haciendo mucho, en muchas personas que tal vez no lo necesitan y poco en otras que sí lo necesitan”. La subdirectora de programas y desarrollo del SAS consideró que, a pesar del tiempo y recursos que se está invirtiendo, en algunos casos no se obtienen resultados y mostró su convencimiento de que es necesario “industrializar” los procesos para mejorar resultados y lograr la sostenibilidad. Para ella, es fundamental contar con un “proceso integral” que permita reforzar la coordinación entre atención primaria y especializada.

Mejoras en los procesos asistenciales

Respecto de las mejoras que se pueden incorporar en los procesos asistenciales para optimizar el manejo de los pacientes, el vicepresidente de la SEC hizo referencia a la estrategia implantada por el SAS para la rehabilitación cardiaca de aquellos pacientes que han sufrido un evento. No obstante, Gómez consideró que siempre sería mucho mejor “evitar un evento que tratar a un paciente que ya lo ha sufrido”, y señaló la necesidad de medidas legislativas o educacionales que deberían ser incluidas en la estrategia de prevención cardiaca.

Hidalgo incluyó en el debate la necesidad de abordar la “continuidad asistencial” contando con programas consensuados y con objetivos terapéuticos claros, tanto en primaria como en especializada. Además de incluir la utilización de herramientas de comunicación, como la telemedicina. En este contexto, hizo referencia a la importancia del papel de los laboratorios de análisis para la generación de alertas en función de umbrales para determinadas medidas, que posibilitará reconocer a los pacientes que necesitan un seguimiento especial.

Celia Fernández y Alfonso García coincidieron en la necesidad de esta información para realizar un seguimiento adecuado a quienes más lo necesitan. El adjunto a la Gerencia del SAS destacó que la utilización de herramientas de telemedicina permitiría mejorar la atención en prevención secundaria y mejorar el uso eficiente de los medicamentos.

Factores de riesgo no tratados

Ovidio Muñiz también reconoció, que, desde su punto de vista, y como coordinador de una unidad lípidos, donde se quieren descubrir pacientes que no han debutado, el paciente que ha tenido un evento “pertenece a otra categoría”, ya que lo menos sostenible “es no evitar un segundo evento”. Este experto aseguró que estos pacientes necesitan una atención especial, y por ello, es importante una visión más global, y aunque, no deben separarse de los objetivos fundamentales que se marcan en las guías, cada vez hay más consenso, que existen factores que no están siendo tratados y existen evidencias muy claras que se podrían empezar a tratar.

En este contexto los ponentes también plantearon el caso contrario con la existencia de pacientes que están tomando fármacos que no necesitan. Así se puso de manifiesto por Alfonso García que señaló que muchas veces se encuentran hasta con un 70% de población que está tomando un fármaco que en el mejor de los casos no les beneficia y por el contrario otros pacientes “están abandonados de la mano de dios” a pesar de la existencia de sistemas complejísimos. Por este motivo, destacó la necesidad de realizar un llamamiento para conseguir la concienciación de todos, principalmente, los clínicos, señaló.

El abordaje del RCR en un futuro

Durante el encuentro también se abordaron los cambios que se esperan en la terapéutica en un futuro. En este aspecto, Muñiz explicó que en determinados pacientes se han conseguido objetivos “espectaculares”, pero en otros, como los que han sufrido un evento cardiovascular, no se han conseguido los mismos avances. Para este experto, es clave evitar la inercia típica de la profesión médica y continuar haciendo lo mismo que hace veinte años. Por ello, animó a actuar desde un punto de vista más multifactorial, sin caer en la “polifarmacia loca”.

Por su parte, Hidalgo, en este contexto, puso de manifiesto que existe mucho desarrollo en este campo y en la búsqueda de nuevas dianas. Según dijo, en el abordaje del RCR existen herramientas potentísimas y concretas con grandes avances, por ello, destacó que “estamos ante un momento ilusionante en cuanto al desarrollo de estrategias terapéuticas”.

El subdirector general de Farmacia y Prestaciones del SAS hizo hincapié en que “no solamente es importante que se prescriban medicamentos, sino que el paciente se los tome” ya que, según dijo, en las enfermedades crónicas se estima que después de un año la adherencia baja un 50%. Por ello, Carlos García Collado fue contundente al asegurar que el abordaje de “la adherencia” de los tratamientos es fundamental y sobre todo, en patologías crónicas, y en particular, en patologías cardiovasculares, donde existe mucha evidencia respecto a la falta de adherencia.

Para Gustavo Vitale la sostenibilidad y la adherencia son cuestiones fundamentales. En este aspecto, quiso destacar que, desde su punto de vista, el propio Ministerio debería exigir a la industria una mayor implicación para lograr mejores resultados en adherencia a los tratamientos. De este modo, según el director médico de Amarin, la industria debería garantizar que se realicen evaluaciones tanto a nivel clínico como educacional de los pacientes, con el objetivo de que se aumente la adherencia.