Hepatitis C los antivirales de acción directa ‘revolucionan’ el trasplante hepático

Los casos de hepatitis C representan hoy apenas el 11% de los trasplantes de hígado, frente al 31% de 2014. En la actualidad, las causas de cirrosis más frecuentes, y por las que más pacientes tienen que recibir un trasplante, son el abuso de alcohol, la enfermedad hepática metabólica grasa debido a obesidad y diabetes y una combinación de ambas. La Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas (AEHVE), asegura que la progresiva extensión de los tratamientos antivirales que curan la infección (ADD), a raíz de la puesta en marcha en 2015 del Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud (PEAHC), y su definitiva universalización para todos los pacientes a partir de 2017, ha “sido el factor decisivo para este descenso, que constituye otro éxito más de la lucha por la eliminación de esta enfermedad, hoy más cercana”.

Según esta entidad, qu integra a las sociedades científicas y asociaciones de pacientes comprometidas con la eliminación de las hepatitis virales, y la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), en 2014, en España, había 744 pacientes con hepatitis C en lista de espera para trasplante de hígado, mientras que hoy hay sólo 184. Paralelamente, y de forma lógica, durante estos años ha descendido también el número de personas con hepatitis C trasplantadas, que en 2022 ha sido de 135, frente a los 345 de 2015, una disminución del 60%.

La lista de espera para trasplante hepático alcanzó su pico en 2015, con 2175 pacientes. Desde entonces, la disminución de pacientes con hepatitis C necesitados de trasplante ha permitido rebajar en un 25% la lista de espera total para trasplante hepático, que en 2022 se situó en 1627 personas. Esa disminución de los pacientes en espera para trasplante hepático se ha producido manteniéndose bastante constante el número de trasplantes realizados, que en 2015 fue de 1097 y en 2021 y 2022 fue de 1012 y 1159.

Si bien esta disminución puede estar favorecida por una mayor tasa de trasplante y disponibilidad de órganos, y dado que los criterios de derivación no se han hecho más restrictivos sino lo contrario, todo hace indicar que son los AAD -y el consiguiente éxito en el abordaje de la hepatitis C- los impulsores de este gran cambio.

AEHVE estima que esta disminución de la lista de espera de trasplante hepático es otro gran logro español en la lucha contra la hepatitis C y valoran positivamente no sólo el impacto que ha supuesto ya en la disminución de la lista de espera para trasplante hepático sino las oportunidades que puede abrir en el futuro para expandir las indicaciones de trasplante. Unos criterios que ya han empezado de hecho a flexibilizarse en España a raíz del consenso presentado por AEEH junto a otras seis sociedades científicas en 2020.

Dicho consenso recomendaba “una expansión moderada de los criterios de Milán para trasplante hepático (…) siempre y cuando se mantenga un acceso al trasplante equitativo con respecto a pacientes con indicaciones diferentes al carcinoma hepatocelular”, “teniendo en cuenta que existe una heterogeneidad epidemiológica entre diferentes comunidades autónomas, así como variables tasas de donación y composición de las listas de espera” y “monitorizando prospectivamente el impacto de la ampliación de criterios sobre la composición de las listas de espera para implementar las acciones correctivas necesarias en el futuro de modo que se preserven los principios éticos de utilidad, equidad y justicia del trasplante”.

Más allá de las nuevas oportunidades que abre para los trasplantes hepáticos, el avance en la eliminación de la hepatitis C “debe suponer la posibilidad en general de dedicar en el futuro más recursos al abordaje de otras enfermedades hepáticas que van ganando terreno en los últimos años, como la enfermedad hepática alcohólica y el llamado hígado graso (enfermedad hepática metabólica)”. “De ahí que desde la AEEH se ha haya pedido al Ministerio de Sanidad un plan de Salud Hepática”, explica el coordinador de la AEHVE, Javier García-Samaniego.

Completar el éxito

Pero a la par que se avanza en el abordaje de otras patologías hepáticas cada vez más prevalentes, “debe culminarse el gran objetivo de eliminar la hepatitis C”, añade García-Samaniego. España es el país del mundo que más pacientes de hepatitis C ha tratado y curado por millón de habitantes -por encima de 165.000- y eso ha permitido situar la prevalencia de la infección en niveles realmente bajos: 0,85% y 0,22%, respectivamente, de positividad de anticuerpos e infección activa en 2019 (estas cifras son hoy probablemente todavía más bajas), con tasas más altas en varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 70.

Asimismo, en algunos grupos vulnerables como la población reclusa, con elevadas tasas de hepatitis C, se ha pasado de una estimación de prevalencia del 20% a su práctica eliminación. Y en el caso de las personas coinfectadas por VIH, para quienes el riesgo de progresión de la enfermedad hepática es mayor, se ha disminuido la tasa de infección activa desde el 22% a cifras por debajo del 1%. “Se trata en todos los casos de logros absolutamente impensables antes de la universalización del tratamiento. Como lo es también la disminución de pacientes en lista de espera para trasplante hepático”, afirma el coordinador de AEHVE.

Con todo, desde la AEHVE, que integra a otras sociedades científicas y también a las asociaciones de pacientes, se insiste en que no está todo hecho y es necesario dar un paso más para completar este gran éxito de país. Dado que la hepatitis C es una infección silente que cursa prácticamente sin síntomas hasta que evoluciona a sus formas más graves y para la que no existe una vacuna que impida la transmisión y la reinfección, a este gran consenso y esfuerzo en torno a la universalización del tratamiento es preciso agregarle otro equivalente para el cribado y el diagnóstico de la infección en aquellas personas que no saben que la tienen.

“No solo hay que tratar a todos los diagnosticados, sino que hay que diagnosticar a todos las personas con infección activa”, aseguran. Para ello, el consenso científico establece dos caminos: realizar una búsqueda activa entre las poblaciones más vulnerables, especialmente personas sin hogar, usuarios de drogas por vía parenteral, y hombres que tienen sexo con hombres, principales focos de infección activa; y desarrollar un cribado oportunista por edad, es decir, hacer la prueba de la hepatitis C a toda persona que acuda al sistema sanitario, extendiéndolo desde las franjas de edad con mayor probabilidad de infección (45-70 años) a las de menos.

Las actuales recomendaciones del Ministerio de Sanidad no recogen actualmente este cribado etario, que la AEHVE y la AEHH coinciden en reclamar aprovechando el abaratamiento diagnóstico que permite la agrupación de muestras de sangre para su análisis mediante la técnica de PCR (pooling), que fue utilizada con éxito para la Covid y que ya comunidades como Galicia la están utilizando también para la hepatitis C.

“Afortunadamente, el diagnóstico serológico de la hepatitis C no es caro, y ahora lo es mucho menos. La prueba consiste en un sencillo análisis de sangre cuyo coste es de poco más de un euro. Con la experiencia lograda con la COVID19, la estrategia de realizar un cribado oportunista por edad es mucho más sencilla, coste-efectiva, viable y fácil de implantar. Y por esa razón, desde las sociedades científicas pensamos que el Ministerio no debería tardar en propiciar un consenso común de todas las comunidades autónomas en torno a una estrategia de cribado más ambiciosa, que permita que todos los españoles se hagan al menos una vez en la vida la prueba de la hepatitis C”, afirma el doctor Javier García-Samaniego, jefe de sección de Hepatología del Hospital Universitario La Paz.